| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است که در باره لیزر/ آتش سوزی مجرای هوائی در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

---

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۱۵ : صفحات ۲۵۹۸ الی ۲۶۱۰ / ۲۵۳۸ الی ۲۵۴۰ / ۱۹۷۸/ ۲۵۴۳ الی ۲۵۴۵/ ۳۲۳۵

————————————————————————————————————————————————————————————————–

واژه LASER مخفف کدام عبارت است؟

Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation

که این عبارت را به زبان خودمانی ، به این دو شکل ترجمه کرده اند :

— شدت بخشی نور با استفاده از انتشار تحریک شده تابش

— تقویت نور به‌ وسیله گسیل القایی تابش

 

مشخصات نورلیزر کدام است؟ ( میلر ص ۳۲۳۵ و ۲۵۹۸ و ۲۶۰۵)

این مشخصات که سبب تفکیک نور لیزر از نور معمولی می گردند عبارتند از:

الف) Coherence   = تمام امواج در یک فاز  هستند

ب) Collimation =  تمام امواج  در یک جهت و موازی  حرکت می کنند (و به همین خاطر می تواند حتی در ماه دیده شود!!)

ج) Monochromatic = (  رنگ و طول موج یکسان )

د) پهنای فرکانسی بسیار باریکی دارند

ه) دانسیتی با انرژی و قدرت بالا دارند

 

در مورد نور معمولی ، شاهد پدیده انتشار خودبخودی (spontaneous emission) هستیم که طی آن در  اثر افت سطح انرژی ، شاهد خروج فوتون هستیم . آیا در مورد لیزر نیز همین ((انتشار خودبخودی)) سبب ایجاد نور لیزر می گردد؟

خیر . در فیزیک لیزر پدیده اصلی ، انتشار تحریک شده  (stimulated emission) هست . این عبارت (که در واژه لیزر نیز وجود دارد ) به معنی روندی است که طی آن یک فوتون تابش شده (از خارج) ، سبب تحریک اتم برانگیخته دیگری و در نتیجه تولید فوتون های اضافی می گردد.  فوتون های انتشار یافته در همان  فاز ، جهت و سطح انرژی فوتون اولیه هستند . به دو تصویر زیر از میلر ( ص ص ۲۵۹۹ ، ۲۶۰۰) دقت کنید تا تفاوت این دو نوع تابش را ببینید:

لیزرها کدام  دسته از نورها را ایجاد می کنند  ؟ ( میلر ص ۳۲۳۵)

لیزرها هر سه دسته نور مادون قرمز(IR) / قابل رویت / ماوراء بنفش (UV) را تولید می کنند ولی در عمل اکثریت  لیزرهای جراحی در طیف مادون قرمز و قابل رویت هستند.

 

آیا علت صدمات ناشی از اشعه لیزر  ، ایجاد اشعه های یونیزان است؟

خیر . نور لیزر از دسته اشعه های یونیزان نیست . علت خطرات لیزر شدت بالای انرژی و مواد آزاد شده از بافت ها است .

 

چه موادی در هر لیزر مسئول طول موج آن هستند؟

هر لیزر طول موج خاص خود را دارد . ماده موجود در medium لیزر ( همچون دی اکسیدکربن ، آرگون و….) سبب تولید طول موج اختصاصی هر لیزر می شود .

 

رابطه انرژی هر لیزر با فرکانس و طول موج آن چگونه است ؟

انرژی لیزر رابطه مستقیم با فرکانس و رابطه معکوس با طول موج دارد. یعنی هرچه طول موج بالاتر باشد انرژی آن کمتر است .

