| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره فئوکروموسیتوما که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

—————————————————————————————————————————–

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات ۹۵۹ ،۹۵۸، ۹۶۰، ۱۰۱۲، ۱۰۱۳، ۱۰۱۴، ۲۵۶۶، ۲۵۲۳،۹۲۹

کواگزیست  ۲۰۲۲: صفحات ۴۵۲ الی ۴۵۵ ،۴۶۴،  ۱۹۳ ، ۱۹۵ ، ۲۹۸ ، ۳۲۲ ، ۳۲۳، ۳۵۵، ۵۱۸ 

دلینجر ۲۰۱۷ : صفحات ۵۴۸ ، ۵۵۰ ، ۹۰۲ ، ۹۳۶ 

==============================================================

غده آدرنال (= غده فوق کلیوی) چند بخش دارد ؟ تومور فئوکروموسیتوما مربوط به کدام بخش این غده  است ؟

آدرنال دو بخش جداگانه دارد : مدولا و کورتکس .

مدولا یک قسمت تخصص یافته سیستم عصبی سمپاتیک است که قادر به سنتز نوراپی نفرین و اپی نفرین است .

فئوکروموسیتوما تنها بیماری مهم بخش مدولا است که سبب تولید کاتکولامین از سلول های کرومافین این قسمت می شود. 

 

آیا تومورهای فئوکروموسیتوما فقط از مدولای آدرنال منشاء می گیرند؟

خیر .

فئوکروموسیتوماها :

— در اکثریت موارد (۸۰ درصد) از مدولای آدرنال منشاء می گیرند

—  در ۲۰ درصد موارد  نیز منشاء خارج آدرنال دارند ( نه کورتکس!)

 

آیا ترشح کاتکولامین در فئوکروموسیتوما تحت کنترل نوروژنیک است ؟ ( کواگزیست ص ۴۵۳)

خیر . اکثریت این تومورها تحت کنترل نوروژنیک نیستند و کاتکولامین را به شکل خودگردان(autonomously) ترشح می کنند .

 

فئوکروموسیتوما بیشتر کدام طیف سنی را گرفتار می کند؟

شایعترین سن این تومورها بین ۴۰ تا ۶۰ سال است (قله شیوع دهه ۳ تا ۵)

 

آیا در فئوکروموسیتوما برتری جنسیتی وجود دارد ؟

خیر . هر دو جنس به یک نسبت گرفتار می شوند  

 

چند درصد موارد هیپرتانسیون بالغین مربوط به فئوکروموسیتوما است ؟

کمتر از ۰٫۱ درصد 

 

فئوکروموسیتوما عمدتا چه نوع کاتکولامینی ترشح می کنند؟

اکثریت این تومورها نوراپی نفرین ترشح می کنند( به تنهائی و یا به صورت ترکیب با اپی نفرین)

در ۱۵ درصد موارد این تومورها اپی نفرین ترشح می کنند 

— دیده شده که پاره ای از تومورهای فئوکروموسیتوما ، دوپامین نیز ترشح می کنند

 

در بدن انسان به شکل معمول ،  ۸۵ درصد اپی نفرین و ۱۵ درصد نوراپی نفرین ترشح میشود. آیا در فئوکروموسیتومای ترکیبی (یعنی اپی نفرین+ نوراپی نفرین) نیز همینگونه است؟

خیر. در فئوکروموسیتوما (این نسبت بر عکس می شود و)  ۸۵ درصد ترشحات نوراپی نفرین و ۱۵ درصد اپی نفرین است .

=======================================================================

تریاد کلاسیک فئوکروموسیتوما کدام است؟

— سردرد حمله ای (  ۹۰ درصد )

— تعریق (۶۰ تا ۷۰ درصد )

♣ گرچه هیپرتانسیون ( چه حمله ای و چه ثابت) از تظاهرات رایج فئوکروموسیتوما است ، ولی جزء تریاد فئوکروموسیتوما نیست 

 

علائم و نشانه های فئوکروموسیتوما کدامند؟

— تریاد (سردرد ، تعریق شدید، تاکیکاردی)

— فشارخون (حمله ای یا ثابت) 

— اختلالات روانی (حملات پانیک/ اضطراب)  

— کاهش وزن 

— هیپوتانسیون ارتواستاتیک 

— پلی سایتمی 

— کاردیومیوپاتی

— افزایش قندخون ( عدم تحمل گلوکز) 

— رنگ پریدگی 

— طپش قلب 

— اختلال بینائی 

— هیپرترمی حین عمل (کواگزیست ص ۵۱۸)

— اسیدوز لاکتیک ( دلینجر ص ۹۰۲)

— درد شکم ( دلینجر ص ۵۵۰)

بیمارانی که  قبلا در اثر اینداکشن بیهوشی یا معاینه شکم ، دچار هیپرتانسیون یا آریتمی شده باشند نیز در معرض خطر فئوکروموسیتوما هستند  

♣ حدود نیمی از بیماران فئوکروموسیتوما دارای سیمپتوم هستند که به طور تیپیک پاروکسیسمال هستند  ( میلر ص ۹۵۹)

 

قند خون بیمار فئوکروموسیتوما چگونه است ؟

— این بیماران معمولا در اثر اپی نفرین (تحریک آلفا آدرنرژیک) دچار گلیکوژنولیز و مهار آزادی انسولین می شوند که نتیجه آن  عدم تحمل کربوهیدرات و  قند خون بالا هست . این موضوع تا زمان رزکسیون تومور صادق است .

