| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است که در باره پروستاتکتومی از طریق مجرای ادراری (TURP) در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

---

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات ۱۴۲۳،  ۱۵۰۲ ، ۱۵۰۳، ۱۹۲۹، ۱۹۴۲، ۱۹۴۳، ۱۹۴۴ ، ۱۹۴۵، ۱۹۴۶

کواگزیست ۲۰۲۲: صفحات ۷۴ ، ۲۷۷،  ۴۰۱ ، ۴۰۲ ، ۴۱۳ ، ۴۳۵ ، ۴۳۶، 

مراقبت های ویژه (فینک) ۲۰۱۷:صفحات ۷۴۶

————————————————————————————————————————————————————————-

هیپرپلازی خوش خیم پروستات (BPH) :

— این بیماری نوعی بزرگی غیربدخیم پروستات است که سبب تنگ شدن پیشابراه و اختلال در جریان ادرار می شود .  

— بیماری در مردان بالای ۴۰ سال شایع است (در ۸۰ سالگی به حداکثر شیوع ۸۸ درصد می رسد) 

— درمان های دارویی آن عبارتند از :

     الف) بلوکرهای آلفا ( مثل ترازوسین ، دوکسازوسین و تامسولوسین) : این داروها اثر ضدفشارخون دارند و ممکن است باعث هیپوتانسیون ارتواستاتیک شوند 

     ب ) مهارگران ۵ آلفا ردوکتاز ( مثل فیناستراید)

 

روش های جراحی پروستاتکتومی کدامند؟

—- برای درمان BPH از روش های مختلف جراحی استفاده می شود که در این میان TURP از استاندارد های طلائی محسوب می شده و هنوز نیز کاربرد فراوانی دارد و معمولا به سه روش ذیل به کار می رود: 

الف) M-TURP ( انجام عمل با کوتر مونو پولار)

این حالت رایجترین شکل انجام TURP محسوب می شود که در آن رزکسیون پروستات با کمک کوتر مونوپولار از طریق سیستوسکوپ انجام می شود و حین آن از شستشوی ممتد با مایعات (برای مشاهده بهتر میدان جراحی  و نیز برداشتن خون و مواد رزکته) استفاده می شود . 

ب) B-TURP ( انجام عمل با کوتر بای پولار)

ج) L-TURP ( انجام جراحی با کمک لیزر) مثل لیزرهای KTP یا HoLEP

 

عوارض جراحی TURP که از جهت بیهوشی اهمیت دارند کدامند؟

— جذب مایعات شوینده (سندرم TURP) 

— هیپرولمی ( هیپوناترمی ، هیپواسمولالیتی)

— پاره شدن مثانه 

— خونریزی و کواگولوپاتی 

— مسمومیت گلیسین 

— مسمومیت آمونیاک 

— هیپوترمی 

— باکتریمی گذرا و سپتی سمی 

====================================================================================

سندرم TURP را تعریف کنید:

برای این تعریف ، به تصویر زیر دقت کنید: 

سندرم TURP چه مدت بعد از شروع رزکسیون پروستات آغاز می گردد ؟

شروع این سندرم ممکن است از دقایقی بعد از شروع رزکسیون ( ۱۵ دقیقه بعد) شروع شود ولی باید دقت کرد که این زمان شروع ممکن است تا چند ساعت بعد از اتمام رزکسیون (مثلا ۲۴ ساعت بعد) نیز  اتفاق افتد 

 

آیا احتمال وقوع سندرم TURP در همه جراحی های TURP یکسان است؟

خیر. سندرم TURP بدترین عارضه در جراجی TURP نوع مونوپولار است و احتمال آن در مواردی مثل TURP بای پولار یا لیزر بسیار کم است.