 

لیزرهای رایج در پزشکی به ترتیب ازبیشترین تا کمترین طول موج کدامند ؟  ( میلر ص ۲۵۴۴)

 

دو لیزری که هر دو از دسته لیزرهای مادن قرمز( غیرقابل رویت) هستند ، عبارتند از لیزر Nd:YAG و لیزر CO2. این دو لیزر چه تفاوتهائی با هم دارند ؟

 

در میان لیزرهایی که در پزشکی کاربرد دارند  کدام لیزر قابلیت انتقال فیبراپتیک (fiberoptic transmissible) را ندارد ؟

لیزر دی اکسیدکربن ( میلر ص ۲۵۴۴)

 

عوارض اصلی ناشی از لیزر کدامند؟

— پرفوراسیون بافت و عروق

— آمبولی گازی وریدی

— آلودگی های تنفسی ناشی از بخارات (دود) لیزر

— صدمات چشمی

— آتش سوزی مجرای هوایی

 

یکی از عوارض لیزر پرفوراسیون بافت و عروق است .با کدام نوع لیزر این عارضه بیشتر خود را به شکل تاخیری نشان می دهد؟

 در میان لیزرها ، این لیزر Nd:YAG  که ممکن است تا چندروز بعد عمل ، عمق صدمه بافتی ( پرفوراسیون عروق یا احشاء)  خود را نشان ندهد و این دقیقا زمانی است که ادم و نکروز به حداکثر خود رسیده است . ( میلر ص ۲۶۰۵)  در واقع ادم تاخیری مجرای هوائی بیشتر با لیزر Nd:YAG خود را نشان می دهد( میلر ص ۱۹۷۸)

— خطر پرفوراسیون عروقی در رگهای قطورتر از ۵ میلی متر بیشتر است.

— بعد از جراحی لیزر حنجره ، مواردی از پنوموتوراکس گزارش شده است.

 

احتمال آمبولی گاز وریدی (venous gas embolism) با کدام نوع لیزر بیشتر است ؟

لیزر Nd:YAG. علت اصلی این امر گاز سردکننده نوک لیزر است که در صورتی که  این گاز  از جنس CO2 باشد خطر آن کمتر از نیتروژن یا هوا است. همچنین در مواردی همچون هیستروسکوپی می توان از مایعاتی همچون سالین استفاده کرد ولی باید خطر آورلود مایع را در نظر داشت .

 

احتمال آمبولی گاز وریدی (venous gas embolism) در کدام نوع جراحی ها بیشتر است ؟

— هیستروسکوپی

— جراحی تومور تراشه با لیزر Nd:YAG

— جراحی های لاپاراسکوپیک

— جراحی بینی با لیزر CO2

 

در جراحی لیزر واژه PLUME به چه معنی است؟

این واژه به معنی بخار و دبری های سلولی ناشی از جراحی با لیزر یا الکتروکوتر است . این مواد می تواند شامل ترکیبات و گازهای توکسیک و مواد سلولی (زنده یا مرده) باشد که می تواند در سرتاسر دستگاه تنفس انتشاریابد . ایجاد PLUME (به دلیل ایجاد تبخیربافتی) با لیزر CO2 بیشتر از لیزر Nd:YAG است.

 

پتانسیل ایجاد مواد توکسیک حاصل از PLUME در لیزر بیشتر است یا الکتروکوتر ؟

در الکتروکوتر بیشتر از لیزر است :

 الکتروکوتر > لیزر CO2 > لیزر Nd:YAG

قدرت موتاژنیک (in vitro) حاصل از لیزر CO2 بر روی یک گرم بافت برابر استنشاق دود سه سیگار بدون فیلتر است

 

درباره احتمال وجود چه ویروس هایی در PULME لیزر بحث وجود دارد ؟ (میلر ص ۲۶۰۳ و  ۲۶۰۴ و ۳۲۳۵  و ۲۵۴۴)
بر روی دو ویروس در میلر بحث های بسیار مبهم و متناقضی آمده است :

الف) ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) :

DNA ویروسی ناشی از  PLUME در کوندیلوماتا و زگیل های پوستی یافت  شده ولی نکته مهم آن است که شواهد انتقال DNA این ویروس به پرسنل اتاق عمل بسیار  ضعیف و غیرمحتمل است.

