متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره هیپرترمی بدخیم که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.
مرجع :
بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات ۹۷۹ ، ۱۱۱۴ الی ۱۱۲۶ ، ۹۸۳ ، ۱۰۴۳ ، ۵۰ ، ۲۲۴ ، ۴۹۸ ، ۵۳۷ ، ۵۸۴ ، ۶۴۶ ، ۶۶۵ ، ۷۹۸ ، ۸۲۰ ، ۹۰۶ ، ۹۷۲ ، ۹۷۳ ، ۹۷۸ ، ۱۱۱۳، ۱۱۳۲ ، ۱۱۳۳، ۱۱۳۴، ۱۱۳۷، ۱۱۳۹، ۱۱۴۰، ۲۰۸۶ ، ۱۱۳۷، ۲۰۶۴ ، ۲۰۸۵ ، ۲۴۳۳ ،
کواگزیست ۲۰۲۲: صفحات ۵۱۳ الی ۵۱۹ ، ۵۳۱ ، ۷۸ ، ۷۹ ، ۸۳ ، ۶۹۳ الی ۶۹۶ ، ۹۷۹ ،
مراقبت های ویژه فینک ۲۰۱۷: صفحه ۶۳۰
=======================================================================
در این درس می خوانید:
— پاتوفیزیولوژی هیپرترمی بدخیم
— داروهای محرک هیپرترمی بدخیم
— علائم و نشانه های هیپرترمی بدخیم
— تشخیص های افتراقی هیپرترمی بدخیم
— تست های تشخیصی هیپرترمی بدخیم
— درمان هیپرترمی بدخیم
=======================================================================
هیپرترمی بدخیم ، از کدام قسمت بدن آغاز می گردد ؟( میلر ص ۱۱۱۳)
عضلات اسکلتی (مخطط/ ارادی) ( یعنی به عضلات صاف و قلبی کاری ندارد)
— ۴۰ درصد وزن بدن را عضلات اسکلتی تشکیل می دهند
هیپرترمی بدخیم چگونه عضله اسکلتی را درگیر می کند ؟
در عضله اسکلتی ، مکانی به نام رتیکولوم سارکوپلاسمیک وجود دارد که مخزن کلسیم است . این مخزن ، گیرنده یا کانال هایی برای تنظیم خروج کلسیم و شروع انقباض عضلانی دارد .
در هیپرترمی بدخیم ، ورود مواد استرس زا ( اعم از دارو یا غیردارو) سبب می شود تا این کانال ها مقادیر فراوان کلسیم به داخل سارکوپلاسم آزاد کنند و روند هیپرمتابولیسم آغاز گردد.
کل روند هیپرترمی بدخیم را به شکل زیر به خاطر بسپارید:
هیپرترمی بدخیم ، کدام مرحله از انقباض عضلانی را درگیر می کند؟
در هیپرترمی بدخیم ، مرحله آزاد شدن کلسیم از رتیکولوم سارکوپلاسمیک دچار اختلال می شود :
در تصویر زیر مراحل انقباض عضله اسکلتی (به شکلی ساده) نشان داده شده است :
آیا هیپرترمی بدخیم محل اتصال عصب – عضله (NMJ) را درگیر می کند؟
خیر .
در هیپرترمی بدخیم آنچه اتفاق می افتد ، اختلال پدیده واکنش همزمانی تحریک – انقباض عضله (excitation-contraction coupling=EC coupling) است
یعنی محل وقوع حوادث در هیپرترمی بدخیم بعد از محل اتصال عصب – عضله (NMJ) است ( رجوع کنید به تصویر بالا)
تغییرات ژنتیکی که بیماران را مستعد هیپرترمی بدخیم می کنند در کدام ژن ها اتفاق می افتند ؟ شایعترین محل این تغییرات کدام است؟( کواگزیست ص ۵۱۴)
در زیر ، چهار ژن و موقعیت کروموزومی آنها را ملاحظه می کنید که محل جهش ژنتیک در افراد مستعد هیپرترمی بدخیم هستند.
شایعترین و مهمترین این ژن ها، گیرنده ریانودین نوع یک (RYR1) است که مسئول آزادی کلسیم از عضلات مخطط است و در اکثریت موارد هیپرترمی بدخیم را با تغییرات همین ژن می شناسند .
— گیرنده ریانودین بزرگترین کانال پروتئینی پستانداران است .
آنگونه که می دانید گیرنده ریانودین سه نوع ایزوفورم دارد. آیا تغییرات ژنتیک ، در تمام این گیرنده ها سبب ایجاد هیپرترمی بدخیم می شود؟
خیر . هیپرترمی بدخیم تنها با نوع یک این گیرنده (RyR 1 ) درگیر هستیم و با انواع دیگر کاری نداریم.
— گیرنده ریانودین نوع یک (RYR 1) در عضله اسکلتی قرار دارد ( کروموزوم ۱۹)
— گیرنده ریانودین نوع دو (RYR 2) در قلب قرار دارد (کروموزوم ۱)
— گیرنده ریانودین نوع سه (RYR 3) در مغز قرار دارد ( کروموزوم ۱۵)
آیا هیپرترمی بدخیم فقط یک پدیده ژنتیکی است ؟( میلر ص ۱۱۲۰)
خیر . آنگونه که در بالا گفته شد ، حملات حاد هیپرترمی بدخیم به چهار عامل زیر بستگی دارند :
— ژنتیک
— فاکتورهای مهاری
— فاکتورهای محرک
— فاکتورهای محیطی ( که تاثیر تقویت کننده بر سه عامل قبلی دارند)
مهمترین گام در تعیین بیمار در معرض خطر هیپرترمی بدخیم کدام است ؟ ( کواگزیست ص ۶۹۵)
اخذ هیستوری دقیق از بیمار و خانواده وی (در مورد هیپرترمی بدخیم).
======================================================================
داروهای محرک (trigger) هیپرترمی بدخیم کدامند؟
— شل کننده دپلاریزان ( سوکسنیل کولین/ نام دیگر آن : سوکسامتونیوم)
— هوشبرهای هالوژنه (هالوتان ، ایزوفلوران، دسفلوران ، سووفلوران، انفلوران، متوکسی فلوران)
— هوشبر تبخیری ( اتر)
هم سوکسنیل کولین و هم هوشبرهای هالوژنه می توانند به تنهایی نقش تحریک کننده در هیپرترمی بدخیم داشته باشند . آیا اگر از هر دو دارو استفاده شوند تغییری در سیر هیپرترمی بدخیم ایجادمیشود؟( کواگزیست ص ۵۱۷ و میلر ص ۱۱۲۰)
بله . شروع هیپرترمی بدخیم حالت انفجاری تری به خود می گیرد
— در ۸۰ درصد موارد حملات هیپرترمی بدخیم ، از هر دوی این داروها استفاده شده است
چرا سوکسنیل کولین نباید به شکل روتین در بچه ها به کار رود؟ ( میلر ص ۲۴۳۳)
الف) خطر رابدومیولیز و هیپرکالمی ( عمدتا در پسرهای زیر ۸ سال)
ب) خطر اسپاسم ماستر و هیپرترمی بدخیم
دقت کنید در عبارت بالا: سوکسنیل کولین در این موارد ممنوع نیست! بلکه نباید به شکل روتین استفاده شود
در میان هوشبرهای تبخیری محرک هیپرترمی بدخیم ، تفاوت دو هوشبر دسفلوران و سووفلوران نسبت به هالوتان در کدام موارد است ؟( میلر ص ۱۱۲۰)
— اثر تحریکی آنها برای ایجاد هیپرترمی بدخیم ، ضعیف تر است
— شروع اثر آنها برای ایجاد هیپرترمی بدخیم ، تدریجی تر است
کدامیک از داروهای بیهوشی ، محرک هیپرترمی بدخیم نیستند؟(میلر ص ۵۳۷ ،۱۱۲۵ , کواگزیست ص ۶۹۵)
— زنون (Xenon)
— نایتروس اکسید(N2O)
— بی حس کننده های موضعی ( استرها و آمیدها)
— شل کننده های غیردپلاریزان
— باربیتورات ها ، پروپوفول ، اتومیدیت ، بنزودیازپین ها ، مخدرها ، دروپریدول ، کتامین (میلر ص ۶۶۵)
— آنتی کولین استرازها ، آنتی کولینرژیک ها ، سیمپاتومیمتیک ها
— آگونیست های گیرنده آلفا دو ( کلونیدین و دکسمدتومیدین)
در افراد مستعد هیپرترمی بدخیم (MHS) ، استفاده از چه مواردی ممکن است سبب تاخیر یا جلوگیری شروع هیپرترمی بدخیم گردد ؟( میلر ص ۱۱۲۰)
الف) هیپوترمی خفیف
ب) داروهایی همچون باربیتورات ها ، پروپوفول ، شل کننده های غیردپلاریزان و ترانکولایزرها
آیا ممکن است به دنبال ریورس شل کننده عضلانی ، شاهد هیپرترمی بدخیم باشیم؟ ( میلر ص ۱۱۱۷)
در مورد بیهوشی با هالوتان ، گرچه استفاده از شل کننده غیردپلاریزان ممکن است سبب تاخیر یا جلوگیری هیپرترمی بدخیم شود ولی باید دانست که پس از ریورس شل کننده ، ممکن است شاهد وقوع فوری هیپرترمی بدخیم باشیم
آیا اندانسترون و اکستازی در بیمار مستعد به هیپرترمی بدخیم(MHS) تاثیر منفی دارند؟ (میلر ص ۱۱۲۰, ۱۱۲۴ و کواگزیست ص ۵۱۶ ، ۵۱۸)
— اندانسترون و اکستازی :
در افراد MHS و MHN به شکل وابسته به دوز سبب انقباض و نیز افزایش حساسیت ساختمان های انقباضی نسبت به کلسیم می شود
♠ در افراد مستعد هیپرترمی بدخیم (MHS) باید در تجویز اندانسترون احتیاط نمود (چون این دارو آنتاگونیست سروتونین است و ممکن است سبب افزایش سروتونین در گیرنده های فضای پره سیناپتیک شود و از این طریق سبب شروع هیپرترمی بدخیم شود)
♣ اکستازی همان ۳ و ۴ متیلن دی اکسی مت آمفتامین(NDMA) است ( میلر ص ۹۸۳ و کواگزیست ص ۵۱۸ و ۶۳۷ و فینک ص ۷۴۵)
آیا فقط داروهای بیهوشی ، محرک هیپرترمی بدخیم هستند؟
خیر.