=========================================================================

برای عمل TURP از انواع محلولهای شستشو استفاده می شود . یک محلول ایده آل شستشو باید کدام خصوصیات را داشته باشد؟

— از نظر الکتریکی خنثی باشد

— ایزوتونیک باشد

— شفاف باشد

— غیرسمی باشد

— راحت استریل شود

— ارزان باشد

— غیرهمولیتیک باشد

— متابولیزه نشود

— دفع سریع داشته باشد

البته گفته شده که هنوز این محلول ایده آل وجود ندارد!!! و باید مناسب ترین محلول را بر اساس مزایا و معایب هر محلول انتخاب کرد

 

 محلول های شستشوی TURP کدامند؟  

این محلول ها در سه دسته زیر قرار می گیرند : 

— در واقع جذب وریدی مقادیر زیاد محلول شستشوی (هیپوتونیک غیرالکترولیتی)  طی TURP سبب ایجاد سندرم TURP می شود

— در محلول های دسته سوم ، گرچه فراوانی سیمپتوم های شدید CNS ناشی از هیپوناترمی شدید ( همچون تشنج و کوما) و همولیز شدید کاهش یافته است ولی عوارض اصلی ناشی از جذب حجم بالای محلول ها (همچون overhydration) و  ادم ریه همچنان باقی است .

 

گفته شد که نرمال سالین محلول شستشوی مناسبی جهت عمل TURP مونوپولار نیست. در چه موارد می توان از نرمال سالین به عنوان محلول شستشوی TURP استفاده کرد کدامند؟

— انجام TURP با الکتروکوتر بای پولار (B-TURP)

— انجام TURP با لیزر (L-TURP)

در موارد فوق ، نرمال سالین نقش موثری در جلوگیری از سندرم TURP دارد  .

 

محلول های شستشویی که در حال حاضر بیشتر در جراحی TURP استفاده می شوند کدامند؟

— گلیسین

— سیتال ( سوربیتول + مانیتول)

===============================================================

در مورد گلیسین چه می دانید؟

—  یک آمینواسید غیرضروری (nonessential) است

— نروترانسیمتر مهاری است 

— سبب تقویت و فعال سازی گیرنده (N-methyl-D-aspartate (NMDA می شود 

 

نشان داده شده که  گلیسین می تواند تا حدود ۲۴ ساعت بعد از TURP ، اثراتی تحت حاد (subacute) بر روی میوکارد داشته باشد. این تاثیرات چگونه هستند و چه تاثیری دارند؟ ( میلر ص ۱۹۴۴)

تغییرات :

— در الکتروکاردیوگرام: موج T به اشکال depression یا inversion در می آید 

— ایزوانزیم های CK-MB  افزایش می یابد (در برخی بیماران )

 

با وجود تغییرات فوق ، هیچ کدام از کرایتریاهای MI در این موارد دیده نمی شود 

 

جذب داخل عروقی مقادیر بیش از حد محلول شستشوی گلیسین ممکن است سبب کدام عوارض گردد؟ ( فینک ۷۴۶)

— آورلود مایع

— هیپواسمولاریتی

— هیپوناترمی 

— مسمومیت با آب 

 

افزایش آمونیاک خون (hyperammonemia) یکی از علائم سندرم TURP است.  این عارضه ناشی از چه موردی است و سبب ایجاد چه علائمی می شود ؟ ( میلر ص ۱۵۰۲)

آمونیاک (ammonia) حاصل متابولیزاسیون گلیسین در کبد است

— توکسیسیتی آمونیاک  یکی از مکانیسم های  مسمومیت CNS (تشنج)/ انسفالوپاتی است.

 

علائم اولیه مسمومیت آمونیاک به چه شکلی است ؟( میلر ص ۱۹۴۴)

 تهوع و استفراغ ( معمولا  یک ساعت بعد جراحی رخ می دهد)

— زمانی که غلظت سرمی آمونیاک بیشتر از ۱۰۰ میکرومول / لیتر باشد، علائم و نشانه های CNS مشاهده می شود و بالاتر از این مقدار بیمار ( به مدت ۱۰ تا ۱۲ ساعت) وارد کوما می شود . زمانی که سطح سرمی آمونیاک به کمتر از ۱۵۰ میلی مول در لیتر برگشت ، بیمار از کوما خارج می شود 

 

=========================================================================

علائم و نشانه های  سندرم TURP کدامند؟ ( میلر جدول ص ۱۹۴۵کواگزیست جداول صفحات ۴۰۱و ۴۳۶)

سندرم TURP عمدتا دو دسته علائم مشخصه دارد :