ب) ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) :

در یک قسمت میلر ذکر شده که  DNA پروویرال ( غیرعفونی) این ویروس در تبخیر  لیزری محیط کشت های HIV مثبت به دست آمده است ( میلر ص ۳۲۳۵) ولی باید دانست که در مورد HIV  هر عبارتی که آمده مربوط به مطالعات حیوانی ، و نتایج تجربی است و  نمی توان درباره آن قضاوت و نتیجه گیری بالینی نمود .(اگر شما هم متوجه موضوعی شدید تذکر دهید تا در اینجا بنویسم !!)

 

 آیا تاکنون موارد مستندی از انتقال بیماری عفونی ناشی از دود (smoke) جراحی گزارش شده است ؟

خیر از نظر  اداره ایمنی و بهداشت شغلی امریکا (OSHA) تاکنون این انتقال گزارش نشده است. ولی  به علت خطرات شغلی احتمالی  ، توصیه شده که در کار با لیزر در اتاق عمل ، به شدت اقدامات پیشگیرانه تنفسی و تخلیه Plume صورت گیرد.

 

آیا استفاده از ماسک های استاندارد جراحی می تواند مانع از رسیدن غبارهای ناشی از لیزر (plume) به پرسنل شاغل در اتاق عمل شود؟

اندازه متوسط غبارهای ناشی از لیزر حدود ۰٫۳۱ میکرون (محدوده ۰٫۱  تا ۰٫۸  میکرون) است . ماسک های استاندارد جراحی ذراتی تا ۳ میکرون را فیلتر می کنند  یعنی ماسک های استاندارد جراحی اصلا  قادر به محافظت در مقابل این ذرات نیستند .

 

چه روشهایی برای پیشگیری و محافظت درمقابل ذرات ناشی از لیزر (plume) پیشنهاد می شود؟

— در صورتیکه دستگاه های مکنده دود ( Smoke evacuators ) در فاصله یک سانتی متری محل هدف قرارگیرند تاثیر آنها در از بین بردن plume چیزی حدود ۹۹ درصد است . باید دقت کرد که نمی توان به جای این دستگاه از دستگاه هایی همچون ساکشن جراحی استفاده کرد!!( میلر ص ۲۶۰۴)

— ماسک هایی با فیلتراسیون بالا (high-filtration) وجود دارند که  ذراتی به اندازه ۰٫۳  تا ۰٫۱  را فیلتر می کنند و  باید از این ماسک ها به جای ماسک های استاندارد جراحی استفاده کرد.( میلر ص ۲۶۰۳ و ۲۶۰۴ و ۳۲۳۵)

— اگر تمام پارتیکل های بزرگتر از ۰٫۱ میکرون فیلتر شوند ، احتمال صدمه ریوی وجود نخواهد داشت ( میلر ۳۲۳۵)

 

در افراد شاغل در اتاق عمل مستعدترین ارگان بدن به صدمات لیزر کدام ارگان است؟

چشم ها

 

در مورد خطر نور لیزر بر چشم افراد شاغل در اتاق عمل باید به چه نکاتی توجه داشت ؟

الف) هم چشم بیمار و هم چشم پرسنل اتاق عمل باید محافظت شوند ( تمام پرسنل اتاق عمل عینک محافظ نیاز دارند)

ب)در مورد لیزرهای جراحی ، هم اشعه مستقیم و هم اشعه منعکس شده از لیزر سبب صدمه می شوند

ج) دورتر بودن پرسنل از لیزر در یک اتاق عمل ، مانع از صدمات چشمی نمی شود 

 

لیزر ممکن است سبب ایجاد کدامین عوارض چشمی گردد؟

این صدمات چشمی که ممکن است دائمی باشندعبارتند از :

— سوختگی شبکیه و قرنیه

— صدمه به ماکولا و عصب اپتیک

— ایجاد کاتاراکت

 

آیا همه لیزرها به شکلی یکسان بر چشم اثر می گذارند؟ ( میلر ص ۲۶۰۵)

