| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره اپی گلوتیت / کروپ که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

---

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات ۲۴۴۱ ، ۲۴۴۴، ۲۵۵۱ ، ۲۵۴۴، ۲۵۴۳، ۲۵۹۰، ۲۲۱۶ ،۲۲۵۱، ۲۲۱۴

کواگزیست ۲۰۱۸ : صفحات ۱۸ ،۳۶ ، ۶۵۷، ۶۵۵ ، ۶۵۶، ۶۵۷، 

===============================================================

اپی گلوتیت حاد و کروپ از دسته بیماری های انسدادی مجرای هوایی فوقانی (بخصوص اطفال) محسوب می شوند.

به جدول و تصاویر زیر که تفاوت های  این دو بیماری را خلاصه کرده دقت کنید :(تصاویر کمکی است)

 

 

یکی از مشخصات این دو بیماری وجود استریدور است . این استریدورها از نوع دمی هستند یا بازدمی؟ (میلر ص ۲۴۴۱ )

به جدول زیر نگاه کنید  : 

⇐ یعنی این بیماران  در اثر انسداد خارج توراسیک ، دچار استریدور دمی می شوند.

 

استریدور دمی در هر کدام از این دو بیماری چه مشخصاتی دارد؟

— اپی گلوتیت حاد  علت ۵ درصد استریدورهای بچگی است.  استریدور دمی در این حالت معمولا  یک علامت تاخیری است و نشاندهنده قریب الوقوع بودن انسداد کامل مجرای هوایی است .

— کروپ علت حدود ۸۰ درصد استریدورهای بچگی است. استریدور دمی عنصر کلیدی در تعیین شدت کروپ است.

 

نماهای رادیوگرافی اپی گلوتیت حاد و کروپ چگونه است؟

به دو علامت رادیوگرافیک thumb sign  و steeple sign در تصاویر زیر دقت کنید: ( تصاویر خارج از رفرنس امتحانی ولی توضیحات آنها از میلر ص  ۲۲۱۴ ، کواگزیست ص ۶۵۷ ، ۶۵۶  است)

این نماهای رادیوگرافی ، گرچه کمک کننده هستند ولی:

— نه پاتوگنومونیک هستند

— نه بیانگر شدت بیماری هستند 

به زبان خودمانی :

در اینگونه اورژانس های حیاتی ، تشخیص بیماری عمدتا بر اساس تصویر بالینی است و معمولا زمان طلائی درمان را به خاطر تهیه عکس رادیولوژی هدر نمی دهند!

===============================================================

اپی گلوتیت حاد :

با ورود واکسیناسیون شاهد  دو تغییر عمده در(پاتوژن ها و سن بیماران) اپیگلوتیت حاد هستیم  . این تغییرات کدامند؟( میلر ص ۲۲۱۶، ۲۲۵۱ ، کواگزیست ص ۶۵۵، ۶۵۶)

در ایران : از آذر سال ۱۳۹۳ واکسیناسیون با پنتاوالان رایج شد که کودکان را در برابر پنج  بیماری سیاه سرفه، کزاز، دیفتری، هپاتیت B و هموفیلوس آنفولانزا نوع B محافظت می کند.

 

چهار علامت مشخصه اپی گلوتیت (۴D) کدامند؟ ( کواگزیست ص ۶۵۶)

Dysphagia

Dysphonia

Dyspnea

Drooling

 

آبریزش از دهان (drooling) ناشی از عدم توانائی بلع است .

 

علائم و نشانه های دیگر اپی گلوتیت حاد کدامند؟

— شروع ناگهانی ( طی ۲۴ ساعت)

— سابقه گلودرد شدید

— تب بالا

— استریدور دمی

— صدای بیمار : muffeled

— دیسترس تنفسی ( در موارد شدید)

 

کدام علائم و نشانه ها به طور معمول ،از مشخصات اپی گلوتیت حاد نیستند؟

موارد زیر که نشان دهنده عفونت تنفسی فوقانی (URI) هستند معمولا از علائم اپی گلوتیت حاد نیستند: 

— آبریزش از بینی ( رینوره)

— سرفه شدید و پارس مانند (barking)

— صدای بیمار : hoarse

 

وضعیت Tripod در اپی گلوتیت چیست؟ ( میلر ص ۲۲۱۶ ،کواگزیست ص ۶۵۶) 