استرس (ورزش و گرمازدگی و اضطراب بیش از حد) هم از دیگر علل هیپرترمی بدخیم هستند که به این نوع هیپرترمی اصطلاحا هیپرترمی بدخیم awake گفته می شود . (میلر ص ۱۱۲۱)
— ورزش(فعالیت بدنی) حتی در حد متوسط هم باعث شعله ور شدن هیپرترمی بدخیم شده است ( کواگزیست ص ۵۱۵)
=======================================================================
آیا هیپرترمی بدخیم صرفا به روش اتوزوم غالب منتقل می شود ؟( کواگزیست ص ۷۸ ، ۸۳ ، ۶۹۳ میلر ص ۱۲۸۷، ۱۱۱۹)
در اکثریت موارد (نه همیشه)انتقال هیپرترمی بدخیم به روش اتوزوم غالب است و این امر اهمیت بالای اخد هیستوری دقیق از بیمار و خانواده وی را نشان می دهد
یعنی شانس درگیری :
— برادر ، خواهر و فرزندان = ۵۰ درصد
— عمو ، دایی ، خاله ، عمه = ۲۵ درصد
— فرزندان عمو ، دایی ، خاله ، عمه = ۱۲٫۵ درصد
چرا تست ژنتیک به تنهائی نمی تواند احتمال خطر هیپرترمی را رد کند؟
چون حساسیت این تست ها (در شناسائی بیماران در معرض خطر) کمتر از ۵۰ درصد است
فراوانی سنی و جنسی هیپرترمی بدخیم چگونه است ؟( میلر ص ۱۱۱۴و۱۰۴۳ کواگزیست ص ۶۹۳)
این بیماری در اطفال و در جنس مذکر فراوانی بیشتری دارد .
=======================================================================
کدام بیماری ها (از جهت ژنتیک) فرد را در معرض هیپرترمی بدخیم قرار می دهند ؟ ( میلر ص ۹۷۹ ، ۱۰۴۳ ،کواگزیست ص ۵۰۹، ۶۹۳، ۶۹۶)
اسم بیماریهای زیر را ( که بعضی ها نام عجیب و غریبی دارند) به خاطر بسپارید و به دو بیماری اول (که ارتباط ۱۰۰ درصدی با RYR1 دارند) توجه خیلی بیشتری بکنید!
یکی از بیماریهایی که توام با خطر بالای هیپرترمی بدخیم هست ، بیماری Central Core است . در مورد این بیماری چه می دانید؟( میلر ص ۱۱۱۸و۱۱۲۲، کواگزیست ص ۵۰۸)
— این بیماری نوعی میوپاتی ارثی نادر است که در اثر اختلال در آنزیم های میتوکندری ایجاد می شود. در این بیماری اختلال در کانال سدیم و موتاسیون در ژن RYR1 وجود دارد که همین مورد اخیر بیماران را در خطر بالای هیپرترمی بدخیم قرار می دهد.
— بیماران دچار ضعف عضلانی پروگزیمال ، اسکلیوز و گاهی کاردیومیوپاتی هستند و در خطر نارسائی تنفسی و آسپیراسیون قرار دارند.
— علت نامگذاری این بیماری آن است که در بیوپسی سلول های عضلانی این بیماران ، جای میتوکندری خالی (یا همان CORE) است .
در مورد ارتباط ژنتیک پاره ای از بیماریها با هیپرترمی بدخیم اختلاف نظر وجود دارد . این اختلاف نظرها را عنوان کنید :
هیپرترمی بدخیم با کدام بیماری ها ارتباط ژنتیک ندارد؟ ( کواگزیست ص ۶۹۳ و ۶۹۶ و ۳۲۶ , ۶۲۶ ، ۶۷۶)
— بیماری های میتوکندریال
— بیماری Charcot-Marie-Tooth
— سندرم نرولپتیک بدخیم (NMS)= سندرم آنتی دوپامینرژیک
— فلج مغزی (CP)
سندرم نرولپتیک بدخیم(NMS) یکی از تشخیص افتراقی های بیماری هیپرترمی بدخیم است . این دو بیماری را با هم مقایسه کنید: ( میلر ص ۲۳۴۶ ، ۲۳۴۵، ۹۷۲، ۱۶۱۸ کواگزیست ص ۶۹۴ ، ۵۱۸ ، ۵۱۹ ،۶۲۲ ، ۶۲۶ )
در کدام یک از اعمال جراحی شانس شعله ور شدن هیپرترمی بدخیمی بیشتر است ؟( کواگزیست ص ۵۱۸)
— ترمیم دررفتگی مفصل
— ترمیم اسکلیوز ایدیوپاتیک
— ترمیم clubfoot
— ترمیم پتوز
— ترمیم استرابیسم
— تونسیلکتومی و آدنوئیدکتومی
— پروسیجرهای دندانی
— ترمیم شکاف کام
آیا می توان طی جراحی ، به راحتی طوفان تیروئیدی(Thyroid storm) را از هیپرترمی بدخیم افتراق داد ؟ ( کواگزیست ص ۴۴۹)
افتراق این دو بیماری در حول و حوش بیهوشی بسیار دشوار است چون علائم و نشانه های آنها ( افزایش دمای بدن ، تاکیکاردی و هیپرمتابولیسم) بسیار مشابه هم هستند
رابدومیولیز ناشی از بیهوشی (AIR) چه تفاوتی با هیپرترمی بدخیم دارد ؟ AIR بیشتر در چه بیماری هایی دیده می شود؟ ( کواگزیست ص ۶۹۴ و میلر ص ۱۰۴۳)
رابدومیولیز ناشی از بیهوشی(AIR) عمدتا در دیستروفی های عضلانی ( دوشن و بیکر) دیده می شود و گرچه شباهت هائی با هیپرترمی بدخیم دارد ولی کاملا متمایز از آن است.
به جدول زیر دقت کنید:
=======================================================================
علائم و نشانه های هیپرترمی بدخیم را بیان کنید؟ ( جداول میلر ص ۱۱۲۳ و کواگزیست ص ۶۹۴)
علائم و نشانه های هیپرترمی بدخیم را به دونوع زودرس و تاخیری تقسیم می کنند:
— علائم زودرس هیپرترمی بدخیم غیراختصاصی هستند و انعکاس وضعیت هیپرمتابولیک بیماری هستند
کدام اختلال اسید- باز در هیپرترمی بدخیم غالب است ؟
اسیدوز MIXED
♦ ممکن است جزء تنفسی (اسیدوز تنفسی ) زودتر از جزء متابولیک شروع شود و غلبه داشته باشد .
هیپوکسمی و هیپرکاربی در خون کدام عروق زودتر دیده می شود: وریدی یا شریانی ؟
تغییرات اکسیژن و دی اکسیدکربن ، در خون ورید مرکزی سریعتر از خون شریانی خود را نشان می دهند و این نشان دهنده ارزش بیشتر VBG و ETCO2 در مقابل ABG است .