— علائم قلب و عروق : ناشی از آورلود حجم

— علائم نورولوژیک : ناشی از هیپوناترمی/ هیپواسمولالیتی 

 

طی سندرم TURP ، شاهد هیپرتانسیون هستیم یا هیپوتانسیون ؟ ( میلر ص ۱۵۰۲، ۱۹۴۴،   کواگزیست ص ۴۰۱)

هر دو 

— ابتدا هیپرتانسیون: در اثر هیپرولمی 

— بعدا هیپوتانسیون: افت فشار خون ناشی از  موارد زیر است 

الف) هیپوناترمی و هیپواسمولالیتی

ب) کولاپس قلبی عروقی 

ج) بلوک سمپاتیک( مثل بی حسی نخاعی)

د) آزادی اندوتوکسین ها به داخل سیرکولاسیون که سبب اسیدوز متابولیک می شود  

 

علت DIC و همولیز در سندرم TURP کدام است؟

هیپوناترمی و هیپواسمولالیتی 

 

علت نارسائی کلیه در سندرم TURP کدام است؟

— افت فشار خون 

—هیپراگزالوریا ( اگزالات یک متابولیت گلیسین است)

 

علت اسیدوز احتمالی در سندرم  TURP چیست؟

تبدیل گلیسین به آمونیاک و اسید glyoxylic 

 

یکی از علائم شروع سندرم TURP ،  هیپرتانسیون سیستمیک توام با برادیکاری رفلکسی است . علت این امر کدام است ؟

علت اصلی این امر هیپرولمی است ولی در پاره ای موارد افزایش ICP نیز می تواند سبب این تغییرات همودینامیک گردد

 

علت افزایش ICP در سندرم TURP کدام است؟

هیپواسمولالیتی حاد  ⇐      ادم مغزی     ⇐       افزایش ICP      ⇐     برادیکاردی و هیپرتانسیون

===============================================================

درمانهای اولیه برای سندرم TURP کدامند؟

— جراح به سرعت عمل را قطع کند(عدم دریافت مایع بیشتر)

— تجویز دیورتیک لوپ مثل فورازمید (در صورت نیاز برای تخفیف سیمپتوم های قلبی عروقی ) 

— تجویز سالین هیپرتونیک ( توضیح در سوالات پایین)

 

اگر شک به سندرم TURP داشتیم باید چه اقداماتی انجام دهیم ؟ 

— اندازه گیری الکترولیت ها (آزمایشهای مکرر سدیم و اسمولالیتی)

— اندازه گیری گلوکز

— ABG

— نوارقلب ۱۲ لید 

 

آیا برای درمان هیپوناترمی در TURP همیشه باید از سالین هیپرتونیک استفاده کرد؟ ( کواگزیست ص۴۰۰،  ۴۱۲ و میلر ص ۱۷۸۹)

خیر . استفاده از سالین هیپرتونیک در مواقعی است که :

— سدیم زیر ۱۲۰ میلی اکی والان در لیتر باشد

— کاهش شدید اسمولاریتی (هیپواسمولاریته) داشته باشیم 

— علائم و نشانه های نورولوژیک شدید وجود داشته باشد

 

 برای درمان سندرم TURP به جدول زیر توجه کنید :

باید به این نکته دقت کرد که تغییرات ECG قلبی ناشی از هیپوناترمی (همچون بازشدن QRS و بالارفتن سگمان ST و اکتوپی بطنی ) نیز در سطح سدیم کمتر از ۱۱۵ میلی اکی والان در لیتر اتفاق می افتد. پس می توان نتیجه گرفت که در صورت وقوع این تغییرات الکتروکاردیوگرافیک نیز بیمار  نیازمند سالین هیپرتونیک است .

 

— غلظت سالین هیپرتونیک از۱٫۵درصد تا ۲۳ درصد متغیر است(کواگزیست ص ۷۴) .این ترکیب را از غلظت ۳ درصد به بالا  از طریق کاتتر ورید مرکزی تزریق می کنند تا سبب تحریک بافتی لوکال نشود (کواگزیست ص ۲۷۷)

 

در سندرم TURP ، که بیمار دچارهیپوناترمی خفیف یا متوسط توام با هیپرولمی است از چه دارویی استفاده می شود؟

دیورتیک لوپ (مثل فورازمید / لازیکس !).