خیر .صدمات چشمی ناشی از لیزرها عمدتا بستگی به طول موج خروجی هر لیزر دارد:

 

در باره پرسنل شاغل در اتاق عمل لیزر ، نکات عملی که در مورد عینک های محافظ چشم باید رعایت شوند کدامند؟

— عینک های محافظ قبل از ورود به اتاق عمل (بر اساس طول موج و سطح انرژی هر لیزر) انتخاب می شوند 

— عینک های محافظ قبل از ورود به اتاق عمل باید به چشم زده شوند

— فیلترهای خش دار (scratched) ارزشی ندارند

— نمی توان از عینک محافظ یک لیزر برای لیزر دیگری استفاده کرد

 

عینک های محافظ هر لیزر کدامند؟( میلر ص ۲۶۰۵)

 

آیا در جراحی لیزر بر روی یک چشم ، نیازی به محافظت چشم سالم بیمار وجود دارد؟

بله . چشمی که عمل نمی شود باید با نوار بسته شده و روی آن ماده اپاک آغشته به سالین  یا پوشش فلزی قرار گیرد .

 

تقسیم بندی خطرات لیزر (LASER RISK CLASSIFICATION) چگونه انجام می شود؟ ( میلر ص ۲۶۰۲ و ۲۶۰۳)

این تقسیم بندی بر اساس افزایش شدت اشعه لیزر ، در دو شکل (با تغییرات مختصری) ارائه شده است که نکات مشترک مابین آنها در ذیل ذکر می شود . این خطرات به چهار کلاس تقسیم می شوند که عمده خطرات متعلق به لیزرهایی با انرژی بالا است که در کلاس ۳ و ۴ قرار می گیرند و کلاس چهار شدیدترین و خطرناکترین شکل آن است.

کلاس اول : (مثل CD plyer ها که) در حالت معمول بی خطر هستند .

کلاس دوم : (مثل پوینترهای لیزری که) نور قابل رویت دارند و در صورت وجود رفلکس پلک طبیعی ، سبب مشکلی نمی شوند.

از این کلاس به بعد باید اقدام به نصب برچسب  لیزر بر روی وسائل لیزری نمود .

کلاس سوم : به دو گروه تقسیم می شوند که تنها گروه ۳B خطرات بیشتری دارد . تنها در اثر اشعه مستقیم صدمه چشمی (شبکیه) رخ می دهد .

کلاس چهارم : شامل لیزرهایی با قدرت بالا (جراحی) می باشند که می توانند سبب خطراتی همچون آتش سوزی ، سوختگی و صدمات چشمی حتی در اثر انعکاسات منتشر از سطوح مات شوند .

 

آیا رفلکس پلک زدن (blink reflex) می تواند با لیزرهای پرتوان (جراحی) مقابله کند؟

این رفلکس به دلیل عملکرد آهسته نمی تواند با لیزرهای پرتوان (جراحی در اتاق عمل)  مقابله کند و طبعا نمی تواند از صدمه چشمی جلوگیری کند  ( میلر ص ۲۶۰۵) ولی در مواردی همچون لیزرهای کلاس II (پوینترهای لیزری)  می تواند مانع صدمات چشمی شود. 

 

عینک های محافظ (goggles) باید در کدام کلاس بندی خطرات لیزر استفاده شند ؟

دقت کنید در پاره ای از قسمت های میلر ( ص ۲۶۰۵ و ۲۵۹۸ ) ذکر شده که باید از عینک های محافظ در کلاسهای ۳ و ۴ استفاده کرد . اما آنگونه که در ص ۲۶۰۳ میلر گفته شده تنها زیرکلاس ۳B و کلاس ۴ نیاز به عینک دارند .