— علت اصلی کاهش اشباع اکسیژن در هیپرترمی بدخیم ، کاهش اشباع اکسیژن در خون وریدی است ( میلر ص ۱۱۲۱)
به چه دلیل سطح کراتین کیناز در هیپرترمی بدخیم افزایش می یابد؟
هیپرمتابولیسم عضلانی ( تجزیه فیبر عضلانی)
======================================================================
آیا در هیپرترمی بدخیم ، مکانیسم افزایش دما از طریق مرکزی است ؟( کواگزیست ص ۷۸ و ۷۹)
خیر . در هیپرترمی بدخیم ، مکانیسم مرکزی تنظیم دما ( هیپوتالاموس) کاملا سالم است و علت افزایش دما از طریق محیطی است . به مکانیسم هیپرترمی محیطی توجه کنید:
دمای مرکزی بدن در هیپرترمی بدخیم عمدتا در چه محدوده ای است ؟(میلر ص ۱۱۲۱و کواگزیست ص ۷۸ و ۸۳)
دمای بدن معمولا از ۳۸٫۸ درجه سانتیگراد بالاتر می رود ( ولی نباید از یاد برد که ممکن است هیپرترمی بدخیم با درجه حرارتهایی کمتر از این نیز روی دهد) .
آیا افزایش دمای بدن یک علامت زودرس در هیپرترمی بدخیم است؟( کواگزیست ص ۶۹۳)
خیر . هیپرترمی در اکثریت موارد یک علامت تاخیری در هیپرترمی بدخیم است و تنها در ۱۰ درصد موارد ممکن است یک علامت زودرس باشد.
— یکی از دلایلی که تشخیص هیپرترمی بدخیم را به تاخیر می اندازد، فقدان مانیتورینگ دما حین بیهوشی و ریکاوری است
سرعت افزایش دمای مرکزی بدن(core temperature) در هیپرترمی بدخیم چقدر است؟( میلر ص ۱۲۸۸و کواگزیست ص ۵۱۳، ۵۱۵ و ۵۱۸، ۶۹۳)
— دمای مرکزی بدن می تواند طی ۱۵ دقیقه (بعد از رویارویی با داروهای محرک) افزایش یاید.
— در شکل فولمینانت هیپرترمی بدخیم افزایش دما می تواند به حدود یک درجه سانتیگراد در هر ۵ دقیقه برسد و طی دقایقی به حد کشنده ۴۴ درجه و بالاتر از آن نیز کشیده شود
=======================================================================
سفتی عضلات فک
کدام عضلات فک ممکن است در پاسخ به سوکسنیل کولین دچار انقباض شوند ؟ ( میلر ص ۱۱۲۱ و کواگزیست ص ۵۱۷)
— عضله ماستر
— عضله پتریگوئید لترال
در زیر تصاویر ( خارج از امتحان) این دو عضله را می بینید . آنگونه که خواهید دید معمولا اسمی از عضله پتریگوئید لترال به میان نمی آید !
گفته اند که دوز ناکافی سوکسنیل کولین در بچه ها نیز ممکن است باعث نوعی سفتی در فک شود که نباید این سفتی عضلانی را به حساب هیپرترمی بدخیم گذاشت ( میلر ص ۷۹۸)
آیا شدت انقباض عضله ماستر (در مقابل سوکسنیل کولین) یکسان است؟
خیر. به شکل زیر نگاه کنید:( میلر ص ۱۱۲۲)
آنگونه که می بینید «شدت» انقباضات عضلانی در مقابل سوکسنیل کولین یکسان نیست و به سه دسته تقسیم می شود :
آنگونه که در این تصویر می بینید :شایعترین پاسخ عضلات فک نسبت به سوکسنیل کولین یک پاسخ نرمال است و این مورد هرگز به معنی هیپرترمی بدخیم نیست
پاسخ شدید عضله ماستر (در مقابل سوکسنیل کولین) ناشی از چیست و به چه نام هائی شناخته می شود؟
این پاسخ ناشی از انقباض فیبرهای slow tonic موجود در این عضلات است و به نام های زیر شناخته شده است :
— ریجیدیتی عضله ماستر(MMR)
— اسپاسم عضله ماستر
— تتانی عضله ماستر
— تریسموس
— آرواره فولادی (Jaws of steel)
در ریجیدیتی عضله ماستر (MMR) ، عضلات اندام ها به شکل معمول چگونه اند ؟
عضلات اندام ها شل هستند
— عمدتا در این حالت شواهدی از هیپرمتابولیسم وجود ندارد و به این حالت « MMR ایزوله » نیز گفته می شود
— وجود این علامت به تنهائی ( isolated MMR ) و بدون شواهد هیپرمتابولیسم، نمی تواند دلیلی بر تغییر دادن روش بیهوشی (به داروهای غیرمحرک) باشد ( میلر ص ۷۹۸)
در چند درصد نوع شدید پاسخ عضلات فک (یا همان MMR) احتمال وقوع هیپرترمی بدخیم وجود دارد؟ ( میلر ص ۱۱۲۲ و ۲۴۳۳و۷۹۸ کواگزیست ص۵۱۷ )
۵۰ درصد
— سفتی فک می تواند به دلیل میوتونی نیز باشد
اگر بعد از تجویز سوکسنیل کولین شاهد تریسموس ( اسپاسم ماستر=MMR) باشیم بیمار چه مدت باید تحت نظر باشد؟چه آزمایشاتی باید انجام شود ؟ ( میلر ص ۱۱۲۱, کواگزیست ص ۵۱۷ و ۵۱۸)
— بیمار باید به مدت حداقل ۱۲ تا ۲۴ ساعت ( برای کنترل هر گونه علائمی از هیپرترمی بدخیم) تحت نظر باشند و ارزیابی های زیر انجام شود:
الف) کاپنوگرافی (ETCO2)
ب) وضعیت اسید – باز(ABG)
ج) الکترولیت ها ( بخصوص پتاسیم)
د) کراتین کیناز (وریدی و شریانی)
ه) آنالیز ادراری و بررسی پیگمنتوری
— پیگیری CK و میوگلوبین ادرار به مدت ۳۶ ساعت (در فواصل ۶ ساعته)
آیا اگر سفتی عضلات فک ( ناشی از سوکسنیل کولین) توام با سفتی عضلات اندام ها باشد ، وضعیت بیمار از نظر ما بهتر است ؟
خیر .خطر هیپرترمی بدخیم در این حالت قطعی است
— باید بیهوشی را در همین ابتدا قطع کرده و درمان هیپرترمی بدخیم را شروع کنیم.
— در ۲۰ درصد موارد ممکن است سفتی عضلات فک(MMR) توام با درگیری سایرعضلات باشد . ( کواگزیست ص ۵۱۷)
تجویز سوکسنیل کولین می تواند سبب سفتی فک شود. آیا پیش درمان با شل کننده های غیردپلاریزان (= دوز دفاسیکولاسیون) می تواند مانع از سفتی فک شود ؟( کواگزیست ص ۵۱۷ و میلر ص ۱۱۲۱)
خیر
=======================================================================
اقدامات تشخیصی :
استاندارد طلائی تشخیص هیپرترمی بدخیم کدام است ؟
تست انقباض عضلانی ناشی از هالوتان و کافئین (که به دو شکل IVCT یا CHCT انجام می شود )
— استاندارد طلائی تشخیص IVCT است (کواگزیست ص ۵۱۵)
— استاندارد طلائی تشخیص IVCT یا CHCT است (میلر ص ۱۱۱۹)
♣ فقط ۱۲ مرکز در امریکا و ۳۰ مرکز در تمام دنیا قادر به انجام این تست ها هستند ( کواگزیست ص ۵۱۶) .در ایران دنبالش نگردید ولی اگر به عنوان متخصص بیهوشی اسمی از آن نشنیده باشید آبروریزی ! می شود .
تست های انقباض عضلانی (IVCT و CHCT) را با هم مقایسه کنید :
— نتیجه منفی این تست ها به معنی رد کامل هیپرترمی بدخیم نیست.
— مثبت بودن این تست در بعضی میوپاتی ها دلیل مستعد بودن بیمار به هیپرترمی بدخیم نیست.
— در پذیرش و یا ترخیص بیماری که برای بیوپسی عضلانی نیز مراجعه کرده باید باید تمام احتیاطات هیپرترمی بدخیم رعایت شود.
— نباید قبل از انجام بیوپسی عضلانی به بیمار دانترولن بدهیم (چون منجر به ماسکه کردن علائم می شود)
— برای آنکه عضله بیمار سالم تر بماند ، بهتر است که بیوپسی عضلانی در همان مرکزی انجام شود که تست انقباض عضلانی (IVCT) انجام می شود ( کواگزیست ص ۵۱۶)
آیا چک کردن CK قبل از عمل در بیمار مستعد هیپرترمی بدخیم(MHS) نقش تعیین کننده دارد؟ ( کواگزیست ص ۶۶۸)
خیر . مقدار CK قبل از عمل یک فاکتور تعیین کننده نیست یعنی:
— بعضی از بیماران با اینکه CK بالا دارند دچار هیپرترمی بدخیم نمی شوند
— بعضی از بیماران با CK نرمال دچار هیپرترمی بدخیم می شوند.
