| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره سودالایم ( و دیگر جاذب های CO2)  که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

—————————————————————————————————————————–

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات ۶۰۸ ، ۶۰۹ ، ۶۱۰ ، ۶۱۱ ،  ۴۵۹، ۵۱۰ ، ۵۳۱ ، ۵۳۲، ۵۳۳،۵۴۱، ۵۷۳ ،۱۹۳۷،۱۹۶۷، ۱۹۸۰ ،۷۸۷،۸۰۵ ، ۸۱۲، ۱۵۵۴، ۵۰۹، ۶۳۱، ۵۰۹، ۶۲۴،۶۳۱

کواگزیست  ۲۰۱۷ :  ص ۴۴۰،۶۶۷،۶۶۹

==============================================================

جاذب های دی اکسیدکربن از جهت شیمیایی به چند دسته تقسیم می شوند؟

جاذب های دی اکسید کربن عمدتا به دو دسته تقسیم می شوند که  عوارض جانبی در گروه اول برجسته تر است  :

الف) جاذب هایی که در ساختمان آنها NaOH یا KOH وجود دارد . این گروه دارای خاصیت قلیایی قوی (Strong-base) هستند. به اجزاء تشکیل دهنده و نیز درصد آنها بخصوص در مورد سودالایم دقت کنید ( جدولهای میلر صفحات ۶۶۲ و ۷۸۷)

— بیشترین درصد سودالایم و بارالایم  را هیدروکسید کلسیم تشکیل می دهد( نقش این ترکیب مقابله با CO2 است)

— کلرید کلسیم ، جاذب الرطوبه (humectant) است

کاتالیست واکنش های سیستم جاذب CO2 کدامند؟ آیا این کاتالیست ها عوارضی نیز دارند؟

— کاتالیست های اصلی در واکنش های شیمیایی این جاذب ها عبارتند از :   NaOH یا  KOH  که سبب سرعت دادن واکنش های شیمیایی می شوند . این مواد در شکل گیری  عوارضی همچون تشکیل Compound A یا  مونواکسیدکربن نقش دارند .

— این عوارض در درجه اول ناشی از KOH و در درجات بعدی ناشی از  NaOH است. بنابر این احتمال واکنش های جانبی بیش از همه با بارالایم(که KOH بالایی دارد) و بعد از آن با سودالایم کلاسیک است .

— با خارج شدن بارالایم از بازار ( از سال ۲۰۰۴) متهم باقی مانده سودالایم کلاسیک است .

فرق سودالایم کلاسیک(نوع I) و سودالایم جدید(نوع II) چیست؟ ( میلر ص ۶۰۹ و ۵۳۳)

فرق اصلی این است که :

مقدار KOH در سودالایم کلاسیک(معمولی) حدود۲ تا ۲/۶ درصد است ولی در سودالایم جدید صفر یا بسیار ناچیز است 

ب) گروه دوم جاذب های فاقد NaOH و KOH هستند:

این ترکیبات عمدتا شامل دو دسته زیر هستند که نام های تجاری و اجزاء تشکیل دهنده آنها را در ذیل ملاحظه می کنید :

این دسته یا سبب ایجاد  Compound A  و مونواکسیدکربن نمی شوند یا تاثیر آنها در این زمینه بسیار ناچیز  است .

آنگونه که گفته شد اکثریت ساختمان جاذب ها از ((هیدروکسید کلسیم)) تشکیل شده است . تنها جاذب CO2 که فاقد هیدروکسید کلسیم هست کدام است؟

 SpiraLith 

–این جاذب نیز  یک باز قوی است که ( به جای هیدروکسید کلسیم) حدود ۹۵ تا ۹۹ درصد آن از هیدروکسید لیتیوم(LiOH) تشکیل شده است

–نیاز به کاتالیست ندارد 

–به سرعت با دی اکسیدکربن رویارو می شود

–خطر ایجاد Compound A ندارد(چون فاقد KOH یا NaOH است)

قادر به خنثی سازی مقادیر بیشتری از  CO2 ( نسبت به  هیدروکسید کلسیم)  است یعنی : ( میلر ص ۶۱۱)

= یک کیلوگرم جاذب CO2 از جنس هیدروکسید کلسیم ، قادر به جذب ۰٫۵۹ کیلوگرم دی اکسیدکربن می باشد

= یک کیلوگرم جاذب CO2 از جنس هیدروکسید لیتیوم ، قادر به جذب ۰٫۹۱ کیلوگرم دی اکسیدکربن می باشد

میزان آب در جاذب هایی که هیدروکسید کلسیم  دارند چقدر است ؟

تمام جاذب هایی که هیدروکسیدکلسیم دارند ۱۲ تا ۱۹ درصد آب دارند.