— در کلاس ۳B : فقط اشعه مستقیم خطرناک است

— در کلاس ۴ : هم اشعه مستقیم و هم اشعه انعکاسی خطرناک است

 

بیماری بلافاصله بعد از جراحی لیزر دچار دیسترس تنفسی شده است. چه عللی ممکن است سبب این حالت شده باشند؟( میلر ص ۲۵۴۵)

— ادم بافتی ( مثل لیزر  Nd:YAG)

— باقی ماندن اثر داروهای شل کننده عضلانی

— ترشحات مجاری هوائی

— پنوموتوراکس

— خونریزی

— پنومومدیاستینوم

 

==================================================================================================================

 آتش سوزی مجرای هوائی 

 تذکر : آتش سوزی در اتاق عمل (بر اساس الگوریتم ASA) به دو دسته تقسیم می شود :آتش سوزی مجرای هوائی و آتش سوزی غیر از مجرای هوائی . بحث ما در اینجا همان آتش سوزی مجرای هوائی است.

 

تریاد آتش سوزی (fire triad) کدامند؟ ( میلر ص ۲۶۰۵ ، ۲۵۳۸ )

به این شکل (از کتاب بیهوشی میلر ص ۲۶۰۵ ) که تریاد آتش سوزی را نشان می دهد دقت کنید :

 

علائم هشدار دهنده اولیه آتش سوزی در اتاق عمل  کدامند؟

— بوی غیرطبیعی

— صدای های غیرمعمول ( همچون pop ، بشکن زدن یا….)

— حرکت غیرطبیعی پرپ جراحی

— شعله و دود

— تغییر رنگ درپ جراحی یا مدار تنفسی

— حرارت و گرمی غیرمعمول

— بی قراری و ناراحتی و حرکت بیمار در تخت عمل ( اگر بیمار بیدار است)

 

برای جراحی مجرای هوائی به کمک لیزر از چه غلظتی از اکسیژن می توان استفاده کرد؟( میلر ص ۲۶۰۶ و ۲۵۴۰)

— در توصیه های ASA 2013 مقدار حداکثر  FiO2 تعیین نشده است ولی تاکید شده که تا حدی که بیمار دچار هیپوکسی نشود ، از کمترین درصداکسیژن(FiO2) استفاده کنیم.

— آتش سوزی حتی با غلظت اکسیژن هوای اتاق ( ۲۱ درصد) و  کمتر از آن (بسته به شرایط) نیز اتفاق افتاده است.

 —اکثریت متخصصین بیهوشی از FiO2 برابر یا زیر ۰٫۳ استفاده می کنند . این کاربرد بر این اساس است که  اکثریت آتش سوزی ها در غلظت اکسیژن بالای ۳۰ درصد اتفاق افتاده اند.

— در مواردی که در جراحی لیزر  از FGF پائین استفاده می کنیم باید بعد از کاهش درصداکسیژن ، چند دقیقه صبرکنیم  تا درصداکسیژن بازدمی نیز کاهش پیدا کند.

— در صورت افزایش دمای محیط ، حتی با درصد کمتری از اکسیژن  (مثلا ۱۴ تا ۱۶ درصد) نیز امکان  آتش سوزی وجود دارد. 

 

آیا در جراحی لیزر می توان برای رقیق کردن اکسیژن از N2O کمک گرفت؟

خیر .گرچه  N2O در حالت معمول نمی تواند اکسیژن آزاد کند ولی در اثر گرما سبب ایجاد اکسیژن آزاد و حرارت می شود و به همین دلیل کاربرد آن در لیزر بسیارخطرناک است. در واقع خطر استفاده از مخلوط اکسیژن و N20 برابر خطر استفاده از اکسیژن ۱۰۰ درصد است .

 

آیا می توان از هلیوم در جراحی لیزر استفاده کرد؟( میلر ص ۲۶۰۶)

بله هلیوم دوکاربرد متفاوت در این زمینه دارد:

الف) تاخیر در شروع آتش سوزی لوله تراشه (برای چند ثانیه) : این موضوع به دلیل آن است که هلیوم دارای هدایت گرمایی (thermal conductivity) بالایی است . (  کاهش ایندکس اشتعال پذیری به میزان یک تا دو درصد )

ب) اجازه استفاده از لوله تراشه کوچکتر : این موضوع به دلیل کمتر بودن دانسیته هلیوم است. 