 این دارو سبب دفع آب آزاد و نهایتا تخفیف علائم قلبی عروقی می شود( معمولا سدیم را به سطح طبیعی برمی گرداند )

 

دو عارضه تصحیح سریع(حاد) هیپوناترمی ( با سالین هیپرتونیک) در TURP کدامند ؟ (میلر ص ۱۰۲۱ ، ۱۰۴۷،  ۱۵۰۳، ۲۵۶۴، ۱۹۴۵ فینک ص ۷۴۶ و ۷۴۷ ، کواگزیست ص ۴۶۳ ،۴۰۱، ۴۳۶)

الف) central pontine myelinolysis یا همان سندرم osmotic demyelination . 

— این عارضه نوعی اختلال عملکرد سلول مغزی است که ناشی از نابودی غلاف میلین سلول های عصبی ساقه مغز است

— این عارضه می تواند منجر به کوادری پلژی ، تشنج ، کوما و مرگ شود 

ب) ادم مغزی 

 

تغییرات الکتروکاردیوگرافیک هیپوناترمی در چه سطحی از سدیم روی می دهند و به چه شکل هستند؟

سدیم زیر ۱۱۵ میلی اکی والان در لیتر

به شکل :

— پهن شدن QRS

— بالارفتن سگمان ST

— دیس ریتمی بطنی

 

هیپوناترمی در چه سطح سرمی سبب شکل گیری سیمپتوم های CNS و اثرات قلبی عروقی  می شود؟ ( میلر ص ۱۹۴۴)

کاهش حاد سدیم زیر ۱۲۰ میلی اکی والان در لیتر 

به جدول زیر نگاهی کنید: 

 

کدام یک در ایجاد تغییرات نورولوژیک در سندرم TURP مهم تر هستند  : هیپوناترمی یا هیپواسمولاریتی ؟ ( میلر ص ۱۹۴۴و کواگزیست ص ۴۳۵)

هیپواسمولاریتی(حاد) در این میان نقش مهمتری دارد .

— علت این امر آن است که سدیم نمی تواند از سد مغزی خونی بگذرد ولی آب به آسانی از این سد عبور می کند و سبب شیفت مایع داخل عروقی به داخل مغز و نهایتا تغییرات نورولوژیک ( از سردرد گرفته تا ادم مغزی و کوما) می شود 

— محلول های شستشوی مدرن  غیرالکترولیتی نیز (چون سبب هیپواسمولاریتی نمی شوند)  کمتر سبب عوارض شدید  CNS می گردند و در این زمینه نسبت به محلولهای دیگر برتری دارند .در هر صورت هیپوناترمی شدید همواره می تواند سبب اختلالات CNS شود . 

 

کدام موارد طی جراحی  سبب افزایش خطر جذب محلول شستشو در TURP می شوند ؟( کواگزیست ص ۴۰۱ ، ۴۱۳ ،۴۳۵ و  میلر ص ۱۵۰۲،  ۱۹۴۴ )

 

—به ازای هر دقیقه از زمان رزکسیون ۱۰ تا ۳۰ میلی لیتر محلول شستشو جذب می شود( یعنی در یک عمل دو ساعته می تواند تا ۶ تا ۸ لیتر محلول شستشو جذب  شود)

 

چگونه پاره شدن کپسول پروستات می تواند سبب تشدید جذب محلول شستشو (سندرم TURP) شود؟

کپسول پروستات عروق خونی بزرگی در حول و حوش خود دارد .

پاره شدن کپسول فوق سبب می شود تا  مقادیر زیادی محلول شستشو  (از طریق فضاهای خلف صفاقی و دور پروستاتی) جذب شود .

اگر پارگی کپسول پروستات مطرح شود ، باید جراحی فورا ختم و هموستاز برقرار شود 

 

خونریزی شریانی طی TURP شایع است و معمولا با الکتروکوتر کنترل می شود ولی در مواردیکه خونریزی حین عمل (به دلیل بازشدن سینوس های بزرگ وریدی)  قابل کنترل نیست چکار باید کرد؟

جراحی خاتمه یابد و یک کاتتر فولی در مثانه گذاشته و کاف آن پر شود .