برای جواب دادن به این سوال ، ابتدا به نحوه قرار گیری کودک در تصویر زیر (تصویر خارج از رفرنس های امتحانی است) دقت کنید:

کودک مبتلا به اپی گلوتیت حاد (به منظور دریافت هوای بیشتر  و تنفس راحت تر) در موقعیتی قرار می گیرد که اصطلاحا tripod  position گفته می شود. جزئیات این موقعیت عبارتند از :

— وضعیت نشسته و خم شده به جلو (با کمک بازوها)

— بالا گرفتن سر 

— دهان باز 

— هیپراکستانسیون گردن

— چانه رو به جلو

 

مهمترین نگرانی و مهمترین وظیفه متخصص بیهوشی در اپی گلوتیت حاد کدام است؟

اپی گلوتیت حاد یک اورژانس واقعی مجرای هوائی اطفال است . در بچه های کوچک این بیماری می تواند طی ۶ تا ۱۲ ساعت از زمان پرزنتاسیون ، منجر به انسداد کامل مجرای هوائی و فوت بچه شود.

— ترسناک ترین واقعه در اپی گلوتیت حاد ، انسداد کامل مجرای هوایی است

— مهمترین وظیفه متخصص بیهوشی ،  برقراری مجرای هوایی مطمئن است.

 

در مواجهه با اپی گلوتیت حاد در بخش اورژانس باید به چه نکاتی توجه داشت ؟( کواگزیست ۶۵۶ و میلر ص ۲۲۱۶، ۲۴۴۱، ۲۴۴۴)

— پرهیز از هرگونه اقدامی که باعث گریه و تقلای کودک شود (همچون رگ گیری ، نمونه گیری ، پانکچر شریانی جهت ABG ، تزریق دارو  ، دور کردن بچه از والدین ) 

— پرهیز از معاینه مجرای هوایی 

— جلوگیری از لوله گذاری تراشه

— نگه داشتن بیمار در tripod  position

 

چرا باید تا حد امکان از گریه و تقلای کودک در انسداد مجرای هوائی فوقانی ( اپی گلوتیت / کروپ) جلوگیری کرد؟ ( میلر ص ۲۴۴۱ ، ۲۴۴۴ )

افزایش تلاش نفس کشیدن در موقع انسداد مجرا ⇐ افزایش کولاپس دینامیک مجرای هوائی ⇐ تقویت انسداد مکانیکال مجرای هوائی ⇐ نارسائی تنفسی و هیپوکسمی

 

انتقال بیمار مبتلا به اپی گلوتیت حاد ، از اورژانس تا اتاق عمل چگونه صورت می گیرد؟ 

— بیمار باید توسط پرسنل ماهر در زمینه اداره مجرای هوایی ، از اورژانس به اتاق عمل منتقل شود ( کواگزیست ص ۶۵۶)

— پدر یا مادر بیمار نیز همراه وی برای کاهش استرس  و کمک در القاء بیهوشی به اتاق عمل منتقل می شوند ( میلر ص ۲۴۴۱)

— پیشاپیش باید وسایل لازم برای اداره مجرای هوایی و نیز وسایل تراکئوستومی اورژانس و کریکوتیروتومی سوزنی در اتاق عمل آماده باشند.

 

انجام القاء بیهوشی اپی گلوتیت حاد در اتاق عمل چگونه است ؟ ( کواگزیست ص ۶۵۶، میلر ۲۲۱۶، ۲۴۴۱ )

— وضعیت نشسته (sitting) و ترجیحا نیمه نشسته(semi-upright) در بغل متخصص بیهوشی ، با کمک والدین ( وضعیت سوپاین نیست!)

— القاء استنشاقی با کمک ماسک ( یک بیهوشی عمیق توام با تنفس خودبخودی)

— استفاده از CPAP به به میزان ۱۰ تا ۱۵ سانتی متر آب

 

القاء استنشاقی در اپی گلوتیت حاد با چه دارویی انجام می شود؟( میلر ص ۲۱۲۶ ، ۲۴۴۱)

سووفلوران  

 

علت استفاده از CPAP در زمان القاء استنشاقی این بیماران کدام است ؟

القاء بیهوشی ⇐ کولاپس بافت های  نرم حلق ⇐ کاهش بیشتر قطر مجرای هوائی  .