نتیجه این دو مطلب آن است که استفاده از هلیوم برای رقیق کردن اکسیژن بهتر از مخلوط هوا – نیتروژن است  ( میلر ص ۲۶۰۶)

هلیوکس (Heliox) =  شکل تجاری هلیوم و اکسیژن است که شامل هلیوم ۷۰ درصد  است .( میلر ص ۲۵۴۵)

 

موسسه استانداردهای ملی امریکا (ANSI) توصیه کرده طی جراحی لیزری مجرای هوایی از هوشبر تبخیری (volatile anesthetics) استفاده نشود. آیا این توصیه به دلیل آن است که این داروها سبب افزایش شانس آتش سوزی ناشی از لیزر می شود؟

خیر .هوشبرهای تبخیری که امروزه استفاده می شوند غیرقابل اشتعال و غیرقابل انفجار هستند و به همین دلیل سبب افزایش شانس آتش سوزی نمی شوند  ولی توصیه محافظه کارانه  ANSI بر این اساس است که این هوشبرها ممکن است (در مواجهه با شعله و گرمای زیاد) سبب تولید ترکیبات بالقوه توکسیک شوند(میلر ص ۲۶۰۷) . همچنین هوشبرهای تبخیری در موارد جت ونتیلاسیون نیز ممکن است سبب آلودگی اتاق عمل شوند.

علیرغم توصیه ANSI  ، میلر (در ص ۲۵۴۴) اینگونه نوشته شده است : برای جراحی لیزر ، اگر بیمار اینتوبه شد اغلب از یک هوشبراستنشاقی قوی همچون سووفلوران استفاده می شود و  یا از انفوزیون رمی فنتانیل کمک گرفته می شود.

در هر صورت این نکته را فراموش نکنید که هوشبرهای تبخیری از ریسک فاکتورهای آتش سوزی مجرای هوائی نیستند و احتیاط در کاربرد آنها مربوط به آزاد کردن مواد توکسیک است .

 

سه نوع لوله تراشه رایج را نام ببرید و توضیحاتی در مورد کاربرد این لوله ها در لیزر بدهید:

 

کدامیک از لوله تراشه های فوق مقاوم به لیزر هستند؟

هیچکدام. هر سه در مقابل لیزر آتش می گیرند . 

 

آیا مقاومت لوله تراشه های PVC در مقابل لیزر CO2 و لیزر Nd:YAG یکسان است ؟

خیر . لوله های PVC به آسانی نور مادون قرمز را جذب می کند و  به راحتی با لیزر CO2 آتش می گیرند.

در مقابل لیزر Nd:YAG  این لوله ها در صورتی که شفاف (transparent) باشند مشکلی ندارند  ولی در موارد زیر در اثر لیزر  Nd:YAG آتش می گیرند:

— تغییر رنگ لوله

— وجود بافت یا خون در لوله

— وجود هرگونه نوشته ای بر روی لوله

 

لوله های مقاوم به لیزر (LRTTs) چگونه لوله هایی هستند؟  ( میلر ص ۲۵۴۵ و ۲۶۰۸)

این لوله ها با تغییر شکل ، افزودن پوشش خارجی مقاوم  لوله های پیشین ساخته شده اند . امروزه توصیه اکید به استفاده از این لوله ها در جراحی لیزر می شود. نباید از یاد برد که  کاف و انتهای این لوله ها تماما آسیب پذیرهستند.  پاره ای از این لوله ها که در حال حاضر در کتاب بیهوشی میلر از آنها نام برده شده اند ، در ذیل معرفی می شوند. در میلر قید شده که مقاومت این لوله ها نسبت به لیزر CO2 و KTP تائید شده است .   (توضیحات این لوله ها تماما از کتاب میلر است ولی تصاویر آنها را از کتب دیگر آورده ام )

 

امروزه کدامیک از لوله های مقاوم با  لیزر ، دیگر کاربردی ندارند ؟ ( میلر ص ۲۶۰۸)