— فئوکروموسیتوما یکی از علل کتواسیدوز دیابتی / سندرم هیپراسمولار هیپرگلیسمیک است ( دلینجر ص ۹۳۶)

— استفاده از داروهای بلوکر آلفا آدرنژیک در مرحله آماده سازی قبل از عمل  ، ممکن است سبب کاهش FBS بیمار شوند 

 

هیپوتانسیون ارتواستاتیک یافته شایعی در بیماران فئوکروموسیتوما است. علت این امر چیست؟

— هیپوولمی

— اختلال پاسخ های رفلکسی تنگ کننده عروقی 

—- یکی از دلایل هیپوتانسیون ارتواستاتیک شدید نیز  درمان بیش از حد (overtreatment) با آلفابلوکرها است

 

وضعیت حجم داخل عروقی بیماران فئوکروموسیتوما چگونه است؟( کواگزیست ص ۴۵۴)

— اکثریت این بیماران دارای حجم داخل عروقی نرمال یا کمی کاهش یافته هستند 

— در مواردی نیز فئوکروموسیتوما با کاهش قابل ملاحظه حجم داخل عروقی همراه است

 

عوارض قلبی- عروقی فئوکروموسیتوما کدامند؟( کواگزیست ص ۴۵۳)

—کاردیومیوپاتی (دیلاته یا هیپرتروفیک)

—انسداد خروجی بطن چپ

— CHF

 

علت وقوع کاردیومیوپاتی در فئوکروموسیتوما کدام است ؟(کواگزیست ص ۴۵۳)

این پدیده دارای چندین علت (مولتی فاکتوریال) است که عبارتند از :

— تغییرات نفوذپذیری در غشاء sarcolemmal که منجر به ورود شدید کلسیم به داخل می شود

— توکسیسیتی ناشی از فرآورده های اکسیده کننده کاتکولامین ها

— خسارت میوکارد ناشی از رادیکال های آزاد 

 

در هر صورت اگرتحریک کاتکولامین موجب فیبروز نشود ، کاردیومیوپاتی قابل برگشت است.

 

آیا ممکن است بیمار مبتلا به فئوکروموسیتوما دارای  فشار خون طبیعی باشد؟

بله . گرچه نیمی از این بیماران دچار هیپرتانسیون حمله ای هستند ولی  در ۵ تا ۱۵ درصد موارد فشار خون بیماران طبیعی  است.

 

تغییرات همودینامیک فئوکروموسیتوماهای ناشی از اپی نفرین یا نوراپی نفرین چه تفاوتی با هم  دارند؟ (کواگزیست ص ۴۵۳)

 

شباهت ها و تفاوت های همودینامیک  فئوکروموسیتوما و essential hypertension کدامند؟ ( کواگزیست ص ۴۵۳)

سطح کاتکولامین های گردشی در فئوکروموسیتوما حدود ۱۰ برابر مقدار آنها در essential hypertension است .با این وجود متغیرهای همودینامیک (آنچنان که در ذیل می بینید) در این دو مورد تفاوت قابل ملاحظه ای ندارند :

 

 

پاسخ های همودینامیک ناشی از مقادیر بالای کاتکولامین در دو حالت زیر با هم مقایسه شده اند: 

الف) رویارویی طولانی به کاتکولامین ها       

ب) تجویز حاد کاتکولامین ها

آیا  پاسخ های همودینامیک در این دو حالت مشابه می باشند؟( کواگزیست ص ۴۵۳)

خیر . پاسخ های همودینامیک در این دو حالت با هم متفاوت می باشند که علل این امر می تواند ناشی از موارد زیر باشد :

— سیستم قلب و عروق درگیر روند حساسیت زدائی (desensitization) شده است

— گیرنده های آدرنرژیک درگیر downregulation می شوند

=======================================================================

برای لوکالیزاسیون فئوکروموسیتوما از چه روشهایی استفاده می شود؟ ( میلر ص ۱۰۱۲)

این روشها (بر اساس sensitivity + specificity) از ارزشمندترین تا کم اهمیت ترین به ترتیب عبارتند از :

الف) MRI و CT

ب) اسکن هسته ای متیل یدوبنزیل گوانیدین(MIBG)

ج) اولتراسونوگرافی

د) پیلوگرافی وریدی

—- حساس ترین تست تشخیصی فئوکروموسیتوما  CT شکم و اختصاصی ترین تست تشخیصی فئوکروموسیتوما دفع وانیلیل مندیلیک اسید(VMA) است  (جدول ۳۲٫۴ ص ۱۰۱۳ میلر )

 

برای  لوکالیزاسیون فئوکروموسیتوما، اسکن با MIBG چه تفاوتی با اسکن MRI یا CT دارد ؟ (کواگزیست ص ۴۵۴)

MIBG آنالوگ گوانیدین است (که شباهت ساختمانی با نوراپی نفرین دارد) و توسط نرون های آدرنرژیک برداشت می شود و در تومورهای ترشح کننده کاتکولامین انباشته می گردد . 