 

از کدام معیارها می توان برای ارزیابی خونریزی و نیاز به ترانسفوزیون حین عمل TURP استفاده کرد؟ ( میلر ص ۱۹۴۵)

— علائم حیاتی

— ارزیابی هماتوکریت (به شکل سریال)

 

قبلا به معیارهایی همچون میزان خونریزی در هر دقیقه و یا میزان خونریزی به ازای هر گرم بافت رزکسیون شده استناد می شد که اکنون مشخص شده (در مقایسه با دو معیار فوق) اعتبار چندانی ندارد .

ارزیابی خون داخل مخزن ساکشن نیز به دلیل اینکه با مقادیر فراوان از محلول شستشو مخلوط می شود ارزش بالایی ندارد .

====================================================================

پاره شدن مثانه طی TURP در اثر چه عواملی ایجاد می شود؟

فراوانی این عارضه حدود ۱ درصد موارد است و عمدتا ناشی از دو مورد زیر است:

— دستکاری مثانه  توسط دستگاه جراحی 

— کشیدگی مفرط (overextension) مثانه  به دلیل جذب مایع شستشو

 

پاره شدن سهوی مثانه طی TURP چند شکل دارد ؟ شایعترین شکل آن کدام است؟ تظاهرات آن کدام است؟

 این عارضه عمدتا به دو شکل زیر است: 

الف) خلف صفاقی (retroperitoneal)

⇐ شایعترین شکل پاره شدن مثانه طی TURP به صورت خلف صفاقی است.

یکی از اولین علائم پاره شدن مثانه (که اغلب نادیده گرفته می شود) عبارت است از کاهش در برگشت مایع شستشو که  سبب  می شود تا حجم قابل توجهی از مایع در شکم تجمع یابد و سبب اتساع آن شود . بیماران بیداری که تحت بی حسی رژیونال قرار دارند  ممکن است از درد شکم و/ یا تهوع و استفراغ شاکی باشند . 

ب)  داخل صفاقی (intraperitoneal)

در این حالت سیمپتوم ها مشابه مورد قبل هستند ولی زودتر خود را نشان می دهند . بیمار ممکن است  از درد شدید شانه (ثانویه به تحریک دیافراگم) شاکی باشد. درمان پارگی مثانه ، جراحی باز یا درناژ پرکوتانه شکم است . 

===========================================================================

آیا ممکن است بیمار در اثر عمل TURP دچار مشکلات بینائی شود؟ ( میلر ص ۱۵۰۲ ، ۱۹۴۴ و کواگزیست ص ۴۰۱)

بله .دو مکانیسم برای اختلال دید TURP ذکر شده است :

— ادم مغزی ( در اثر هیپوناترمی و هیپواسمولاریتی) : با توجه به مکانیسم مرکزی این اختلال ، رفلکس های نوری مردمک نرمال باقی مانده اند 

— توکسیسیتی گلیسین:  واکنش مردمک ها در این حالت  کند یا non reactive است و نشان می دهد منشاء اختلال دید در شبکیه است 

♣ آنچنان که می بینید نباید تمام مشکلات بینائی حول و حوش عمل TURP را منسوب به گلیسین دانست .

 

چگونه گلیسین می تواند سبب اختلالات بینایی درTURP گردد؟

گلیسین یک نروترانسیمتر مهاری است که توکسیسیتی آن می تواند مناطقی همچون  شبکیه را درگیر کند

 

در جراحی TURP از محلول شستشوی حاوی گلیسین استفاده کرده ایم . آیا ممکن است بیمار دچار کوری دائم شود؟

خیر . کوری ناشی از گلیسین  از نوع گذرا ( موقت) است.