بیماری مستعد هیپرترمی بدخیم(MHS) است . آیا لزومی به چک کردن CK در منسوبین نزدیک وی وجود دارد؟ (کواگزیست ص ۵۱۵ , ۵۱۶ و میلر ص ۱۱۲۵)
بله. باید CK را در منسوبین نزدیک وی ارزیابی کرد و بر اساس دسته بندی زیر تصمیم گرفت:
=======================================================================
درمان :
درمان هیپرترمی بدخیم مبتنی بر چه مواردی است ؟
اولین اقدام درمانی پس از تشخیص حمله هیپرترمی بدخیم ، حین بیهوشی کدام است؟(کواگزیست ص ۵۱۸)
اولین کار قطع هوشبراستنشاقی و هیپرونتیله(ونتیلاسیون دقیقه ای دو برابر حد پایه) با اکسیژن ۱۰۰ درصد (به میزان FGF=10-15 lit/min) است .
♣ یعنی انجام اقدام فوق نسبت به تجویز دانترولن اولویت دارد
قبل از انجام بیهوشی برای بیماران مستعد هیپرترمی بدخیم (MHS) ، برای پاکسازی ماشین بیهوشی بعد از قطع هوشبر استنشاقی چه اقداماتی انجام می دهیم ؟ ( میلر ص ۱۱۲۵ و کواگزیست ص ۵۱۷ و ۵۱۸ )
— برداشتن تبخیرکننده (vaporizer)/ باید تبخیرکننده را کلا از ماشین جدا کرد ( OFF کردن تبخیرکننده تاثیری ندارد !)
— تعویض مدار بیهوشی ( لوله های خرطومی ..)
— تعویض بگ ونتیلاسیون
— تعویض سودالایم
— استفاده از فلوی بالای گاز (۱۰ تا ۱۵ لیتر در دقیقه به مدت ۱۰ تا ۱۵ دقیقه)
— چک کردن آنالیزر اکسیژن ماشین بیهوشی: برای تائید صفر بودن گازهای استنشاقی در مدار دمی و بازدمی
اگر امکان داشت (اجباری نیست): تعویض لوله خروجی گاز (fresh gas hose)
چرا امروزه از فیلتر شارکول فعال(Activated charcoal filters) در پاکسازی ماشین بیهوشی استفاده می شود ؟
— اقدامات پاکسازی (که در سوال قبل به آن اشاره شد) ممکن است وقت زیادی بگیرند مثلا مدت فلاشینگ اکسیژن (بسته به نوع ماشین بیهوشی) ممکن است از ۱۰ تا ۱۰۴ دقیقه طول بکشد.
— برای پاکسازی سریعتر ماشین بیهوشی (از هوشبرهای هالوژنه) ، توصیه شده که از فیلتر شارکول فعال استفاده شود . این فیلترها سریعا (= طی یک دقیقه) هوشبرهای استنشاقی را پاکسازی می کنند(= غلظت این هوشبرها را به زیر ۵ppm می رسانند)
— این فیلترها فقط بر هوشبرهای هالوژنه اثر دارند و بر N2O بی اثرند
در چه مواقعی می توان از فیلتر شارکول استفاده نمود؟
الف) موقعی که می خواهیم ماشین بیهوشی را برای یک بیمار مستعد هیپرترمی بدخیم (MHS) آماده کنیم
ب) موقعی که دچار حمله هیپرترمی بدخیم شده ایم
چگونه از فیلتر شارکول برای پاکسازی ماشین بیهوشی استفاده می شود ؟ ( میلر ص ۱۱۲۴، ۱۱۲۵ ، کواگزیست ص ۵۱۷،۵۱۸ ،۶۹۴،۶۹۵)
الف) قبل از نصب نمودن این نوع فیلتر ، باید از FGF با جریان بالای ۱۰ لیتر در دقیقه (به مدت بیش از ۹۰ ثانیه) استفاده کرد
ب) این فیلترها باید هم در قسمت دمی و هم در قسمت بازدمی ماشین بیهوشی نصب شوند .
چه زمانی فیلتر شارکول فعال را باید تعویض کرد ؟
الف) در مواقع آماده سازی ماشین جهت بیماران مستعد هیپرترمی بدخیم : هر ۱۲ ساعت (با FGF حداقل سه لیتر در دقیقه )
ب) در مواقع حمله حاد (که بازدم بیمار شامل هوشبرهای استنشاقی است) : هر ۶۰ دقیقه (میلر ص ۱۱۲۵)
تصاویر زیر ( که خارج از رفرنس های امتحانی هستند) نحوه نصب این فیلترها را بر دو سیستم Circle و Coaxial نشان می دهند :
ماشین بیهوشی را پاکسازی نموده ایم و قصد بیهوشی دادن با این ماشین را داریم . حداقل مقدار جریان گاز جاری (FGF) حین بیهوشی چه مقداری باید باشد ؟ ( میلر ص ۱۱۲۵)
برای جلوگیری از ریباند هوشبرها ، FGF حین بیهوشی در اینگونه موارد نباید از ۱۰ لیتر در دقیقه کمتر باشد
=======================================================================
دانترولن :
میزان مرگ ومیر ناشی از هیپرترمی بدخیم در ابتدا حدود ۶۰ تا ۸۰ درصد بود . در حال حاضر این مرگ و میر چه حدود است ؟
— کمتر از ۵ درصد (کواگزیست ص ۶۹۴)
— حدود یک درصد ( کواگزیست ص ۵۱۵)
— کمتر از ۱٫۴ درصد ( میلر ص ۱۱۱۴)
علت کاهش قابل ملاحظه مرگ و میر ناشی از هیپرترمی بدخیم چیست؟
استفاده از دانترولن
چه کسی برای اولین بار از دانترولن استفاده کرد؟ ( کواگزیست ص ۵۱۴ , میلر ص ۱۱۱۵)
هاریسون در سال ۱۹۷۵ برای اولین بار (برای درمان خوک های مستعد هیپرترمی بدخیم) از دانترولن استفاده کرد.
دانترولن داروی اختصاصی (antidote) و درمان اتیولوژیک هیپرترمی بدخیم محسوب می شود. مکانیسم اثر دانترولن چگونه است؟ (کواگزیست ص۵۰۹، ۵۱۵ ، ۶۹۴ و میلر ص ۲۶۴۸، ۱۱۱۶ و ۱۱۴۰)
— دانترولن آنتاگونیست گیرنده ریانودین است ، یعنی به گیرنده RYR1 متصل می شود (و آن را بلوک می کند) و به این شکل مانع آزادی کلسیم از رتیکولوم سارکوپلاسمیک می شود. این عمل مانع از افزایش بیشتر کلسیم داخل سلولی می شود
— باید دقت کرد که دانترولن سبب کاهش کلسیم پلاسما نمی شود بلکه سبب کاهش غلظت کلسیم عضله (سارکوپلاسم) به زیر آستانه انقباض می شود( میلر ص ۱۱۱۶)
برای عملکرد صحیح دانترولن ، نیاز به وجود کدام یون داریم؟ ( میلر ص ۱۱۱۶ ، ۱۱۱۸، ۱۱۱۹، ۱۱۲۴)
نیاز به افزایش غلظت منیزیوم سارکوپلاسمی داریم
نتایج نهائی درمان هیپرترمی بدخیم با دانترولن کدامند؟
— غلظت کلسیم میوپلاسم طبیعی می شود
— متابولیسم عضلانی طبیعی می شود
— علائم تحریک متابولیسم از بین می رود
درباره ساختمان دارویی دانترولن چه می دانید؟
— خاصیت قلیایی دارد (PH=9.5).
— هدف از کاربرد مانیتول در این دارو تبدیل محلول هیپوتونیک به ایزوتونیک است.
— نیمه عمر دانترولن (به گفته میلر ص ۱۱۲۴) حداقل ۱۰ ساعت (و به قول کواگزیست ص ۵۱۹) حدود ۶ ساعت است
آیا دانترولن را از هر رگی می توان تزریق کرد؟
به علت قلیایی بودن و ایجاد فلبیت ناشی از آن ، توصیه می شود که دانترولن از کاتتر های بزرگ وریدی تزریق شود .
آثار جانبی دانترولن کدامند؟ (کواگزیست ص ۵۱۹ و میلر ص ۱۱۲۴)
الف) شایعترین اثر جانبی آن ضعف عضلانی (در عضلات فارنژیال و عضلات تنفسی) است . این ضعف عضلانی ناشی از اثر مستقیم دارو بر عضله اسکلتی است .
ب) دیگر عوارض دانترولن عبارتند از :
— فلبیت ( تحریک وریدی به دلیل قلیایی بودن محلول)
— مشکلات گوارشی( همچون تهوع و اسهال)
— نارسائی تنفسی
— هیپرکالمی
— ترشح شدید بزاق
— اختلال بینائی
— اختلال عملکرد کبدی
دوز اولیه و دوز توتال دانترولن در درمان هیپرترمی بدخیم چقدر است ؟
— دوز شروع دانترولن ۲٫۵mg/Kg است و تا زمانی که علائم از بین برود هر ۵ تا ۱۰ دقیقه این مقدار تکرار می شود.