— اطلاعات اراٍئه شده توسط  CT و MRI عمدتا آناتومیک است در حالی که اطلاعات MIBG بیشتر عملکردی(فانکشنال) است 

— از MIBG بخصوص در تعیین فئوکروموسیتوماهای خارج ادرنال و ضایعات متاستاتیک استفاده می شود 

 

در ارزیابی های تصویری فئوکروموسیتوما ، برتری های MRI نسبت به CT اسکن کدامند؟

— تعیین دقیق تر ضایعات کوچکتر آدرنال 

— تمایز بهتر انواع ضایعات آدرنال 

— عدم نیاز به کونتراست وریدی 

— فقدان رویارویی به اشعه

 

در افرادی که احتمال فئوکروموسیتوما در آنها پائین است ، از کدام آزمون به عنوان تست اسکرین تشخیصی استفاده می شود؟

اندازه گیری ۲۴ ساعته متانفرین و کاتکولامین در ادرار

 

کدام دسته از بیماران  در خطر بالای فئوکروموسیتوما قرار دارند ؟

— بیمارانی که سابقه خانوادگی(فامیلیال) فئوکروموسیتوما دارند 

— بیمارانی که سیمپتوم های کلاسیک فئوکروموسیتوما را نشان می دهند 

 

با عنایت به سوال قبل ، حساس ترین آزمون تشخیصی فئوکروموسیتوما در بیماران پرخطر کدام است؟

اندازه گیری متانفرین آزاد پلاسما

 

بر اساس نتایج آزمایشگاهی چگونه می توان فئوکروموسیتوما را تشخیص داد و یا آن را رد کرد؟ ( کواگزیست ص ۴۵۳)

به دلیل متغیر بودن الگوریتم های تشخیصی فئوکروموسیتوما، بهتر است نتایج آزمایشگاهی نهایتا توسط یک متخصص غدد بررسی و نظر نهائی  داده شود ( میلر ص ۹۵۹)

====================================================================================

اهمیت فئوکروموسیتوما برای متخصص بیهوشی چیست؟

حدود ۲۵ تا ۵۰ درصد مرگ این بیماران در بیمارستان ، طی القاء بیهوشی یا جراحی رخ می دهد .

 

اهمیت «آماده سازی قبل از عمل» در کاهش مرگ و میر ناشی از فئوکروموسیتوما چیست؟

در صورتیکه بیمار قبل از جراحی تحت آماده سازی دارویی قرار نگرفته باشد ، حین عمل دچار نوسانات همودینامیک ( هیپرتانسیون و آریتمی ) می شود . در این حالت میزان مرگ و میر ناشی از جراحی  به حدود ۶۰-۴۰ درصد می رسد .

⇐ برای مقابله با این مرگ و میر بالا ، بیمار را قبل از جراحی تحت درمان با داروهای بلوکر آدرنرژیک قرار می دهند که  میزان مرگ و میر را تا  صفر تا ۶ درصد کاهش می دهد.

 

آزادی کنترل نشده کاتکولامین ، ممکن است سبب ایجاد کدام عوارض در بیمار شود؟

— هیپرتانسیون بدخیم

— CVA

— MI

 

چرا برای «آماده سازی قبل از عمل» بیمار درگیر فئوکروموسیتوما ،اکثریت از داروهای آلفا بلوکر استفاده می کنند؟

چون فئوکروموسیتوما عمدتا نوراپی نفرین ترشح می کنند و در اینگونه موارد اثر آلفای نوراپی نفرین  غالب است 

 

«آماده سازی قبل از عمل» با داروهای آلفا بلوکر سبب بهبود چه مواردی می شود؟

— کاهش فشار خون (ایجاد فشارخون طبیعی)

— جلوگیری حملات فشارخون

— مقابله با کاهش حجم پلاسما( افزایش حجم داخل عروقی )

— حساس سازی مجدد گیرنده های آدرنرژیک

— کاهش اختلال عملکرد میوکارد (محافظت میوکارد علیه صدمات قلبی کاتکولامین ها )

— حذف تغییرات ST و T در نوار قلب ( حذف دیس ریتمی ها )

— بهبود سیمپتوم ها 

— حفاظت از اکسیژناسیون بافتی 

 

از کدام دسته آلفا بلوکرها می توان برای «آماده سازی قبل از عمل» بیماران درگیر فئوکروموسیتوما استفاده کرد ؟

الف) فنوکسی بنزامین (داروی ترجیحی و رایج ترین داروی آلفا بلوکر )

ب)  پرازوسین ( و خانواده وی همچون دوکسازوسین و ترازوسین) 

 

— دقت کنید که به شکل معمول ، از فنتولامین به منظور «آماده سازی قبل از عمل» استفاده نمی شود و کاربرد اصلی آن برای کاهش فوری فشارخون حین عمل استفاده است 

 

تفاوتهای فارماکولوژیک فنوکسی بنزامین و پرازوسین کدامند؟( کواگزیست ص ۴۵۴ ، میلر ص۹۵۹ ، ۱۰۵۷ )

 

طول درمان با آلفا بلوکرها (عمدتا فنوکسی بنزامین) قبل از جراحی ، چه مدت است ؟

دوره درمانی مطلوب با آلفا بلوکر دقیقا مشخص نشده است  . به همین خاطر نظرات در این زمینه یکسان نیست :

— ۱۰ تا ۱۴ روز  ( میلر ص ۹۵۹،۱۰۱۳)

— ۷ تا ۱۴ روز  ( میلر ص ۹۵۹ و ۱۰۱۳)