استفاده از CPAP در این زمان کمک می کند تا  کاهش قطر مجرای هوائی به حداقل خود برسد. 

 

اگر به دنبال القاء بیهوشی با سووفلوران ، استریدور بدتر شد یا بیمار دچار لارنگواسپاسم خفیف گردید ، چکار باید کرد؟ ( میلر ص ۲۴۴۱)

دریچه pop-off را تا حدی می بندیم که ایجاد PEEP برابر ۱۰ تا ۱۵ سانتی متر آب کند .

— این کار  انسداد مجرای هوائی (ناشی از کولاپس دینامیک مجرای هوائی) را کمتر می کند . 

 

آیا می توان برای القاء بیهوشی از روش القاء سریع (RSI) با کمک سوکسنیل کولین استفاده کرد؟( میلر ص ۲۷۸۲)

آنچنان که در بالا گفته شد حفظ تنفس خودبخودی در القاء بیهوشی این بیماران اهمیت فراوانی دارد . به همین دلیل از انجام موارد زیر خودداری می کنیم :

— القاء سریع بیهوشی (RSI) 

— استفاده از هرگونه داروی شل کننده عضلانی 

 

در بعضی از کتب بیهوشی(خارج از امتحان) قید شده که حتی اگر کودک ،  IV line هم داشته باشد ، باز هم اینداکشن استنشاقی ارجح است.

 

در بچه های مبتلا به انسداد مجرای هوائی ، القاء بیهوشی به طریق استنشاقی روندی آهسته و طولانی دارد. آیا در این موارد خطر شکم پر ( full stomach ) کودک را تهدید نمی کند؟ ( میلر ص ۲۴۴۱)

علیرغم تمامی این خطرات ، اولویت در این مورد مواجهه با مشکلات مجرای هوائی است.

 

مشخصات لوله تراشه برای بیماران مبتلا به اپی گلوتیت حاد  کدام است ؟ ( میلر ص ۲۴۴۱ ، کواگزیست ص ۶۵۶)

— یک تا دو سایز (۰٫۵ تا ۱ میلی متر) کوچکتر از معمول

— بدون کاف

— همراه با stylet 

 

چه زمانی اقدام به رگ گیری از بیمار  و مانیتورینگ کامل می کنیم؟( کواگزیست ص ۶۵۶و میلر ص ۲۲۱۶)

زمانی که بیهوشی کامل و عمیق برقرار شد . یعنی توالی زیر را رعایت می کنیم  :

بیهوشی کامل و عمیق ⇐ رگ گیری ⇐ لارنگوسکوپی و لوله گذاری 

 

— برای جلوگیری از صدمه به تراشه باید نشت هوایی در حدود کمتر از ۲۵ سانتی متر آب دور لوله تراشه وجود داشته باشد .

 

اگر نتوانیم برای بیمار مبتلا به اپی گلوتیت، لوله گذاری تراشه را انجام دهیم  چه اقداماتی باید کنیم ؟ ( میلر ص ۲۲۱۶)

— اول از همه: برای پیداکردن منفذ تراشه ، کمپرس قفسه سینه را انجام می دهیم تا شاید با ایجاد حباب هوای کوچک در گلوت ، راهی برای لوله گذاری تراشه پیدا شود  . 

— ولی اگر کلا امکان لوله گذاری تراشه نبود، از برونکوسکوپی ریجید یا ایجاد مجرای هوایی جراحی استفاده می شود.

 

وظیفه تیم جراحی (ENT) در مورد حفظ مجرای هوائی این بیماران چیست ؟( کواگزیست ۶۵۶)

در مواقعی که بیمار دچار انسداد کامل مجرای هوائی شده و انجام  ونتیلاسیون با ماسک یا انتوباسیون تراشه امکان پذیر نیست ، همواره باید تیم جراحی آمادگی انجام تراکئوتومی اورژانس را داشته باشد. 

 

بعد از اتمام ارزیابی های جراحی ، آیا نیازی به انتقال بیماران مبتلا به اپی گلوتیت به ICU وجود دارد؟( میلر ص ۲۲۱۶، کواگزیست ص ۶۵۶)

بله .  انتقال به ICU ، بعد از عمل اجباری است .