— آنچنان که دیدید در مورد  جاذب هیدروکسید لیتیوم این مساله صادق نبود.

چگونه سودالایم اقدام به جذب CO2 می کند؟

سودالایم در یک واکنش شیمیایی سه مرحله ای اقدام به جذب CO2 می کند :

(می توانید در معادلات زیر به جای NaOH از KOH استفاده کنید)

آنچنان که ملاحظه می کنید این واکنش ها سبب تولید گرما( اگزوترمیک) می گردد و محصولات انتهائی (Byproducts) کل این روند عبارتند از آب و گرما . 

— آنگونه که می بینید کاتالیست هایی همچون NaOH یا KOH در مرحله دوم معادله از بین رفته و در مرحله سوم مجددا ایجاد می شوند( regenerated). سرعت رژنراسیون کاتالیست ها  (در مرحله سوم) را مرحله محدود کننده (rate-limiting step) این واکنش ها نامیده اند .

علت اضافه کردن سیلیکا به سودالایم چیست؟( میلر ص ۷۸۷)

سیلیکا برای سفت تر کردن(hardening) گرانولهای سودالایم استفاده می شود(یعنی سیلیکا باعث کاهش تشکیل غبار می شود!)

اندازه گرانولهای جاذب دی اکسیدکربن  بر چه اساسی تعیین می شود؟

— با کوچکتر شدن  گرانول های سودالایم: میزان جذب CO2 بیشتر ولی مقاومت در برابر عبور هوا نیز بیشتر می شود 

بنابر این باید به اندازه ای دست یافت که تناسبی بین بالاترین سطح جذب و کمترین مقاومت برقرار شده باشد . این عدد معمولا با   mesh size تامین می شود .

اندازه متناسب های گرانول ها بین  ۴ تا ۸ مش است.

— حضور بیش از حد آب (مایع ) داخل کانیستر سبب کاهش سطح جذب گرانول و در نتیجه کاهش کارآیی جذب CO2 می شود 

بر اساس گایدلاین ASA ، سیستم جاذب CO2 را یک تکنسین هر چند وقت یکبار مورد بررسی قرار باید دهد تا احتمالا گرانولها خراب (exhausted) نشده باشند؟( گایدلاین ۲۰۰۸ ASA / بیهوشی میلر ص ۸۰۵ و ۸۱۲)

بررسی ها در این مورد فقط به شکل روزانه نیست بلکه به ازای هر بیهوشی (Before each use) باید سیستم جاذب را بررسی کرد 

— همچنین نباید فراموش کرد که محفظه(کانیستر) جاذب CO2 از شایعترین مکان هایی است که نشت دستگاه بیهوشی در آنها دیده می شود.

تغییر رنگ در جاذب های CO2 در اثر چیست ؟

معرف رنگی موجود در جاذب ها (indicators) به مرور تغییر رنگ می دهند . اندیکاتور رنگی  عمدتا از نوع اتیل ویولت(Ethyl Violet) است

— PH بالای ۱۰٫۳     ⇐    رنگ اتیل ویولت بی رنگ/ سفید (colorless) است (سالم بودن گرانول ها)

— PH کمتر از ۱۰٫۳   ⇐  رنگ اتیل ویولت ارغوانی  (purple) است ( کاهش ظرفیت جذبی )

 این رنگ ها در پاره ای موارد ممکن است سبب اشتباه پرسنل شوند:  مثلا رویارویی طولانی به نورفلورسنت سبب می شود که با اینکه گرانولها خراب شده اند ولی هنوز اتیل ویولت به رنگ سفید (سالم) نشان داده شود

آیا ممکن است رنگ اندیکاتورها دوباره به حالت اول برگردد؟ ( میلر ص ۶۱۱)

در پاره ای از جاذب ها ، رنگ اندیکاتور ممکن است دوباره از ارغوانی به سفید برگردد (color revision).