— ۳ روز تا دو هفته  یا بیشتر ( کواگزیست ص ۴۵۴)

—  ۲ تا ۶ هفته ( میلر ص ۱۰۱۳)

 

هدف از تجویز آلفا بلوکرها (فنوکسی بنزامین) در دوره آماده سازی بیمار ، رسیدن به چه فشار خون شریانی است  ؟( میلر ص ۹۵۹)

در وضع نشسته : فشار خون کمتر از ۱۳۰/۸۰ میلی متر جیوه 

در وضع ایستاده : فشار خون سیستول کمتر از ۹۰ میلی متر جیوه 

 

چرا توصیه می شود که فنوکسی بنزامین ۲۴ تا ۴۸ ساعت قبل از عمل قطع شود؟

 اثر فنوکسی بنزامین بر روی گیرنده آلفا طولانی است . به همین دلیل توصیه شده که ۲۴ تا ۴۸ ساعت قبل از عمل این دارو قطع شود تا بلافاصله بعد از برداشتن تومور ،عروق قدرت پاسخگویی داشته باشند.  

 

آیا برای «آماده سازی قبل از عمل» بیمار فئوکروموسیتوما ، حتما باید از بتابلوکر هم استفاده شود؟

خیر . از آلفا بلوکر  به تنهائی نیز می توان برای «آماده سازی قبل عمل» استفاده کرد. 

— زمانی از بتا بلوکر استفاده می کنیم که اثرات جانبی زیر از  فنوکسی بنزامین دیده شود :

الف) تاکیکاردی ( ضربان بالای ۱۲۰ در دقیقه )

ب) دیس ریتمی 

 

چگونه برای «آماده سازی قبل از عمل» بیمار فئوکروموسیتوما از بتا بلوکر استفاده می شود؟ ( میلر ص ۹۵۹، کواگزیست ص ۴۵۴)

الف) شروع بتا بلوکر باید با احتیاط و با استفاده از داروهای کوتاه اثر باشد.  اغلب به این منظور از پروپرانولول استفاده می شود (۱۰ میلی گرم هر ۶ ساعت). پروپرانولول یک بتا بلوکر غیرانتخابی با نیمه عمر بیش از ۴ ساعت است 

ب) ۲۴ تا ۴۸ ساعت با همین دارو صبر می کنیم و سپس یک داروی طولانی اثر ( مثل متوپرولول یا آتنولول، لابتالول) شروع می کنیم 

ج) دوز دارو را طوری تنظیم می کنند که ضربان قلب بین ۶۰ تا ۸۰ در دقیقه حفظ شود

 

آیا مورد استثنائی وجود دارد که برای آمادگی بیمار ، تنها از بتا بلوکر استفاده شود ؟  (  کواگزیست ص ۴۵۴) 

بله .   در مورد زیر استفاده  از اسمولول (بلوکر انتخابی β۱) کاربرد مثبت و قابل توجهی دارد  :

((بیمار مبتلا به بیماری شریان کرونر (CAD) که  فئوکروموسیتوما وی تنها اپی نفرین ترشح کند))

 

به چه ترتیب ، بیمار فئوکروموسیتوما را تحت «آماده سازی دارویی قبل از عمل» قرار می دهیم ؟

 — شروع درمان فقط با بتا بلوکر ، سبب بلوک گیرنده β۲ ( که مسئول گشادی عروق است) می شود و نهایتا اثر  آلفا سبب بحران فشار خون می شود  (دلینجر ص ۵۵۰)

— از سوی دیگر شروع درمان با بتا بلوکرها ممکن است کاردیومیوپاتی ناشی از کاتکولامین را پنهان کرده و نهایتا سبب ادم حاد ریه شود ( میلر ص ۹۵۹ )

 

آیا از داروهای بلوکر کانال کلسیم می توان برای «آماده سازی دارویی قبل از عمل» استفاده کرد؟( میلر ص ۹۶۰ و کواگزیست ص ۴۵۴)

بله. از این داروها می توان برای کنترل هیپرتانسیون قبل از عمل استفاده کرد . این امر زمانی کاربرد دارد که جواب به درمان های رایج ناکافی بوده و یا بیمار نسبت به آنها عدم تحمل دارد . داروهای بلوکر کلسیم نقش مکمل برای داروهای آلفا و بتا بلوکر دارند . 

— در میان داروهای بلوکر کانال کلسیم ، نیکاردیپین شایعترین داروی به کار رفته است .

— در اینگونه موارد ، منوتراپی با داروهای بلوکر کلسیم صحیح نیست  و در بیماران مقاوم ، از ترکیب آلفا بلوکر و کلسیم بلوکر استفاده می شود.

—  کلسیم به تنهائی عامل شروع کننده(trigger) آزادی کاتکولامین است . در اثر ورود زیاد کلسیم به داخل سلول های میوکارد ، کاردیومیوپاتی ناشی از کاتکولامین تشدید می شود . در اینجا نیز استفاده از داروهای بلوکر کلسیم نقش درمانی مهمی دارند .

 

آیا آلفا-متیل پاراتیروزین (متیروزین) نقشی در «آماده سازی دارویی قبل از عمل» فئوکروموسیتوما دارد ؟ ( کواگزیست ص ۴۵۴، میلر ص ۹۶۰ ) 

 در بیوسنتز کاتکولامین ها مرحله ای وجود دارد که مرحله rate-limiting را اداره می کند و  آنزیم مسئول این مرحله تیروزین هیدروکسیلاز است.