===================================================================

آیا در تشنجات ناشی از TURP استفاده از منیزیوم اثر درمانی دارد ؟( میلر ص ۱۵۰۲ و ۱۵۰۳)

بله. به دو علت استفاده از منیزیوم در درمان تشنجات ناشی از TURP نقش مثبت دارد :

الف) یکی از علل زمینه ساز تشنج ، اثر تحریکی گلیسین بر روی گیرنده NMDA است . منیزیوم (با اثر مهاری بر روی این گیرنده ) نقش تحریکی گلیسین را خنثی و با تشنج مقابله می کند 

ب) جذب سیستمیک محلول شستشو یا استفاده از دیورتیک های لوپ سبب هیپومنیزیمی ترقیقی و در نتیجه افزایش شانس تشنج می شود . استفاده از منیزیوم در اینجا نیز نقش درمانی پیدا می کند. 

==================================================================================

آیا باکتریمی یا سپتی سمی می تواند از عوارض جراحی TURP باشد ؟ ( میلر ص ۱۹۴۵)

بله .

— باکتریمی معمولا گذرا و بدون علامت است ولی با وجود سوند ادراری خطر آن افزایش می یابد .

توصیه شده که به شکل پروفیلاکسی از آنتی بیوتیک های رایج استفاده شود 

— در ۶ تا ۷ درصد بیماران سپتی سمی دیده می شود

==============================================================================

به چه دلیل ممکن است در جراحی TURP دچار هیپوترمی و لرز شویم؟ اهمیت این موضوع در چیست؟

به دلیل استفاده از مایعات شوینده ای که در دمای اتاق نگهداری می شوند

— این موضوع بخصوص در افراد مسن که معمولا کاهش ظرفیت تنظیم دما دارند حائز اهمیت است 

— گرم کردن مایعات شوینده سبب می شود تا اتلاف حرارت کاهش یابد و به این طریق لرز نیز کاهش یابد .

— ثابت نشده که گرم کردن مایعات شوینده (به سبب گشادی عروق) سبب افزایش خونریزی حین عمل  شود 

========================================================

عوامل موثر بر خونریزی حین عمل TURP کدامند؟

— واسکولاریتی و سایز غده ( حجم پروستات)

— مدت زمان جراحی ( طول مدت رزکسیون)

— تعداد سینوس ها که طی رزکسیون باز شده اند

— وجود عفونت

— التهاب پروستات به دلیل کاتتریزاسیون

 

بیماری بعد از TURP دچار خونریزی غیرطبیعی شده است. علل و درمان کواگولوپاتی سیستمیک در این حالت کدام است ؟ ( میلر ص ۱۹۴۵)

خونریزی غیرطبیعی بعد از TURP ممکن است به دلیل کواگولوپاتی سیستمیک باشد که این مشکل خود می تواند ناشی از دو علت متفاوت با درمان های متفاوت باشد : 

==============================================================================

بیهوشی برای TURP:

 

تکنیک انتخابی بیهوشی برای TURP مونوپولار کدام است؟

بی حسی رژیونال نسبت به بیهوشی عمومی برتری دارد و در میان روشهای رژیونال ، بی حسی نخاعی  تکنیک انتخابی است

— دقت کنید مزایای بی حسی رژیونال (نسبت به بیهوشی عمومی) مربوط به TURP از نوع مونوپولار  است وگرنه در مواردی همچون جراحی لیزر این مزایا وجود ندارند 

 

دلایل برتری بی حسی نخاعی نسبت به بیهوشی عمومی در TURP مونوپولار کدام است؟

تشخیص زودرس عوارض :

— به دلیل بیداربودن بیمار حین بی حسی نخاعی ، کنترل علائم نورولوژیک از قبیل بی قراری و کانفیوژن (که علائم اولیه هیپوناترمی و یا هیپواسمولالیتی هستند) راحت است .

— پرفوراسیون مثانه و کپسول پروستات ، اختلالات الکترولیتی ،سندرم TURP یا نشت محلول شوینده به خارج رگ (extravasation)  در این تکنیک راحت تر مانیتور می شود 

— به همین دلیل بیمار باید هوشیار باشد یا سداسیون وریدی خفیفی بگیرد. به کارگیری ممتد سداتیو یا القاء بیهوشی عمومی ممکن است سبب ماسکه کردن عوارض شدید سندرم TURP و حتی مرگ بشود.