در گذشته اغلب از تراکئوستومی در این بیماران استفاده می شد ولی امروزه با بستری شدن بیمار در ICU می توان اقدامات زیر را در این مرکز انجام داد:

— انجام کشت حلق و کشت خون

— تبدیل لوله تراشه اورال به نازال

— تجویز آنتی بیوتیک وریدی 

 

چه زمانی اقدام به درآوردن لوله تراشه بیمار مبتلا به اپی گلوتیت حاد می کنیم؟ ( کواگزیست ص ۶۵۶)

 زمان درآوردن لوله تراشه ، عمدتا بر اساس علائم و نشانه های بالینی صورت می گیرد . به نحوی که پس از انجام معاینات مکرر ساختمان های سوپراگلوت ( با مشاهده مستقیم یا فیبراسکوپی flexible ) ، موارد زیر نیز حکایت از آمادگی بیمار برای اکستوباسیون دارند  :

— از بین رفتن تب و نوتروفیلی

— افزایش نشت هوا اطراف لوله تراشه

 

زمان درآوردن لوله تراشه معمولا در اپی گلوتیت حاد ۲۴ تا ۴۸ ساعت بعد از شروع درمان است.

 

آیا استفاده از آنتی بیوتیک در اپی گلوتیت حاد ضروری است؟(میلر ص ۲۲۵۱، کواگزیست ص ۶۵۶)

بله. تجویز آنتی بیوتیک در تمام  بیماران اپی گلوتیت ضروری است که در این میان می توان به آنتی بیوتیک های زیر اشاره کرد: 

— آمپی سیلین + کلرامفنیکل 

— سفتریاکسون 

 

درمانهای دیگر بیماری اپی گلوتیت کدامند ؟

 استفاده از مواردی همچون اکسیژن مرطوب و مایع درمانی بسیار موثر است.

 

آیا اپی گلوتیت حاد منحصر به دوره کودکی است؟

خیر . محدوده سنی این بیماری به دلیل انجام واکسیناسیون افزایش یافته است تا حدی که در بالغین نیز اپی گلوتیت دیده می شود . 

— خطر اپی گلوتیت در بالغین (به دلیل افزایش قطر مجرای هوائی) کمتر از بچه ها است 

—- در بالغین (که همکاری لازم را دارند) معاینه اوروفارنژیال و استفاده از نازوفارینگوسکوپی فیبراپتیک کمک به ارزیابی شدت بیماری می کنند.

— بسیاری از بالغین می توانند  در ICU با استنشاق اکسیژن مرطوب  ، آنتی بیوتیک و کورتیکواستروئید به شکل قابل ملاحظه ای درمان شوند . در این بیماران تنها زمانی اقدام به انتوباسیون تراشه می شود که بیمار دچار دیسترس تنفسی شود.

 

— بد نیست بدانید که اپی گلوتیت می تواند ناشی از تروما / صدمه نیز باشد( کواگزیست ص ۶۵۵)

 

بهترین روش اداره مجرای هوایی در بالغین مبتلا به اپی گلوتیت حاد که همکاری لازم را دارند کدام است؟

لارنگوسکوپی فیبراپتیک بیدار بهترین روش حفظ مجرای هوایی بالغین است .

— القاء استنشاقی در بالغین مبتلا به اختلال مجرای هوائی ، آنچنان کم خطر محسوب نمی شود.

 

آیا تمام بیماران مبتلا به اپی گلوتیت نیاز به لوله گذاری تراشه دارند؟( کواگزیست ۶۵۶)

اکثریت موارد اپی گلوتیت حاد نیاز به لوله گذاری تراشه دارند ولی با ورود واکسیناسیون  و افزایش محدوده سنی بیماران ( افزایش قطر مجرای هوائی) می توان موارد خاصی از بیماران را بدون انتوباسیون اداره کرد .

 

آیا ممکن است بعد از بهبود انسداد ناشی از اپی گلوتیت ، شاهد ادم ریوی باشیم؟ ( کواگزیست ص ۳۶)

بله . اپی گلوتیت (به دلیل وجود تنفس خودبخودی و ایجاد فشار منفی) یکی از  علل ادم ریوی به دنبال رفع انسداد یا همان ادم ریوی فشار منفی است .

 این عارضه ممکن است از دقایقی بعد از رفع انسداد شروع شده و تا حدود ۲ تا ۳ ساعت بعد ادامه  یابد.