— داروی متیل پاراتیروزین ( متیروزین) دارویی است که از طریق مهار آنزیم تیروزین هیدروکسیلاز سبب کاهش بیوسنتز کاتکولامین ها ( به میزان ۵۰ تا ۸۰ درصد) می شود.

— مصرف این دارو (در مرحله قبل از عمل) به همراه فنوکسی بنزامین ، سبب می شود که حین عمل اداره همودینامیک بیمار راحت تر صورت گیرد . 

— معمولا این دارو برای مواردی ذخیره می شود که بیمار به درمانهای معمول جواب نداده یا درمانها را خوب تحمل نمی کند 

— عوارض جانبی این دارو عبارتند از : اسهال ، سداسیون ، واکنش های خارج هرمی و کریستالوریا

 

آیا از منیزیوم می توان برای «آماده سازی دارویی قبل از عمل»فئوکروموسیتوما استفاده کرد؟( میلر ص ۱۰۱۳و کواگزیست ص ۴۵۵)

بله.  کارآیی منیزیوم در رزکسیون تومور فئوکروموسیتوما ( بخصوص طی حاملگی) به اثبات رسیده است .  دلایل این موفقیت عبارتند از :

— مهار آزادی کاتکولامین از مدولای آدرنال و پایانه های عصب محیطی

— کاهش حساسیت گیرنده ها به کاتکولامین

— گشادکننده مستقیم عروق

— اثر آنتی دیس ریتمی 

====================================================================================

کدام معیارها(criteria) نشاندهنده کفایت درمان دارویی و آماده شدن بیماران فئوکروموسیتوما برای جراحی است ؟( میلر ص ۱۰۱۳)

 به چهار مورد زیر به دقت توجه کنید:

 

کدامیک از علائم و نشانه ها می تواند نشانه کفایت بلوک آلفا باشد؟( میلر ص ۱۰۱۳)

کاهش سیمپتوم ها و ثبات فشارخون

 

چگونه  کاهش هماتوکریت می تواند دلیلی بر کفایت اثر بلوکرهای آلفا در مرحله قبل از عمل باشد ؟( میلر ص ۱۰۱۲)

بیماران درگیر فئوکروموسیتوما اکثرا (به علت کاهش حجم داخل عروقی) دچار پلی سایتمی (و افزایش هماتوکریت) هستند .

ولی :

داروهای آلفا بلوکر ⇐ خنثی کردن تنگی عروق ناشی از کاتکولامین ها ⇐ اتساع مجدد حجم مایع داخل عروقی ⇐ کاهش هماتوکریت

====================================================================================

در ارزیابی قبل از عمل بیمار  فئوکروموسیتوما ، به چه نکاتی باید توجه نمود؟ 

— بررسی کفایت درمان دارویی( آماده بودن بیمار برای عمل)

— مرور نوار قلب و تست های آزمایشگاهی ( CBC ، الکترولیت ها و قند خون )

— مرور اکوکاردیوگرافی یا مشاوره قلب بیمار

 

روش ترجیحی جراحی تومورهای فئوکروموسیتوما کدام است؟(کواگزیست ص ۴۵۵)

در مواردی که شرایط زیر وجود دارد، لاپاراسکوپی روش ترجیحی برای برداشتن تومور فئوکروموسیتوما محسوب می شود :

الف) قطر تومور کمتر از ۸ سانتی متر باشد

ب) شواهد رادیولوژیک مبنی بر بدخیمی وجود نداشته باشد

 

اهداف کلی نگهداری بیمار حین بیهوشی و جراحی کدامند؟

— القاء آهسته و کنترل شده بیهوشی

 — اجتناب از داروها یا مانورهایی که ممکن است سبب آزادی یا تقویت کاتکولامین ها شود

— حفظ ثبات قلبی عروقی (ترجیحا با داروهای کوتاه اثر)

— ارتباط خوب بین تیم جراحی و بیهوشی 

 

از کدام مانیتور ها در جراحی بیمار فئوکروموسیتوما استفاده می شود ؟

غیر از مانیتور های استاندارد ، از مانیتورهای تهاجمی نیز استفاده می شود:

الف) کاتتر شریانی : برای مانیتور فشارخون (باید قبل از القا بیهوشی قرار داده شوند)

ب) کاتتر CVP : معمولا برای بیماران بدون سیمپتوم یا بدون شواهد بالینی قلبی  

ج) کاتتر شریان ریوی یا TEE : ممکن است در موارد اداره مایعات زیاد  ، شیفت های شدید مایع ، و اختلال احتمالی عملکرد میوکارد مورد نیاز باشد 

 

به دلایل تئوریک ، باید از کاربرد کدام داروها در فئوکروموسیتوما اجتناب نمود ؟ ( کواگزیست ص ۴۵۵) 

— مورفین ، آتراکوریوم

سبب آزادی هیستامین می شوند و به همین دلیل ممکن است سبب آزادی کاتکولامین از آدرنال شود

— آتروپین ،کتامین،  پانکرونیوم ، سوکسنیل کولین

 واگولیتیک و سیمپاتومیمتیک هستند و  ممکن است سبب تحریک سمپاتیک شوند

( دقت کنید که در اینجا علت خطرناک بودن سوکسنیل کولین ربطی به هیپرکالمی ندارد !)