 

برای جراح  ، انجام بی حسی رژیونال چه مزیتی نسبت به بیهوشی عمومی دارد؟

شلی خوب کف لگن و پرینه 

 

آیا بی حسی رژیونال(نسبت به بیهوشی عمومی) سبب کمتر شدن خونریزی حین عمل TURP  می شود ؟(میلر ص ۱۹۴۳)

خیر . در این مورد اختلاف نظر وجود دارد . 

 

آیا بی حسی نخاعی می تواند سبب کاهش جذب مایعات شوینده حین TURP شود ؟( میلر ص ۱۹۴۳)

خیر . بی حسی اسپاینال از طریق کاهش CVP ، ممکن است حتی سبب جذب بیشتر مایع شوینده شود  

 

بهترین سطح بی حسی نخاعی برای انجام عمل TURP کدام سطح است؟ ( میلر ص ۱۴۲۳ و ۱۹۴۳)

سطح درماتومی لازم برای انجام این عمل  T10 است 

اگر سطح بلوک در جراحی TURP بالاتر از T10 باشد چه مشکلی پیدا می شود ؟

بیمار ممکن است حین TURP دچار پرفوراسیون تصادفی مثانه یا پرفوراسیون کپسول پروستات شود . در بی حسی اسپاینال این عوارض خود را با علائمی همچون  درد شکم ، درد شانه یا تهوع و استفراغ نشان می دهند 

بلوک اسپاینال در بالاتر از این سطح ( مثلا بلوک در T9 یا … )  ممکن است سبب مخفی شدن این علائم هشدار دهنده شود .

— به دلایل فوق باید دقت نمود که اولا بیمار در زیر بی حسی اسپاینال بیدار(awake) باشد و ثانیا سطح بلوک نخاعی بالاتر از T10 نرود  .

 

آیا می توان گفت در جراحی TURP مونوپولار ، انجام بی حسی رژیونال سبب کاهش  مورتالیتی و موربیدیتی قلبی (نسبت به  بیهوشی عمومی)  می شود  ؟

خیر. فراوانی این عارضه در هر دو تکنیک یکسان است 

 

در باره انجام بی حسی نورآگزیال برای عمل TURP باید به کدام نکات دقت داشت؟

الف) بیماران TURP عمدتا مسن هستند و ممکن است درگیر بیماری های دژنراتیو ستون فقرات باشند و  بر روی داروهای ضدانعقاد قرار داشته باشند

ب) از علائم بی حسی اسپاینال ، افت فشارخون ، تهوع و استفراغ است که ممکن است سیمپتوم های سندرم TURP را تقلید(mimics) کنند و متخصص را به اشتباه بیاندازند

 

چرا در TURP تکنیک بی حسی نخاعی نسبت به بی حسی اپیدورال برتری دارد؟

— انجام بی حسی نخاعی از جهت تکنیک (در سالخوردگان) آسانتر است

— در بی حسی اپیدورال ریشه های عصب ساکرال به شکل ناقص بلوک می شوند( این اعصاب وظیفه عصب دهی حسی به پروستات ، گردن مثانه و آلت تناسلی (penis) را برعهده دارند) . 

 

در چه مواردی استفاده از بیهوشی عمومی برتری نسبت به بی حسی رژیونال  دارد ؟ ( میلر ص ۱۹۴۳)

— عمل TURP با لیزر (L-TURP) : چون خطر سندرم TURP را کاهش می دهد

— ممنوعیت های بی حسی رژیونال ( مثل امتناع بیمار )

— مشکلات تکنیکی  بی حسی  رژیونال 

— نگرانی از عدم پوشش عصب ساکرال توسط بی حسی رژیونال

— نگرانی از وضعیت انعقادی بیمار

 

مانیتورینگ حین عمل برای جلوگیری از سندرم TURP کدامند؟

— در بی حسی رژیونال: ارزیابی مستقیم نورولوژیک

— در بیهوشی عمومی : ارزیابی همودینامیک و اندازه گیری سدیم و اسمولالیتی 

====================================================================================

عمل TURP در چه وضعیت(position) انجام می شود  ؟

 لیتوتومی + ترندلنبرگ مختصر

 

تاثیرات پوزیشن جراحی در عمل TURP ( که در سوال قبل گفته شد) بر روی سیستم های بدن چگونه است؟

 تغییرات ریوی  :

       — تغییرات در حجم خون ریوی 

       — کاهش کامپلینس ریوی

       — شیفت رو به بالای دیافراگم

       — کاهش حجم های ریوی ( همچون RV – FRC – TV – VC)

تغییرات قلبی : افزایش (احتمالی) پره لود قلبی

صدمات عصبی حاصل از این پوزیشن  عمدتا بر روی اعصاب پرونئه آل مشترک / سیاتیک / فمورال است.