تاکی پنه ، سرفه  و عدم توانایی در نگهداری اشباع اکسیژن بالای ۹۵ درصد از علائم شایع این عارضه است و ممکن است با آسپیراسیون ریوی یا آمبولی ریه اشتباه گرفته شود.

===============================================================

کروپ :

نواحی آناتومیک درگیر در کروپ کدامند ؟

این بیماری ناحیه ساب گلوت را درگیر(تنگ) می کند .

از اسم دیگر این بیماری (یعنی Laryngotracheobronchitis) می توان فهمید که نواحی  حنجره ، تراشه و برونش می توانند درگیر شود.

 

در مورد بیماری کروپ کدام مشخصه های بالینی حائز اهمیت است؟

— سرفه های شدید و پارس مانند (barky)

— وضعیت بیمار با حالت سوپاین بدتر می شود ( به همین دلیل بیماران تمایل به نشستن یا ایستادن دارند)

— سابقه عفونت تنفسی فوقانی توام با رینوره (نه drooling) و تب خفیف 

— بیماری کروپ بر عکس اپی گلوتیت ، خودمحدود است و معمولا ۳ تا ۷ روز (میلر ص ۲۵۵۱ )یا  تقریبا ۷۲ ساعت (کواگزیست ص ۶۵۷) طول می کشد

 

آیا کورتیکواستروئیدها در درمان کروپ نقش دارند؟ ( کواگزیست ص ۶۵۶، ۶۵۷)

بله . این دارو مهمترین تک درمان بیماران سرپایی مبتلا به کروپ است و سبب کاهش میزان بستری شدن این بیماران می شوند.

کورتیکواستروئیدهایی که برای کروپ استفاده می شوند عبارتند از :

— دگزامتازون (خوراکی یا عضلانی)

— بودزوناید (budesonide) از طریق نبولایزر

تنها در یک جا (ص ۲۵۵۱ میلر ) نوشته شده  که در مورد کاربرد استروئید در کروپ اختلاف نظر وجود دارد!

 

آیا اپی نفرین در درمان کروپ نقش دارد؟ ( کواگزیست ص ۶۵۷)

بله . اپی نفرین در موارد شدید این بیماری (از طریق نبولایزر) تجویز می شود و می توان از  آن در اشکال زیر استفاده کرد  :

— اپی نفرین راسمیک

— اپی نفرین معمولی ۱:۱۰۰۰ (L- اپی نفرین)

بعد از تجویز آخرین دوز اپی نفرین و قبل از ترخیص  ، بیمار را باید حداقل ۲ تا ۴ ساعت از نظر بازگشت سیمپتوم های انسداد ، تحت نظرقرار داد .

 

درمانهای دیگر بیماری کروپ کدامند ؟

 استفاده از مواردی همچون اکسیژن مرطوب و مایع درمانی بسیار موثر است.

 

آیا به طور معمول بیمار دچار کروپ ، نیاز به لوله گذاری تراشه دارند؟

خیر .  بر عکس اپی گلوتیت ، این بیماران در موارد نادری نیاز به لوله گذاری تراشه  پیدا می کنند که در این صورت :

— انجام القاء بیهوشی و لوله گذاری در این بیماران مشابه اپی گلوتیت می باشد و طبعا لوله گذاری باید در اتاق عمل انجام شود.

— متوسط زمانی که این بیماران باید لوله گذاری تراشه را تحمل کنند  تقریبا ۵ روز  است.

===============================================================

خارج از امتحان :

تا چاپ ۲۰۱۵ بیهوشی میلر صحبت از برتری هالوتان نسبت به سووفلوران (در انسداد مجرای هوائی فوقانی کودکان) بود ولی با از رده خارج شدن هالوتان دیگر اسمی از این دارو در این زمینه در چاپ ۲۰۲۰ وجود ندارد.

===============================================================

نکته ای که پیش از جواب دادن به آزمونها باید دقت کرد آن است که :

در اکثریت سوالات مرتبط با اپی گلوتیت حاد ، طراح سوال برای معرفی بیمار و سن مناسب وی باید به انجام یا عدم انجام واکسیناسیون اشاره کند . متاسفانه این مساله کمتر در سوالات رعایت شده است .برای توجه بیشتر مخاطبان ، این تغییرات سنی در سوالات با علامت (؟) مشخص شده اند. 

====================================================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.

پیام خود را در زمینه این درس به  اینجا  یا  https://t.me/anespain ارسال کنید .