— دوز توتال آن ۱۰mg/Kg است
بیمار مشکوک به هیپرترمی بدخیم است . به وی دانترولن تا دوز ۱۰mg/Kg تجویز شده است ولی هیچ پاسخ درمانی مشاهده نشده است. در اینجا چه اقدامی منطقی تر است؟ ( کواگزیست ص ۶۹۴)
باید به تشخیص های افتراقی دیگر همچون موارد زیر فکر کرد:
— سپسیس
— سندرم نرولپتیک بدخیم(NMS)
— سندرم سروتونین
— تیروتوکسیکوز
— میوپاتی
— فئوکروموسیتوما
دانترولن به چند شکل در بازار دارویی عرضه می شود؟
دانترولن سه شکل دارد :
الف) کپسول های خوراکی : کاربرد پروفیلاکتیک در موقعیت های اسپاستیک دارد
ب) پودر : قابل تزریق ( مثل Dantrium , Reveonto)
ج) سوسپانسیون : قابل تزریق ( مثل Ryanodex)
ریانودکس (Ryanodex) چیست؟ ( میلر ص ۱۱۲۴ و ۱۱۲۵ و کواگزیست ص ۵۱۹)
ریانودکس فورمولاسیون جدید (سوسپانسیون) دانترولن است که تفاوت های آن را با دانترولن معمولی در ذیل می بینید:
♣ یک اشتباه کواگزیست !
در یک ویال دانترولن معمولی ۳ گرم مانیتول وجود دارد ( میلر ص ۱۱۲۴) ولی اشتباها در کتاب کواگزیست (ص ۵۱۹)این مقدار ۳ میلی گرم قید شده است
مزیت ریانودکس نسبت به دانترولن معمولی چیست ؟
شکل سوسپانسیون دارد و به همین دلیل سریعتر از دانترولن معمولی آماده مصرف می شود
چگونه پودر دانترولن معمولی را حل می کنیم؟
— حلالیت دانترولن معمولی در آب کم است . برای حل کردن آن باید ۶۰ میلی لیتر آب مقطر ( sterile water) را به هر ویال افزود تا طی ۲۰ ثانیه حل گردد ( دقت کنید اینجا نرمال سالین و دکستروز به درد نمی خورد).
— اگر آب مقطر را قبل از مصرف گرم کنیم دانترولن سریعتر حل می شود.( میلر ص ۱۱۲۴)( خارج از امتحان :یک وقت آبجوش درست نکنید! گرما در حد ۴۰ درجه کافی است )
( کار حل کردن ویال ها زمان بر است . به تنهایی زورتان نمی رسد. باید داد و بیداد کنید و همه را به کمک بخواهید!!)
آیا می توان در برای بیهوشی بیماری که مستعد هیپرترمی بدخیم(MHS) می باشد ، قبل از شروع بیهوشی از دانترولن استفاده کرد؟( کواگزیست ص ۶۹۵ , میلر ص ۱۱۲۵)
خیر . پروفیلاکسی دانترولن هیچ اثری در پیشگیری یا کاهش علائم هیپرترمی بدخیم ندارد .
به نظر می آید که بلوکرهای کانال کلسیم نیز همانند دانترولن در کاهش کلسیم موثرند . آیا می توان برای درمان هیپرترمی بدخیم به همراه دانترولن از داروهای بلوکر کانال کلسیم استفاده کرد؟( میلر ص ۱۱۲۴ و کواگزیست ص ۵۱۹)
خیر. به دو دلیل زیر استفاده از بلوکرهای کانال کلسیم در این حالت ممنوع است:
الف) ممکن است سبب هیپرکالمی و ایست قلبی گردند.
ب) ممکن است به دلیل افزایش کلسیم داخل سلول عضله اسکلتی ، سبب تشدید پاتوفیزیولوژی هیپرترمی بدخیم شوند .
به ترتیب کدامیک از داروهای بلوکر کانال کلسیم بیشتر سبب تشدید پاتوفیزیولوژی هیپرترمی بدخیم می شوند ؟( کواگزیست ص ۵۱۹ ، میلر ص ۱۱۲۴)
نیفیدیپین > وراپامیل > دیلتیازم
در این موارد نیفیدیپین (آدالات!) بالاترین قدرت آزادی کلسیم ( تعداد گیرنده های دی هیدروپیریدین (DHPR) ) دارد .
دانترولن چه اثری بر شل کننده های غیردپلاریزان دارد؟ ( میلر ص ۲۵۸۹ , ۹۸۳ ، ۸۲۰ )
سبب تقویت و طولانی شدن اثرآنها می شود.
— دانترولن مانع انتقال نروماسکولار نمی شود ( تاثیری بر محل اتصال عصب – عضله ندارد ) و اثر آن بر شل کننده غیردپلاریزان به دلیل اثر مستقیم دارو بر عضله اسکلتی و دپرس پاسخ مکانیکال ماهیچه به تحریک است .
— دانترولن پدیده واکنش همزمانی تحریک – انقباض عضله (excitation-contraction coupling=EC coupling) را بلوک می کند ( میلر ص ۸۲۰)
بر اساس توصیه انجمن امریکایی هیپرترمی بدخیم (MHAUS) باید در هر مرکزی که از داروهای محرک هیپرترمی بدخیم استفاده می شود ، چند ویال دانترولن ( معمولی یا ریانودکس) همواره وجود داشته باشد؟
۳۶ ویال برای یک بیمار ۷۲ کیلوگرمی (۱۰x۷۲=۷۲۰میلی گرم)
( به زبان خودمانی : تعداد ویال های دانترولن موجود در بخش = نصف وزن یک بیمار )
باید دقت کرد که این آمادگی باید در هر مرکزی (اعم از سرپایی و بستری ) وجود داشته باشد. ( میلر ص ۱۲۹۹)
— اگر دانترولن به شکل سوسپانسیون ( ریاندوکس) است ، باید همواره سه ویال وجود داشته باشد
♣ یک اشتباه میلر !
در ص ۱۱۲۵ میلر به اشتباه نوشته : برای یک فرد ۷۰ کیلوگرمی باید ۳۶ ویال دانترولن مهیا باشد .
در صورتیکه آنگونه که در کواگزیست ص ۵۱۹ به شکلی دقیق تر نوشته که ۳۶ ویال برای یک فرد ۷۲ کیلوگرمی کاربرد دارد .
آیا دانترولن صرفا برای مقابله با هیپرترمی بدخیم استفاده می شود؟ (کواگزیست ص ۵۱۹)
خیر در موارد دیگری همچون طوفان تیروئیدی (Thyroid storm) و سندرم نورولپتیک بدخیم(NMS) که از تشخیص افتراقی های هیپرترمی بدخیم هستند نیز این دارو کارآیی دارد .
=======================================================================
===
سرد کردن بیمار :
برای سرد کردن بیمار حین حملات هیپرترمی بدخیم از چه روش هائی استفاده می کنید؟( کواگزیست ص ۵۱۸ و ۵۱۹ ، ۶۹۴ و میلر ص ۱۱۲۴)
— مایعات(سالین) وریدی سرد
— شستشوی حفرات بدن (مثانه و معده یا رکتوم) با مایعات سرد (از طریق NG یا حفرات باز بدن)
— قرار دادن قطعات یخ یا پتوهای خنک کننده بر روی پوست ، زیربغل ، کشاله ران یا دور سر
— انجام همودیالیز یا بای پس قلبی ریوی (CPB)/ پمپ اکسیژناتور
در درمان هیپرترمی بدخیم نهایتا در چه درجه حرارتی سرد کردن بیمار را متوقف می کنیم؟(میلر ص ۱۱۲۴و کواگزیست ص ۵۱۹ و ۶۹۴)
زمانی که درجه حرارت بیمار به ۳۸ درجه رسید ، سرد کردن را متوقف می کنیم .( یعنی نورموترمی ۳۷ درجه نمی خواهیم!)
=======================================================================
چگونه هیپرکالمی ناشی از هیپرترمی بدخیم را درمان می کنیم ؟ ( میلر ص ۱۱۲۴ و کواگزیست ص ۵۱۹ ، ۶۹۴)
♣ یعنی از وجود کلسیم در ترکیباتی چون کلرید کلسیم و گلوکونات کلسیم نباید ترسید.