علت این بازگشت رنگ ، خاصیت قلیایی شدید NaOH است 

چگونه می توان از روی کاپنومتر به خرابی سودالایم پی برد ؟

به مقایسه دو کاپنوگرام در تصویر زیر دقت کنید:

آنگونه که در تصویر سمت راست ملاحظه می کنید CO2 دمی (خط پایه) از صفربالاتر رفته است که این به دلیل rebreathing دی اکسیدکربن است . این حالت در دو مورد دیده می شود : خرابی دریچه بازدمی یا خرابی سیستم جاذب ( میلر ص ۱۵۵۴).

توجه داشته باشید که در ارزیابی خرابی گرانولهای جاذب CO2 ، دقت و ارزش کاپنوگرافی از تغییر رنگ جاذب  آنها بالاتر است .

Channeling چیست و چه تاثیری بر کارآیی جاذب ها دارد؟

اگر موقع پرکردن محفظه (کانیستر)، گرانولها به شکل نامرتب پر شوند  فضاهای خالی و کم مقاومتی در بین گرانولها ایجاد می شود که اصطلاحا ایجاد کانال (Channeling) گفته می شود . گازها ترجیحا از همین کانال ها عبور کرده  و سبب می شوند تا گرانولها ، به شکل یکنواخت درگیر جذب دی اکسیدکربن نشوند . این امر کارآیی جذبی سیستم را پائین می آورد .

چگونه اقدام به تعویض جاذب CO2 می کنیم؟

معمولا تعویض به دو شکل صورت می گیرد:

الف) در شکل prepacks : جاذب CO2 در کارخانه به شکل کارتریج  (یک بار مصرف) آماده شده است  و فقط وظیفه جاگذاری و دورانداختن  آن به عهده پرسنل است. در این حالت در صورتی که پلاستیک پوشاننده آنها (قبل از مصرف) برداشته نشوند باعث انسداد کامل سیستم circle می شوند. همچنین ممکن است در اثر عدم تناسب سایز ، سبب ایجاد نشت سیستم شوند. 

ب) محفظه ( کانیستر) جاذب در اتاق عمل توسط تکنسین خالی و مجددا پر می شود ( loose bulk ). در این موارد نیز گرانول ها ممکن است بین کانیستر و واشر جاذب قرار گیرند و سبب ایجاد نشت قابل توجهی شوند .

آیا گرم شدن ظرف ( کانیستر) سودالایم از علائم زودرس هیپرترمی بدخیم است یا از علائم تاخیری آن  ؟( کواگزیست ص ۶۶۷)

از علائم زودرس (early) .

آنگونه که از جدول کواگزیست مشخص است :گرم شدن کانیستر سودالایم زودتر از افزایش دمای مرکزی بدن و حتی گرم شدن سطح بدن ، روی می دهد ! 

آیا  قبل از  شروع بیهوشی برای بیمار مستعد به هیپرترمی بدخیم(MHS) ، آیا نیازی به تعویض سودالایم جهت پاکسازی ماشین بیهوشی  وجود دارد؟( میلر ص ۱۱۲۵ و کواگزیست ص ۶۶۹)

بله 

========================================================================

Compound A  یا همان  ترکیب A  چیست ؟ ( میلر ص ۴۵۹، ۵۱۰ ، ۵۳۱ ، ۵۳۲، ۵۳۳،۵۴۱، ۵۷۳، ۶۰۹، ۶۱۰،۱۹۳۷،۱۹۶۷، ۱۹۸۰ و کواگزیست ص ۴۴۰)

 اسم شیمیایی این ترکیب خیلی طول و دراز است:

fluoromethyl-2,2-difluoro-1-[trifluoromethyl] vinyl ether

این ترکیب در اثر متابولیسم کبدی سووفلوران ایجاد می شود و شدیدترین اثر آن بر روی کلیه است  . 

آیا Compound A در انسان سبب مسمومیت کلیوی می شود؟

 هنوز ثابت نشده که این دارو در انسان سبب نفروتوکسیسیتی شود . کل صدمات کلیوی تنها بر روی حیوانات گزارش شده است. علت این امر آن است که در کلیه انسان ، فعالیت آنزیم کلیوی بتا- لیاز ( β-lyase) بسیار کم است ( میلر ص ۵۳۱و ۵۳۲) .