 

داروهای بیهوشی  مجاز در فئوکروموسیتوما کدامند ؟

استنشاقی ها : ایزوفلوران، سووفلوران 

مخدرها : سوفنتانیل ، رمی فنتانیل ، فنتانیل 

— ولی باید دانست که تمامی داروها درجات بالایی از آریتمی گذرای حین عمل ایجاد می کنند ( میلر ص ۱۰۱۳)

 

آیا بی حسی رژیونال در فئوکروموسیتوما مجاز است؟

بله 

====================================================================================

اگر در برخورد با فئوکروموسیتوما  شاهد افزایش شدید و حاد فشار خون بودیم کدام دارو انتخابی است؟ (کواگزیست ص ۴۵۵ ، ۱۹۵ ،۳۲۳ ، دلینجر ص ۵۵۰)

اختلاف نظر درباره داروی انتخابی اورژانس ، بین کواگزیست(نیتروپروساید) و دلینجر(فنتولامین) وجود دارد :

———————————————————————-

نظر کواگزیست :

نیتروپروساید ( چون وازودیلاور مستقیم است  و دارای قدرت بالا ، شروع اثر فوری و طول اثر کوتاه است )

—  از داروهای زیر نیز می توان برای مقابله با فشارخون بالا می توان استفاده کرد: 

فنتولامین ، نیکاردیپین ، نیتروگلیسرین ، سولفات منیزیوم.

— باید دانست که برای مقابله با این هیپرتانسیون ناگهانی و شدید ، دیگر استفاده از داروهایی مثل  فنوکسی بنزامین (که با تاخیر عمل می کنند) اثری ندارند!

— باید دانست که حین عمل ، همه بیماران (حتی آنها که آلفا بلوکر گرفته اند ) فشار سیستولیک  بالای ۲۰۰ میلی متر جیوه را تجربه می کنند .

————————————————

نظر دلینجر : 

در اورژانس های فشارخونی ناشی از فئوکروموسیتوما ، داروی انتخابی فنتولامین است ( و موقعی که فشارخون کنترل شد می توان از بتابلوکر برای کنترل تاکیکاردی استفاده کرد )

برای فشارخون های نه چندان بحرانی و یا زمانی که هیپرتانسیون حاد کنترل شد ، از داروی خوراکی فنوکسی بنزامین می توان استفاده کرد

 

درباره فنتولامین چه می دانید ؟ (کواگزیست ص ۴۵۵، میلر ص ۱۰۱۳ ، ۲۵۲۳ ، دلینجر ص ۵۵۰)

—  از آلفا بلوکرهای غیر انتخابی ( بلوک هم گیرنده α۱ و هم گیرنده α۲)  است

— اثر گشادکننده عروقی مستقیم دارد و برای درمان  هیپرتانسیون های حاد و شدید حین عمل استفاده می شود 

— به شکل وریدی در دوزهای بولوس ۱ تا ۵ میلی گرمی استفاده می شود ( دلینجر)

— اثر آن فوری است و ممکن است تا ۱۵ دقیقه طول بکشد ( دلینجر)

— اثرات جانبی : تاکی فیلاکسی ، افت فشار خون  ، تاکیکاردی ، آریتمی بطنی ، ادم بافتی و آنژین

فنتولامین بلژیکی به شکل زیر در ایران توزیع می شود: 

آیا می توان در بحران هیپرتانسیون حین عمل فئوکروموسیتوما ، از لابتالول استفاده کرد ؟(کواگزیست ص ۴۵۵)

در مورد لابتالول بلوک بتا بیشتر از بلوک آلفا است . بنابر این لابتالول عمدتا مناسب تومورهایی است  که فقط ترشح اپی نفرین می کنند  ( و ممکن است برای بیشتر فئوکروموسیتوماها که نوراپی نفرین ترشح می کنند مناسب نباشد )

 

آریتمی های فئوکروموسیتوما با چه داروهائی درمان می شوند ؟

دیس ریتمی های ناشی از فئوکروموسیتوما ، معمولا منشاء بطنی دارند و عمدتا با لیدوکائین و یا بتا بلوکرها درمان می شوند :

— لیدوکائین : کوتاه اثر است و اثر اینوتروپ منفی دارد 

— پروپرانولول: (بلوکر غیرانتخابی بتا)

— اسمولول ( بلوکر انتخابی بتا یک ): شروع سریع و مدت اثر کوتاه که سبب کنترل ضربان قلب می شود(نیمه عمر ۹ دقیقه) . این دارو ممکن است در مقابل ایسکمی ناشی از کاتکولامین نقش محافظ داشته باشد .  عارضه :  هیپوگلیسمی بعد عمل

— آمیودارون : در درمان تاکیکاردی فوق بطنی (ناشی از افزایش کاتکولامین های خون) جایگزین بتا بلوکرها می شود

 

در حین عمل ، به دنبال بستن ورید تومور ، بیمار دچار افت فشارخون شده است . دلایل این افت فشارخون کدامند؟

الف) کاهش فوری سطح کاتکولامین های پلاسما ( نیمه عمر نوراپی نفرین و اپی نفرین حدود یک تا دو دقیقه  است)

ب) اتساع عروق ناشی از اثرات باقیمانده فنوکسی بنزامین ( این اثر در مورد پرازوسین نیست )

ج) خونریزی و اتلاف مایع حین عمل

د) افزایش عمق بیهوشی

 

آیا می توان از افت فشارخون حین عمل (به دنبال بستن ورید تومور) جلوگیری کرد؟( کواگزیست ص ۴۵۵، میلر ص ۱۰۱۳ و ۱۰۱۴)

 اگر حجم داخل عروقی بیمار قبل از بستن ورید تومور نرمال باشد ، بعد از بستن ورید نیز همچنان شاهد فشار خون شریانی نرمال هستیم .