===============================================================================

مزایای پروستاتکتومی از طریق لیزر (L-TURP)کدامند؟

— سندرم TURP نادر است (جذب مایع شستشو کمتر است و از محلول نرمال سالین به جای محلول های هیپواسمولار همچون گلیسین استفاده می شود)

— زمان کوتریزاسیون کاهش می یابد

— ترانسفوزیون حول و حوش عمل کاهش می یابد( به دلیل کاهش خونریزی حین و بعد عمل) 

— زمان بستری بیمار در بیمارستان  کمتر می شود

 

آیا در انجام TURP از طریق لیزر نیز تکنیک انتخابی بیهوشی انجام بی حسی رژیونال است؟

خیر. در روش TURPمونوپولار به دلیل نیاز به ارزیابی جذب عروقی مایعات شوینده،  بی حسی  اسپاینال ارجح بود ولی در TURP از طریق لیزر ، انتخاب بیهوشی بر اساس وضعیت طبی بیمار است( اکثریت بیماران  افراد سالخورده ای هستند که روی ضدانعقاد قرار دارند)

 

انواع جراحی لیزر در پروستاتکتومی کدامند؟

لیزرهای KTP یا HoLEP

===================================================================

در کدام یک از اعمال جراحی (به دلیل استفاده از محلول شستشو ) ممکن است تابلوئی شبیه سندرم  TURP داشته باشیم ؟ ( میلر ص ۱۵۰۲ و فینک ص ۷۴۶)

— رزکسیون مثانه از طریق مجرای ادراری (TURB) ( زنان/ مردان)

— یورتروسکوپی (زنان / مردان)

— هیستروسکوپی(در زنان!‍)

==============================================================================

تصویر زیر جمع بندی تغییراتی است که در سندرم TURP روی می دهد( میلر ص ۱۵۰۲) :

========================================================================

خارج از امتحان:

خلاصه درمان سندرم TURP : ( از باراش)

الف) اکسیژناسیون و حمایت سیرکولاسیون

ب) اطلاع به جراح و ختم جراحی در اولین فرصت

ج) درصورت بی ثباتی قلبی عروقی  از مانیتورهای تهاجمی استفاده شود

د) فرستادن نمونه خون برای ارزیابی الکترولیت ها ، کراتینین ، گلوکز و ABG

ه) الکتروکاردیوگرام ۱۲ لید

و) اگر سدیم بالای ۱۲۰ بود محدودیت مایع و لازیکس / اگر سدیم زیر ۱۲۰ بود سالین هیپرتونیک ۳ درصد ( با سرعت کمتر از ۱۰۰ میلی لیتر در ساعت)

ز) اگر سدیم به بالای ۱۲۰ برگشت  ،سالین هیپرتونیک را قطع کنیم

 

تریاد سندرم TURP تحت  بی حسی رژیونال کدام است؟

الف) افزایش فشار سیستول و دیاستول توام با افزایش فشار نبض

ب) برادیکاردی

ج) تغیرات وضع هوشیاری ( منتال استاتوس)

 

در کتاب باراش چه ارتفاعی برای  محلول شستشو ( نسبت به تخت عمل) توصیه شده است؟

— در اوایل عمل : ارتفاع نباید بیشتر از ۳۰ سانتی متر باشد

— در اواخر عمل : ارتفاع نباید بیشتر از ۱۵ سانتی متر باشد

 

در کتاب بیهوشیFAUST( چاپ ۲۰۲۰) سرعت مجاز تجویز سالین هیپرتونیک ۳درصد جهت درمان هیوناترمی شدید چه مقدار است؟

۱۰۰ میلی لیتر در ساعت یا کمتر از آن

===================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.