در مقابله با هیپرترمی بدخیم ، کاربرد بیکربنات در چه مواردی است ؟
— درمان اسیدوز: دوز بیکربنات برای در میلر (۴-۱ meq/Kg) و در کواگزیست (۲-۱ meq/Kg) قید شده است ( میلر ص ۱۱۲۴و کواگزیست ص ۶۶۸) با کنترل ABG
— انفوزیون بیکربنات(۱ mEq/kg/h) برای قلیایی کردن ادرار و جلوگیری از نارسائی کلیوی ناشی از میوگلوبینوری(افزایش پافشار CK و پتاسیم) استفاده می شود
=======================================================================
بیمار مبتلا به هیپرترمی بدخیم دچار فیبریلاسیون بطنی یا تاکیکاردی بطنی شده است. عمدتا از چه دارویی می توان استفاده کرد ؟(کواگزیست ص ۶۹۴ و ۵۱۹)
آمیودارون ( ۵mg/Kg )
— یادتان باشد استفاده از داروهای بلوکر کلسیم در همه حال ممنوع است
=======================================================================
وجود کدام یافته انعقادی ازعلائم شایع و کشنده هیپرترمی بدخیم است ؟
انعقاد داخل عروقی منتشره (DIC)
خروجی جریان ادرار حین حملات هیپرترمی بدخیم چه مقدار باید باشد ؟( میلر ص ۱۱۲۴ و کواگزیست ص ۶۹۴)
بیشتر از ۲-۱ ml/Kg/hr . اگر مقدار دیورز ناکافی بود استفاده از :
— مایع درمانی
— مانیتول (۰٫۲۵ mg/Kg)
— فورازمید(۰٫۵-۱ mg/Kg)
=======================================================================
آیا پس از درمان حمله اولیه ، احتمال بازگشت (Recrudescence) هیپرترمی بدخیم وجود دارد؟( میلر ص ۱۱۲۴، کواگزیست ص ۶۹۵، ۵۱۹)
بله . شانس برگشت هیپرترمی بدخیم از ۲۰ تا ۵۰ درصد گزارش شده است .
— برگشت هیپرترمی بدخیم معمولا طی چند ساعت اول (طی ۶٫۵ ساعت اول ) بعد از حملات اولیه رخ می دهند ولی ممکن است به شکل تاخیری حتی تا ۳۶ ساعت بعد نیز رخ دهند
بعد از برطرف شدن آخرین علائم حمله حاد هیپرترمی بدخیم ، چکار باید کرد ؟
الف) بیمار حتما به مدت ۲۴ تا ۷۲ ساعت در ICU تحت مراقبت قرار گیرد ( اختلاف نظر میلر و کواگزیست در مورد مدت اقامت در ICU)
ب) در این مدت تجویز دانترولن به یکی از دوشکل زیر صورت گیرد:
— ۱mg/Kg هر ۶ ساعت
— انفوزیون ۰٫۲۵mg/Kg/h
ج) در این مدت موارد زیر ارزیابی شود :
درجه حرارت ، ABG، کراتین کیناز ، تست های انعقادی ، CBC، آنالیز ادراری ، هیپرکالمی
=======================================================================
بیمار مستعد هیپرترمی بدخیم (MHS) را با داروهای هوشبر غیرمحرک و تحت مانیتورینگ کامل بیهوش کرده ایم . طی بیهوشی علائمی از هیپرترمی بدخیم مشاهده نشده است . در مورد ترخیص بیمار ، رعایت چه اقداماتی لازم است ؟( کواگزیست ص ۶۹۵)
بیمار حداقل یک ساعت (و ترجیحا ۴ ساعت) بعد از عمل مانیتور شود.
— ترخیص بیمار به خانه نیز موکول به داشتن معیارهای معمول ترخیص است
بیماری تحت بیهوشی با هوشبر محرک هیپرترمی بدخیم قرار گرفته است و شواهدی از این بیماری در وی وجود نداشته است. آیا می توان به وی اطمینان داد که در بیهوشی های بعدی هرگز دچار هیپرترمی بدخیم نمی گردد؟(میلر ص ۱۱۲۱و کواگزیست ص ۵۱۵)
خیر. فرد مستعد ممکن است در بیهوشی های بعدی مواجه با هیپرترمی بدخیم گردد
♥ حدود ۵۰ درصد بیمارانی که دچار حمله هیپرترمی بدخیم می شوند در گذشته بیهوشی بدون مشکلی با داروهای محرک داشته اند .
اگر تشخیص هیپرترمی بدخیم دادیم و ادامه جراحی ضروری بود با چه داروهایی باید بیهوشی را ادامه دهیم ؟
دانترولن + هوشبرهای غیرمحرک
چگونه بچه مستعد هیپرترمی بدخیم (MHS) را برای بیهوشی آماده می کنیم؟( کواگزیست ص ۶۹۵)
بچه های مستعد باید ضداضطراب خوراکی (میدازولام و کتامین) بگیرند و برای رگ گیری ایشان باید نایتروس اکسید و بی حس کننده موضعی استفاده نمود
بیماری برای سزارین مراجعه کرده است. جنین مستعد هیپرترمی بدخیم(MHS) تشخیص داده شده است ولی مادر مستعد هیپرترمی بدخیم نیست . چگونه مادر را بیهوش می کنید ؟( میلر ص ۱۱۲۶)
اداره بیهوشی مادر (تا زمان تولد بچه) همانند بیمار مستعد به هیپرترمی بدخیم است .
در موارد مصرف سوکسنیل کولین (برای سزارین اورژانسی) اختلاف نظر وجود دارد
=======================================================================
توضیحات غیر امتحانی :
انجمن هیپرترمی بدخیم امریکا (MHAUS) به متخصصان بیهوشی توصیه نموده ، برای آنکه مراحل درمان این بیماری یادشان نرود ، دستورالعمل های هیپرترمی بدخیم ( سمت چپ) را بر روی ترالی مخصوص هیپرترمی بدخیم (MH cart) نصب کرده و در صورت مواجهه با این بیماری ، تماس تلفنی با آنها داشته باشند . این نکته در صفحات ۵۱۷ ، ۵۱۹ و ۶۹۴ کتاب کواگزیست نیز تاکید شده است. اگر علاقمند به مطالعه یا چاپ این دستورالعمل (با وضوح مناسب) هستید بر روی اینجا کلیک کنید
درباره عبارت Malignant hyperthermia باید بدانیم که در پاره ای از منابع ( بخصوص منابع غیرامریکایی) به جای این واژه از Malignant hyperpyrexia استفاده می کنند( البته در خود کتاب میلر هم در صفحات ۱۵۰۵و ۲۲۵۶ از این معادل استفاده شده است )
—————————————————————————————————————————————————————-
در راهنمای MHAUS آمده که هیپرترمی بدخیم می تواند بدون اسیدوز متابولیک قابل توجهی باشد.
—————————————————————————————————————————————————————-
آنگونه که در بالا گفته شد : دانترولن به شکل خوراکی ( کپسول) نیز موجود است (ولی اینکه شکل خوراکی در درمان هیپرترمی بدخیم تاثیری دارد یا ندارد را اصلا نمی دانم!)
—————————————————————————————————————————————————————-
بیهوشی باراش : پروپوفول هوشبر انتخابی هیپرترمی بدخیم می باشد.
—————————————————————————————————————————————————————-
بیهوشی باراش : افزایش ETCO2 اولین و حساس ترین علامت هیپرترمی بدخیم است.
—————————————————————————————————————————————————————-
— اندازه گیری دمای مرکزی (core) در هیپرترمی بدخیم از طریق نازوفارنکس ، شریان ریوی و پرده تمپان و قسمت دیستال مری قابل انجام است.
— همچنین اندازه گیری دمای معمولی از طریق مثانه و دهان و آگزیلا نیز قابل اندازه گیری است .
— ولی اندازه گیری از طریق پوست پیشانی و صورت و ناحیه رکتال قابل اطمینان نیست .
در بیهوشی باراش تاکید بر اندازه گیری دمای آگزیلا شده است و دلیل این امر را پوشش وسیع عضلات بدن در آن قسمت می داند.
—————————————————————————————————————————————————————-
بیهوشی باراش: بیماریهای همچون CPT II و مک آدرل از جمله بیماریهای مستعد هیپرترمی بدخیم هستند.
—————————————————————————————————————————————————————-
در دستورالعمل «فیلتر شارکول فعال» اینگونه نوشته شده که : در صورت استفاده از این فیلتر لزومی به برداشتن تبخیرکننده و سودالایم نیست ولی لوله خرطومی و bag باید عوض شود .
—————————————————————————————————————————————————————-
برای اینکه کلاس کارمان را بالا ببریم جدولی از کتاب باراش را می آوریم که علائم هیپرترمی بدخیم را امتیاز بندی کرده است ( البته میلر در ص ۱۱۲۱ به این مورد تنها اشاره مختصری می کند ولی ادامه نمی دهد!) .
این جدول می گوید که:
–اگر مجموع این امتیازات بالای ۵۰ شد ، فرد قطعا هیپرترمی بدخیم دارد.
— اگر امتیازات ۴۹-۳۵ بود ، احتمال هیپرترمی بدخیم بالاست .
یادتان باشد این فقط برای کلاس گذاشتن بود !!! وگرنه ارزش امتحانی ندارد
=======================================================================
توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.
پیام خود را در زمینه این درس به اینجا یا https://t.me/anespain ارسال کنید .
0 از 181 سوالات تکمیل شده است.
پرسش و پاسخ:
.
در حال حاضر آزمون به پایان رسیده است. شما نیز میتوانید دوباره شروع کنید.