Norton

Xomed Laser-Shield

Bivona Fome-Cuff

استراتژی های حفاظت از کاف لوله تراشه کدامند؟

الف) کاف لوله تراشه به جای هوا از سالین پر شود

ب) بهتر است سالین با  متیلن بلو مخلوط گردد تا رنگ آبی به خود بگیرد.(برای اینکه سریعتر از پاره شدن کاف لوله تراشه مطلع شویم )

ج) کاف لوله تراشه دورتر از لیزر و در قسمت دیستال تر تراشه قرار گیرد

د) برای پوشاندن کاف لوله تراشه از پلژت ها یا اسفنج های نخی مرطوب استفاده شود

 

با چه اقداماتی می توان قبل از آتش سوزی مجرای هوائی ، این خطر را به حداقل رساند و آماده مقابله با آن شد؟

— کاهش غلظت اکسیژن تا حدی که هیپوکسی نداشته باشیم(کنترل با پالس اکسمتر)/ رایج : غلظت ۳۰ درصد یا کمتر

— از N2O استفاده نکنیم

— برای رقیق کردن اکسیژن از هوا یا هلیوم استفاده کنیم

— از لوله تراشه مقاوم در برابر لیزر استفاده کنیم (laser-safe)

— کاف لوله تراشه را با سالین رنگ دار پر کنیم

— سرنگ ۵۰  سی سی پر از مایع آماده باشد ( برای خاموش کردن آتش و غوطه ور کردن فیلد جراحی )

— لوله تراشه اضافی در دسترس باشد ( برای لوله گذاری مجدد )

—  تیم جراحی در جریان خطرات افزایش غلظت اکسیژن محیط قرار گیرد 

— از تجمع مواد قابل اشتعال در نزدیک محیط غنی از اکسیژن خودداری کنیم ( پاک کردن آرایش صورت و درآوردن وسائل اضافی از موها)

— درپ های جراحی را به گونه ای قرار دهیم تا تجمع اکسیدایزر در آنها به حداقل برسد

— عدم استفاده از محلولهایی که بر پایه الکل درست شده اند

— صبر کنیم تا محلول های پرپ قابل اشتعال کاملا خشک شود

— اسپونژها و gauze های نزدیک به منابع آتش را مرطوب کنیم

— برای جراحی مجرای هوایی از لوله تراشه کافدار استفاده کنیم

 

در موقع آتش گرفتن مجرای هوائی چکارهایی باید کرد ؟ در این میان اولین اقدام کدام است؟

اختلاف نظر در صفحات میلر  ، بعضی سوالات امتحانی را دوجوابی می کند و سبب آزار طراحان سئوال و رزیدنت ها می گردد.

این دو متن از کتاب میلر را به دقت با هم مقایسه کنید و بالاخره بگوئید  اولین کاری که در مواجهه با آتش سوزی ناشی از لیزر می کنیم کدام کار زیر است:

⇐ لوله تراشه و مدار تنفسی آتش گرفته را برداشته و در سطل آب می اندازیم ؟

⇐ یا اقدام به توقف لیزر ، قطع  ونتیلاسیون و قطع گازهای تنفسی (اکسیژن ) می کنیم ؟

در هر صورت مواردی  همچون برداشتن مواد قابل اشتعال از اطراف محل اشتعال  و ریختن سالین در مجرای هوائی بیمار از کارهای دیگری است که باید انجام شود . 