بنابر این  برای جلوگیری از هیپوتانسیون حین عمل ، باید قبل از بستن ورید تومور از مایعات وریدی برای افزایش حجم استفاده کرد .

 

اگر افت فشارخون حین عمل ، به این اقدام پیشگیرانه (مایعات وریدی )جواب نداد ، اقدامات درمانی بعدی کدام است ؟

الف) گام بعدی استفاده  از وازوپرسورها و اینوتروپ ها ( فنیل افرین، وازوپرسین و یا حتی کاتکولامین ها) است .البته پاسخ به وازوپرسورها نیز (به دلیل اثرات باقیمانده داروهای آلفا بلوکر و down-regulation گیرنده ها) کمتر از حد معمول است .

ب)  کمتر کردن عمق بیهوشی 

ج) تجویز خون بازیابی شده حین عمل(blood salvage)  ( این کار به دلیل وجود کاتکولامین در خون سبب ایجاد هیپرتانسیون بعد از رزکسیون می شود)

 

شایعترین علت مرگ بلافاصله بعد از جراحی فئوکروموسیتوما چیست؟

افت فشار خون 

 

درمان افت فشارخون در ریکاوری  کدام است؟

— استفاده از مقادیر زیاد مایعات  (دلیل استفاده از مایع زیادتر آن است که به دلیل کاهش کاتکولامین ها ، پاسخ عروق محیطی ضعیف تر است ) 

— وازوپرسور 

— اگر شک به هیپوآدرنالیسم داریم نیز باید از مکمل های استروئیدی استفاده کنیم 

 

آیا فشارخون بیمار بعد از جراحی ، طبیعی می شود؟

بعد از رزکسیون تومور ، اکثریت بیماران نورموتانسیو می شوند ولی سطح کاتکولامین پلاسما تا ۷ تا ۱۰ روز بعد جراحی طبیعی نمی شود (به علت آزاد شدن آهسته کاتکولامین های ذخیره شده از اعصاب محیطی )

— افزایش فشارخون (بعد از عمل ماهیت پاروکسیسمال ندارند و) بیشتر به صورت ثابت هستند.

 

آیا بعد از عمل جراحی  نیازی به کنترل قند خون هست؟

بله. آنچنان که قبلا گفته شد ، بیمار فئوکروسیتوما قبل از عمل معمولا  دچار افزایش قند خون است(گرچه به ندرت دیابت واضحی دارند ) اما :

— بعد از رزکسیون تومور ⇐ کاهش سطح کاتکولامین پلاسما ⇐ افزایش فوری انسولین  ⇐ خطر افت قند ( هیپوگلیسمی) 

به همین جهت بعد از برداشتن تومور ، ممکن است نیاز به مایعات شامل دکستروز داشته باشیم

— قند خون بیمار طی ۲۴ ساعت بعد از عمل باید ارزیابی شود.

 

آیا لازم است که بعد از عمل ، در همه موارد از گلوکوکورتیکوئید استفاده کرد؟

خیر. استفاده از این داروها در موردی است که:

— آدرنالکتومی به شکل دوطرفه انجام شده باشد

—  احتمال هیپوآدرنالیسم وجود داشته باشد

============================================================================

آیا ممکن است فئوکروموسیتوما شکل بدخیم به خود بگیرد؟( کواگزیست ص ۴۵۳  و میلر ص ۱۰۱۲)

بله . در کمتر از ۱۵ درصد موارد این تومورها بدخیم می شوند 

— معمولا  این بدخیمی از طریق کانال های لنفاتیک و وریدی به سوی کبد و استخوان پیش می روند (متاستاز می دهند!).

====================================================================================

 تومورهای فئوکروموسیتوما با منشاء خارج آدرنال چه تفاوتی با تومورهای آدرنال دارند؟ ( کواگزیست ص ۴۵۴ و جدول ۲۲٫۱۵)

— اکثریت تومورهای خارج آدرنال خوش خیم هستند. 

====================================================================================

آیا بیماری فئوکروموسیتوما می تواند به شکل فامیلیال منتقل شود ؟

بله . فئوکروموسیتوما در ۱۰ درصد موارد شکل فامیلیال دارد و به صورت اتوزوم غالب منتقل می شود .

— در اکثریت فئوکروموسیتوماهای فامیلیال هر دو آدرنال (دوطرفه) گرفتار هستند 

— سن بیماران در فئوکروموسیتوماهای فامیلیال ، جوانتر از حالت معمول است 

— بیمارانی که از جهت فامیلیال مستعد فئوکروموسیتوما هستند ،  از گروههای خطربالا  برای این بیماری در نظر گرفته می شوند (و آنچنان که در بالا توضیح داده شد) برای بررسی آزمایشگاهی این افراد باید از  متانفرین آزاد پلاسما استفاده  شود.