Quiz is loading...
You must sign in or sign up to start the quiz.
شما برای به پایان رساندن آزمون، روی گزینه شروع آزمون باید کلیک کنید:
0 از 181 به سوالات به درستی جواب داد
وقت شما:
زمان سپری شده است
امتیاز شما 0 از 0 است , (0)
ممنون از وقتی که گذاشتید.
برای پیام گذاشتن در مورد این درس آزمون اینجا را کلیک کنید و یا با تلگرام https://t.me/anespain تماس بگیرید.
مرد ۳۵ ساله جهت عمل شکستگی فمور به اتاق عمل منتقل شده است. در شرح حالی که از بیمار داریم بیمار مستعد بروز هیپرترمی بدخیم است. ضمن خودداری از مصرف داروهای محرک، کدامیک از اقدامات زیر غلط است؟( بورد بیهوشی ۱۳۹۱)
بیماری جهت عمل جراحی استرابیسم تحت بیهوشی عمومی با هوشبر استنشاقی قرار گرفته است . در اواسط عمل بیمار دچار تاکیکاردی و افزایش ETCO2 می شود. کدامیک از داروهای زیر محرک هیپرترمی بدخیم نیستند؟
پسر بچه ۹ ساله به علت شکم حاد ، جهت لاپاراتومی به اتاق عمل انتقال می یابد. پس از اینداکشن با تیوپنتال سدیم و سوکسنیل کولین متخصص بیهوشی اقدام به اینتوباسیون می نماید ولی با مقاومت شدید آرواره بیمار(jaws of steel) به مدت ۱۵ دقیقه همراه اسپاسم عضلات اندام فوقانی روبرو می شود. صحیح ترین اقدام کدامیک از گزینه های ذیل می باشد؟( شهید بهشتی ۱۳۹۳)
بیماری جهت عمل جراحی کوله سیستکتومی تحت بیهوشی عمومی با تیوپنتال سدیم و سوکسنیل کولین قرار گرفته است. پس از آن دچار اسپاسم ماستر به همراه سفتی سایر عضلات بدن می شود. دمای بدن بیمار 36.5 درجه سانتیگراد است. اقدام شما چیست؟ ( دانشگاه بقیه ا… ۱۳۹۳)
پس از تجویز سوکسنیل کولین به کودکی ، وی دچار اسپاسم عضلات جونده شده است. عبارت صحیح کدام است؟( دانشگاه بقیه ا… ۱۳۹۳)
کودک ۸ ساله با سابقه خانوادگی هیپرترمی بدخیم ، جهت عمل جراحی تحت بیهوشی عمومی (بدون استفاده از داروهای محرک هیپرترمی بدخیم ) قرار گرفته است . تا چند ساعت پس از عمل جراحی احتمال رخداد هیپرترمی بدخیم وجود دارد؟ ( دانشگاه اهواز ۱۳۹۳/ با اندکی تغییر)
کودک ۶ ساله با سابقه فامیلی هیپرترمی بدخیم تحت جراحی سرپایی استرابیسم قرار گرفته و با رعایت اقدامات لازم برای هیپرترمی بدخیم کاملا بیدار و سرحال می باشد. پس از توجیه والدین از نظر علائم بیماری ، چه مدت بعد از جراحی ، کودک قابل ترخیص است؟( دانشگاه مشهد ۱۳۹۳/ با تغییر یک گزینه)
بیماری پس از تجویز سوکسنیل کولین دچار اسپاسم در عضلات فک شده است. کدام اقدام در مورد نامبرده صحیح است؟( شهرکرد۱۳۹۳)
پسر بچه ای ۸ ساله جهت جراحی استرابیسم به اتاق عمل آورده شده است. آزمایشات اولیه وی در محدوده نرمال است. در معاینه فیزیکی علاوه بر استرابیسم ، پتوز چشم راست دارد. در اداره بیهوشی این کودک کدام گزینه ارجح است؟( تبریز ۱۳۹۳)
کودک سه ساله ای بعد از بیهوشی با سوکسنیل کولین و هالوتان دچار افزایش شدید درجه حرارت و دی اکسیدکربن بازدمی و افزایش ضربان قلب می شود. درجه حرارت به سرعت در حال افزایش است به طوریکه به ۴۱ درجه می رسد. کدام اقدام زیر موثرتر است ؟ ( دانشگاه مشهد ۱۳۹۳/ با تغییر یک گزینه)
خانم ۴۲ ساله با شکم حاد تحت لاپاراسکوپی اورژانسی قرار می گیرد. حین بیهوشی ایزوفلوران و انفوزیون رمی فنتانیل دریافت می کند. در اواخر عمل دچار تاکیکاردی ، تعریق ، هیپوتانسیون و افزایش دمای بدن می شود. در اداره بیهوشی بیمار همه اقدامات صحیح است بجز: ( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۵/ منطقه چهارم آمایشی )
بیمار مرد ۳۵ ساله بدنبال جراحی کیسه صفرا ، عصر روز عمل دچار تاکی پنه ، سیانوز ، تاکیکاردی و تب ( دمای ۴۰ درجه سانتیگراد) ، آریتمی و سفتی عضلانی شده است. فشار خون وی بالا است و اسیدوز و هیپرکالمیک است. کدام تشخیص زیر بیشتر مطرح است؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۵ / منطقه نهم آمایشی )
پسر بچه ۱۴ ساله کاندید جراحی هرنی انسیزیونال است. جراحی قبلی تحت بیهوشی عمومی و بدون مشکل بوده است. القاء بیهوشی با هوشبر وریدی و شل کننده نان دپلاریزان صورت گرفته و نگهداری بیهوشی با ایزوفلوران می باشد. پس از مدت کوتاهی ETCO2 شروع به افزایش کرده و ضربان قلب به ۱۴۰ در دقیقه و دمای بدن به 38.9 درجه سانتیگراد می رسد. اقدام بعدی کدام است؟(ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۶/ منطقه سوم آمایشی )
خانم ۲۴ ساله با حاملگی ۳۸ هفته ، دارای سابقه فامیلی هیپرترمی بدخیم و شروع درد زایمانی ، به علت افت شدید قلب جنین به طور اورژانس به اتاق عمل آورده شده است. برای اینداکشن و اداره بیهوشی کدامیک از موارد زیر انتخابی می باشد؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۶/ منطقه دوم آمایشی)
خانمی ۵۴ ساله جهت عمل فتق با بیهوشی عمومی مراجعه کرده و در عمل سزارین دو سال قبل گزارش از رژیدیتی ماستر در حین اینداکشن ذکر می کند و در پیگیری های بعدی کراتین کیناز(CK) در حال استراحت بالا گزارش شده ، استفاده از کدام داروها برای بیمار ایمن می باشد؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۶ / منطقه هفتم آمایشی)
جوان ۲۰ ساله ای به شکل اورژانسی تحت عمل آپاندکتومی قرار گرفته است. به دلیل احتمال آسپیراسیون ، القاء بیهوشی به صورت rapid sequence با تیوپنتال سدیم و سوکسنیل کولین انجام می گیرد. بیمار دچار تریسموس عضله ماستر و اسپاسم در عضلات اندام تحتانی می شود. اقدامات بعدی کدام است؟( شهید بهشتی ۱۳۹۴/ با تغییر اندک )
آقای ۳۰ ساله جهت عمل جراحی لاپاراتومی اورژانس با تیوپنتال سدیم و سوکسنیل کولین القاء بیهوشی داده و با ایزوفلوران به عنوان نگهدارنده بیهوشی ادامه داده ایم. ۲۰ دقیقه پس از شروع بیهوشی متوجه بالارفتن دی اکسیدکربن پایان بازدمی ( ETCO2 ) و افت SpO2 می شویم . کدامیک از موارد ذیل در درمان صحیح نیست؟( دانشگاه بقیه ا.. ۱۳۹۴)
بیمار آقای ۲۵ ساله با BMI=30 کاندید جراحی الکتیو هرنی اینگوینال است پس از دوز دی فاسیکولاسیون آتراکوریوم ، سوکسنیل کولین تجویز می شود هنگام تهویه بیمار متوجه سفت شدن فک و مختصری مقاومت در برابر باز شدن دهان می شود. سفتی در سایر عضلات مشاهده نمی شود. اقدام مناسب شما کدام است؟( دانشگاه مشهد ۱۳۹۴)
بیماری جهت انجام آپاندکتومی اورژانس ، بدون سابقه بیماری خاص با عمل جراحی قبلی به اتاق عمل آورده شده است. پس از اعمال بیهوشی با تیوپنتال و سوکسنیل کولین بدون شواهدی از رژیدیتی عضلانی ، اجازه شروع داده می شود . ۱۵ دقیقه بعد دچار تاکیکاردی ، کاهش SpO2 و افزایش ETCO2 و افزایش مختصر دمای بدن می گردد. ضمن اقدامات تشخیصی و درمانی ، متوجه بروز هیپرکالمی می شوید . کدامیک از درمانهای زیر جهت کنترل هیپرکالمی روش موثرتری محسوب می شود ؟( دانشگاه کرمانشاه ۱۳۹۴)