صدمات کلیوی گزارش شده در حیوانات وابسته به دوز است و در ابتدا توبول پروگزیمال کلیه را هدف می گیرد .  

با توجه به اینکه مسمومیت کلیوی با Compound A تنها در حیوانات گزارش شده است، آیا می توان در مواجهه با نارسائی کلیه از سووفلوران استفاده کرد؟ 

 شواهدی از افزایش خطر سووفلوران حتی در حضور اختلال عملکرد کلیوی وجود ندارد ولی  با تمام این وجود بهتر است به دلیل نگرانی از خطرات ترکیب A ، از مصرف سووفلوران در نارسائی کلیوی خودداری شود  .( کواگزیست ص ۴۴۰)

توصیه شده که برای کاهش عوارض ناشی از Compound A ، در هنگام بیهوشی با سووفلوران باید مقدار جریان گاز عبوری ( FGF ) حداقل ۲ lit/min باشد (برای بیشتر از دو MAC در ساعت). 

تولید منواکسیدکربن (و ایجاد کربوکسی هموگلوبینمی) چه ارتباطی با سیستم جاذب دی اکسیدکربن دارد؟

به طور تیپیک این عارضه در اولین بیهوشی روز شنبه (اگر خارج رفتید می شود دوشنبه !!)  دیده می شود  .در این سناریو ، از دستگاه بیهوشی به مدت طولانی ( حدود ۴۸ ساعت)  استفاده نشده است  ولی اشتباها فلومتر(FGF) با مقدار ۵lit/min و بیشتر باز بوده و در نتیجه سبب خشکی جاذب شده است ( بخصوص موقعی که ارتباط bag تنفسی از سیستم circle قطع شده باشد). 

بهترین کار برای جلوگیری از کربوکسی هموگلوبینمی ( که ممکن است به ۳۵ درصد یا بیشتر نیز برسد) در این مواقع ،  تعویض سودالایم یا بارالایم است ( دقت کنید اگر از جاذب هایی همچون Amsorb استفاده می کنید که فاقد NaOH یا KOH است نیازی به این احتیاطات نیست) .

آنچنان که می دانید تشخیص مسمومیت با مونواکسیدکربن زیر بیهوشی مشکل است . در این زمینه پالس اکسیمتر کمکی نمی کند و نیاز به کواکسیمتری(ABG)است و درمان آن نیاز به مواردی همچون اکسیژن هیپربار دارد.

برای اینکه خطر دگرادیاسیون هوشبرها در اثر خشک شدن ( desiccated ) جاذب  کاهش یابد ، چه اقداماتی باید انجام داد ؟ ( میلر ص ۶۱۰)

۱) زمانی که از ماشین بیهوشی استفاده نمی شود  ، همه جریان های گازی را ببندید 

۲) جاذب ها را مرتب عوض کنید

۳) هرگاه جاذب تغییر رنگ داد ، آن را عوض کنید

۴) همه حجم جاذب را عوض کنید ( اگر محفظه دو طبقه داشت ، جاذب هر دو  طبقه را عوض کنید)

۵) اگر وضعیت هیدراسیون را نمی دانید یا به مدت طولانی از FGF استفاده کردید ، جاذب را عوض کنید

۶) اگر از کانیسترهای compact استفاده می کنید ، آنها را زودتر عوض کنید 

عوامل موثر و زمینه ساز در تشکیل Compound A و منواکسیدکربن کدامند؟

برای ارزیابی این عوامل ، به جدول زیر دقت کنید :

آیا هالوتان نیز در مواجهه با جاذب های دی اکسیدکربن توکسین کلیوی ایجاد می کند؟ ( میلر ص ۵۳۲)

بله . ماده ای به نام  بروموکلرودی فلورواتیلن (BCDFE) ایجاد می شود اما خطر مسمومیت کلیوی بسیار ناچیز است .( یک وقت این ترکیب را با Compound A اشتباه نگیرید!)