 

بعد از خاموش کردن آتش  اولین کار  ونتیلاسیون بیمار است  . این ونتیلاسیون به چه شکل باید باشد ؟

ونتیلاسیون بیمار از طریق ماسک یا مجرای هوائی سوپراگلوتیک صورت می گیرد اما در مورد اینکه با چه گازی بیمار را ونتیله کنیم ، میلر با خودش اختلاف نظر دارد  !! (و طبیعتا شاهد سوالات چند جوابی خواهیم بود ) . دقت کنید: 

— میلر ص ۲۵۳۹ و ۲۶۱۰ به نقل از ASA 2008 :  تا حد ممکن برای ونتیلاسیون بیمار باید از اکسیژن و نایتروس اکسید اجتناب کرد

— میلر ص ۲۵۴۰ به نقل از Abdelmalak : باید با اکسیژن ۱۰۰ درصد بیمار را ونتیله کنیم 

 

بعد از خاموش کردن آتش ، به غیر از ونتیلاسیون بیمار چه اقداماتی باید انجام شود؟

— در صورت ثبات بیمار ، انجام برونکوسکوپی ریجید (برای ارزیابی صدمات مجرای هوائی و برداشتن جسم خارجی و دبری ها)

— لوله گذاری مجدد ( در صورت صدمه قابل توجه مجرای هوائی)

— پذیرش ICU

— درمان های حمایتی ( همچون ونتیلاسیون ، آنتی بیوتیک و درآوردن لوله تراشه در زمان مناسب)

— تراکئوتومی

— رادیوگرافی قفسه صدری

— لاواژ برونشیال

 

اصطلاح چراغ جوشکاری (blowtorch)  در آتش سوزی مجرای هوائی به چه حالتی گفته می شود؟ ( میلر ص ۲۶۰۷ )

حالتی است که به دلیل عبور مواد اکسیدایزر (همچون اکسیژن) از مرکز لوله تراشه ، آتش با شدت از انتهای لوله  به بیرون زبانه می کشد . در این حالت احتمال صدمه حرارتی دستگاه تنفسی بالا است. دوعکس زیر ( خارج از میلر) به شکل آزمایشی این حالت را نشان می دهد:

 

در صورت انجام حت ونتیلاسیون (Jet Ventilation) به همراه لیزر چه نکاتی را باید مد نظر داشت ؟

—  می توان از این تکنیک در جراحی مجرای هوائی بدون انسداد ( unobstructed ) استفاده کرد

— خطر باروتروما ، پنوموتوراکس و Crepitus از عوارض جت ونتیلاسیون است که فراوانی چندانی ندارد و در این میان باید به خطر پنوموتوراکس توجه خاصی داشت

— در جراحی  پاپیلومای حنجره ،خطر انتقال ویروس فعال با این روش وجود ندارد

— طی جراحی لیزر ، هیچ روش ونتیلاسیونی برتری نسبت به دیگری ندارد

— در جت ونتیلاسیون به روش سوپراگلوتیک گرچه ماده قابل اشتعالی در مجرای هوائی نداریم ولی آتش سوزی با این روش گزارش شده است. 

— چون هوشبرهای تبخیری سبب آلودگی اتاق عمل می شوند،  روش بیهوشی TIVA نسبت به بیهوشی با هوشبرهای تبخیری  ارجح است 

— خطر افزایش کربوکسی هموگلوبین(CO) در این روش وجود ندارد 

 

خارج از کتاب :

— همه لیزرهای پزشکی در کلاس چهار(IV) خطر قرار می گیرند. 

— در کتاب faust 2019 اینگونه نوشته است: در زمان وقوع آتش سوزی اول باید اکسیژن را قطع کرد و سپس اقدام به برداشتن لوله تراشه نمود ، چون در زمانی که اکسیژن باز است برداشتن لوله تراشه می تواند سبب اثر blowtorch و خسارت بافتی بیشتر شود( گناهش به گردن faust )…

— قبل از شروع جراحی ، تجهیزات لیزر باید در اتاق عمل قرار گرفته باشند ، علائم هشدار بر در اتاق عمل نصب باشد و عینک های محافظ زده باشند . متخصص بیهوشی نیز باید اطمینان پیدا کند که علائم هشدار و عینک ها مربوط به همان نوع لیزر است .( مورگان ۲۰۱۸ )

— خیلی از بیماران حین جراحی لیزر ، اکسیژن ۲۱  درصد را تحمل می کنند. ( مورگان ۲۰۱۸ )

 

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.