—  با پیشرفت های علمی ، قبل از اینکه علائم و نشانه های نوع فامیلیال رخ دهند می توان آنها را زودتر با تست های ژنتیکی تشخیص داد 

 

احتمال همراهی فئوکروموسیتومای فامیلیال  با کدام بیماریها بیشتر است؟

به جدول زیر دقت کنید و توجه داشته باشید که  سندرم نئوپلازی اندوکرین متعدد نوع یک ( MEN I) و نروفیبروماتوز نوع دو (NF2) ارتباطی با فئوکروموسیتوما ندارند .

 تقریبا ۱۰۰ درصد بیماران با MEN II دچار فئوکروموسیتوما دوطرفه خوش خیم می شوند .

=======================================================================

آیا فئوکروموسیتوما ، بچه ها را نیز گرفتار می کند؟

بله . ۱۰ درصد فئوکروموسیتوما در بچه ها رخ می دهد.

نسبت به بالغین موارد زیر در بچه ها شایعتر است:

— تومورهای متعدد

— تومورهای خارج آدرنال

— تومورهای دوطرفه

تنوع در پرزنتاسیون بالینی اغلب تشخیص بیماری را مشکل تر می کند

 

بیماری اسکار جراحی در ناحیه تیروئید دارد و برای انجام  نوعی عمل جراحی مراجعه کرده است . در گرفتن شرح حال از این بیمار باید به چه نکاتی توجه نمود؟

— آیا بیمار مبتلا به کارسینوم تیروئید از نوع مدولاری  است؟

— آیا بیمار علائمی از فئوکروموسیتوما دارد ؟

کارسینوم تیروئید از نوع مدولاری ،تهاجمی ترین سرطان تیروئید است و در شکل فامیلیال (یعنی MEN IIA یا MEN IIB) ارتباط نزدیکی با فئوکروموسیتوما دارد.

====================================================================================

خارج از رفرنس های امتحانی :

در کتابهای غیرامتحانی بیهوشی توصیه شده که از داروهای زیر پرهیز شود( ولی داروها ممنوعیت مطلق ندارند):

دسفلوران ، هالوتان، دروپریدول ، تالامونال ، فنولدوپام،  میواکوریوم ، متوکورین ، افدرین ، متوکلوپرامید ، مپریدین 

در کتابهای غیرامتحانی بیهوشی استفاده از داروهای ذیل مجاز اعلام شده است : 

وکرونیوم ( شل کننده انتخابی) ، دیازپام ، پروپوفول ، متوهگزیتال ، اتومیدیت

====================================================================================

— در بسیاری از کتب پزشکی ( منجمله جراحی شوارتز ۲۰۱۹ ص ۱۶۹۳) ، فئوکروموسیتوما را  تومور ۱۰ درصد نامیده اند ،  یعنی فراوانی پنج مورد زیر را در این تومورها حدود  ۱۰ درصد برآورد کرده اند :   

۱۰ درصد دوطرفه 

۱۰ درصد خارج آدرنال 

۱۰ درصد بدخیم 

۱۰ درصد فامیلیال 

۱۰ درصد اطفال

 

— اکثریت کلینیسین ها آلفا بلوکرها را تا صبح روز جراحی ادامه می دهند(باراش)

 

— جراحی فئوکروموسیتوما در زمان بارداری باید یا در سه ماهه اول حاملگی و یا در زمان سزارین انجام می شود.

 

— در دو مورد زیر باید در جراحی فئوکروموسیتوما از نیتروپروساید (هنگام  اینداکشن بیهوشی ، لارینگوسکوپی و تحریک جراحی) استفاده کنیم:

الف) زمانی که فرصت آماده سازی بیمار با آلفا بلوکر را نداریم 

ب) زمانی که بیمار کمتر از ۴۸ ساعت تحت آماده سازی دارویی قرار گرفته و ناچارا  قصد شروع عمل را داریم

(باراش) 

 

— درجراحی لاپاراسکوپیک ، در زمان پنوموپریتونئوم ممکن است آزادی کاتکولامین و تغییرات همودینامیک وسیع داشته باشیم که باید با وازودیلاتور این تغییرات را کنترل نمود

 

— افت شدید فشارخون ناشی از دوزاژ بالای آلفا بلوکرها ( فنوکسی بنزامین ، پرازوسین) را با نوراپی نفرین درمان می کنیم ( اینجا اپی نفرین کاربردی ندارد)

 

— در چاپ قبلی کواگزیست(۲۰۱۸) نوشته بود که : کلونیدین قادر نیست سطح کاتکولامین ها را در فئوکروموسیتوما کاهش دهد .

 

— گرچه در فئوکروموسیتوما اسمولول کاربرد فراوان داشته  ولی مواردی از ایست قلبی (بعد از کلامپ ورید) نیز در بیمارانی گزارش شده که دوزبالای اسمولول گرفته اند.

 

— در فئوکروموسیتوما ، برای افزایش فشارخون از فنیل افرین (به جای  افدرین) استفاده می شود  

 

— این جدول هم برای آنهائی که  مثل من همیشه دوز داروها را فراموش می کنند!

====================================================================================

آموزش زبان !

فئوکروموسیتومای  امریکایی PHEOCHROMOCYTOMA 

فئوکروموسیتومای انگلیسی PHAEOCHROMOCYTOMA 

====================================================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.

پیام خود را در زمینه این درس به  اینجا  یا  https://t.me/anespain ارسال کنید .