آیا ممکن است واکنش یک هوشبراستنشاقی و یک جاذب دی اکسیدکربن سبب آتش سوزی و انفجار شود؟(میلر ص ۵۳۲و ۵۳۳)

بله . نشان داده شده که سووفلوران در اثر عبور از جاذب  خشک بارالایم ، سبب واکنش اگزوترمیک شدید( گاها تا ۲۰۰ درجه سانتیگراد و بیشتر) می شود و نهایتا ممکن است سبب آتش سوزی و انفجار گردد. 

— سووفلوران (در بین هوشبرهای استنشاقی) بیشتر از همه سبب تولید حرارت در دستگاه های جاذب CO2 می گردد.

گرچه بارالایم دیگر از رده خارج شده است ولی بد نیست نظری به آخر و عاقبت رفاقت سووفلوران و بارالایم !! بیاندازید: 

====================================================================================

خارج از امتحان:

— افزودن سیلیکا از طریق سفت تر کردن گرانول ها سبب کاهش تشکیل غبار(dust) و احتمالا جلوگیری از برونکواسپاسم می شود.

— در زمان تعویض جاذب های دی اکسیدکربن ، احتمال صدمه  به چشم ، پوست و دستگاه تنفسی پرسنل بیهوشی وجود دارد و  به همین جهت توصیه شده که در این زمان کادر بیهوشی حتما عینک و ماسک و دستکش داشته باشند

— اگر حین عمل ، جاذب دی اکسیدکربن خراب شود (و دسترسی به آن برای مدتی مقدور نباشد) حداقل FGF برای عدم استفاده از جاذب  ۵ لیتر در دقیقه است .

— دمای سودالایم ممکن است تا ۶۰ درجه سانتیگراد افزایش یابد 

— هرچه عدد mesh بیشتر شود اندازه گرانولها کوچکتر هستند یعنی :

قطر چهار mesh تقریبا برابر  ۴٫۷۵ میلی متر است

قطر هشت mesh تقریبا برابر  ۲٫۳۶ میلی متر است 

— اگر رنگ گرانول ها طبیعی باشد ولی همچنان شاهد افزایش ETCO2 بر روی کاپنوگرام باشیم  (در صورت عدم وجود هیپرمتابولیسم در بیمار )، محتمل ترین دلیل یا :

الف)  Channeling  

ب) رویارویی طولانی جاذب به نورفلورسنت 

— باراش : وجود علائم بالینی زیر( حتی بدون تغییر رنگ جاذب )، می تواند دلیلی بر خراب شدن جاذب CO2 باشد :

۱) افزایش تعداد تنفس خودبخودی 

۲) افزایش اولیه ضربان قلب و فشار خون (و سپس کاهش هر دوی آنها)

۳) افزایش درایو سمپاتیک : فلاشینگ پوستی ، تعریق ، تاکی دیس ریتمی ، وضعیت هیپرمتابولیسم( افزایش تولید CO2 بدون شواهد هیپرترمی بدخیم)

۴) وجود اسیدوز تنفسی در ABG

۵) افزایش خونریزی جراحی ( به علت هم هیپرتانسیون و هم کواگولوپاتی)

— در راهنمای سودالایم های موجود در ایران اینگونه نوشته که :

الف) برای کنترل رطوبت نباید به آنها  آب اضافه کرد چون سبب کاهش عملکرد جذبی آنها می شود.

ب) هر یک کیلوگرم از این محصول سبب جذب ۱۱۰ تا ۱۴۰ لیتر دی اکسیدکربن می شود( در باراش نوشته : یک کیلوگرم سودالایم قادر به جذب حداکثر ۲۶۰ لیتر CO2 است)

این سودالایم ها معمولا به دو شکل عرضه می شود:یک نوع از  صورتی به سفید و نوع دیگر از سفید به بنفش تغییر رنگ می دهد .

این خارجکی ها !! حافظه خوبی ندارند و مجبورند برای نمره آوردن !  الکی برای خودشان تصویر درست کنند . حالا ما هم به پیروی از آنها ، این تصاویر زیر را  (در تفاوت عوارض دسفلوران و سووفلوران) سر هم کرده ایم که نمی دانیم چقدر به درد تست زدن شما! می خورد:(اگر شما تصویر بهتری داشتید بفرستید)

====================================================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.

پیام خود را در زمینه این درس به  اینجا  یا  https://t.me/anespain ارسال کنید .