مرد ۳۵ ساله ای با تشخیص پریتونیت جهت بیهوشی عمومی ۱۵۰ میکروگرم فنتانیل و ۱۰۰ میلی گرم سوکسنیل کولین دریافت کرد . در ادامه هالوتان برای نگهداری بیهوشی استفاده شد. بعد از ۱۰ دقیقه بیمار دچار تاکیکاردی و افزایش ETCO2 علیرغم تهویه کافی ریه ها شد و درجه حرارت بیمار به ۳۹ درجه سانتیگراد رسید . در مورد این بیمار کدام اقدام صحیح است؟( دانشگاه گیلان ۱۳۹۴)
در بیمار ۲۸ ساله کاندید جراحی فتق اینگوینال متعاقب تجویز تیوپنتال سدیم و سوکسنیل کولین و تلاش برای لارنگوسکوپی متوجه سفتی عضلانی فک می شویم بیمار اینتوبه می شود . در صورتیکه هیچ علامتی و یا نشانه دیگر و نیز تغییری در وضعیت همودینامیک بیمار ایجاد نشده باشد کدام اقدام صحیح است؟( دانشگاه تهران ۱۳۹۳)
در کدامیک از حالت های زیر به دنبال تجویز سوکسنیل کولین بروز هیپرترمی بدخیم حتمی بوده و باید درمان آن سریعا شروع شود؟( دانشگاه تبریز ۱۳۹۳)
بیمار آقای ۳۵ ساله بدون داشتن سابقه بیهوشی ، به علت آپاندیسیت حاد کاندید جراحی آپاندکتومی است. پس از القاء بیهوشی با شیوه rapid sequence ، عضلات فک دچار سفتی شدید شده و همین وضعیت در سایر عضلات بدن مشاهده می شود. همزمان دمای بدن بیمار 37.5 درجه سانتیگراد می باشد. اقدام بعدی کدام است؟( شهید بهشتی ۱۳۹۰)
خانم ۳۵ ساله با استعداد ژنتیکی هیپرترمی بدخیم جهت جراحی ماستکتومی اسکجول شده است. در ملاحظات بیهوشی کدام اقدام صحیح است ؟( دانشگاه بابل ۱۳۹۰)
آقای ۳۵ ساله با وزن ۶۰ کیلوگرم جهت عمل آپاندکتومی اورژانس به اتاق عمل آورده می شود. پس از اینداکشن با تیوپنتال سدیم و سوکسنیل کولین رژیدیتی فک اتفاق می افتد ولی انتوباسیون با موفقیت انجام می شود. ضربان قلب ناگهان تا ۱۵۴در دقیقه افزایش و SpO2 تا ۵۰ درصد افت می کند. در کاپنوگراف افزایش PCO2 علیرغم ونتیلاسیون مناسب اتفاق می افتد . درجه حرارت بیمار ۴۰ درجه سانتیگراد است. کدام اقدام درمانی صحیح است؟( بورد بیهوشی ۱۳۹۱)
بیماری به دنبال اینداکشن بیهوشی با تیوپنتال سدیم و سوکسنیل کولین ، دچار تریسموس و سختی فک شده است و این سختی سپس به تمام اندامها منتشر می شود . برای این بیمار رعایت کدام مورد زیر صحیح است؟( دانشگاه مشهد ۱۳۹۱)
در بیمار مشکوک به هیپرترمی بدخیم ، تجویز کدامیک از داروهای زیر بی خطر است ؟( درون بخشی دانشگاه تهران ۱۳۹۰)
کودک ۷ ساله ای کاندید عمل جراحی است. پس از اینداکشن بیهوشی دچار اسپاسم عضله ماستر می شود. در صورت شک به هیپرترمی بدخیم گزینه صحیح کدام است؟( دانشگاه زاهدان ۱۳۹۲)
کدامیک از گزینه های زیر در مورد بیهوشی بیماران با احتمال هیپرترمی بدخیم نادرست است؟( دانشگاه تبریز ۱۳۹۲)
بیماری که در سابقه دوبار بیهوشی قبلی مشکل خاصی نداشته به دنبال تجویز تیوپنتال سدیم و سوکسنیل کولین دچار اسپاسم ماستر می شود و باز کردن دهان مختصری دشوار است. اقدام مناسب جهت انجام عمل جراحی کدام است ؟( دانشگاه یزد ۱۳۹۲)
برای درمان حمله حاد هیپرترمی بدخیم ، به ترتیب دوز شروع دانترولن چه مقدار است و از چه محلولی برای رقیق کردن آن استفاده می کنیم؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۶/ منطقه هشتم آمایشی )
در بیهوشی فردی که سابقه هیپرترمی بدخیم در خانواده اش می دهد. رعایت کدامیک از موارد زیر لازم نیست؟ ( دانشگاه شیراز ۱۳۹۲)
خانمی با سابقه هیپرترمی بدخیم درخانواده ، بصورت سرپایی تحت عمل کورتاژ تشخیصی ( بدون استفاده از داروهای محرک هیپرترمی بدخیم) قرار گرفته است . حداقل چند ساعت بعد از عمل باید بیمار را تحت نظر گرفت؟( درون بخشی دانشگاه تهران/ با اندکی تغییر )
به دنبال اینداکشن بیهوشی با تیوپنتال و سوکسنیل کولین در پسر ۱۶ ساله کاندید آپاندکتومی ، تاکیکاردی سینوسی ناگهانی به همراه آریتمی بطنی رخ می دهد . درجه اشباع اکسیژن خون شریانی علیرغم تهویه کافی به ۸۲ درصد رسیده و کاپنوگراف عدد ۶۵ میلی متر جیوه را نشان می دهد . بیمار دچار تعریق و افزایش دمای بدن می شود. کدام اقدام زیر در این بیمار توصیه نمی شود؟( شهید بهشتی ۱۳۹۱)
بیمار مبتلا به هیپرترمی بدخیم دچار تاکیکاردی بطنی شده است . استفاده از کدام یک از داروهای زیر را برای کنترل آریتمی توصیه می کنید؟
برای لوله گذاری نای بیماری از سوکسنیل کولین استفاده شده است. در اتاق ریکاوری در ضمن پایش ها متوجه افزایش مقدار دی اکسیدکربن بازدمی او می شویم. کدام اقدام زیر را اول انجام می دهیم؟ (بورد بیهوشی ۱۳۸۴)
بیمار 27 ساله ای جهت عمل جراحی اورژانس آپاندکتومی به اتاق عمل آورده شده است. در سابقه خانوادگی وی مورد مشکوکی از مرگ در اثر هیپرترمی بدخیم وجود داشته است. مصرف کدام داروی زیر در بیهوش کردن وی توصیه نمی شود؟ (بورد بیهوشی ۱۳۸۶)
بعد از وارد کردن آب مقطر درون ویال دانترولن ملاحظه می کنید که دانترولن در آب حل نمی گردد اقدام مناسب کدام است؟ (بورد بیهوشی ۱۳۷۸)
بيماري با سابقه هيپرترمي بدخيم به منظور عمل جراحي مجدد مراجعه مي كند. عليرغم اينكه دانترولن در اختيار داريم از كداميك از عوامل زير در طي بيهوشي اين بيمار نبايد استفاده كرد( ارتقاء بیهوشی ۱۳۸۰)
پسر بچه اي كه مستعد مبتلا به هيپرترمي بدخيم است نياز به جراحي تانسيلكتومي دارد كداميك از روش هاي بيهوشي زير را پيشنهاد مي كنيد( بورد بیهوشی ۱۳۸۳ )
بيماری پس از القای بيهوشی با تیوپنتال و سيس آتراكوريوم برای لوله گذاری تراشه دچار سفتی فك گذرا شده است. در اين مورد كدام گزينه صحيح است؟(ارتقاء بیهوشی ۱۳۸۳/ با تغییر اندک)
بيمار جواني پس از تزريق سوكسنيل كولين مبتلا به تب بدخيم است. اقدامات لازم به عمل مي آيد . در آزمايشات خون و EKG سطح پتاسيم سرم بالا نشان داده مي شود. كدام يك از اقدامات زير موثرترين روش براي كاهش پتاسيم سرم مي باشد؟( بورد بیهوشی ۱۳۸۲ )
بيماري پس از دريافت هالوتان هر 5 دقيقه يك درجه سانتيگراد به دماي بدنش افزوده شده است. در آزمايش خون Be=-15مي باشد. ضمن ساير اقدامات بلافاصله به مقدار كافي داروي دانترولن تجويز گرديده است. احتمال مرگ و مير را حدودا چند درصد مي دانيد؟( بورد بیهوشی ۱۳۸۵)
پسری 12 ساله با سابقه هیپرترمی بدخیم (8ماه قبل) جهت عمل جراحی آپاندیسیت به اتاق عمل آورده شده است. با توجه به سابقه بیمار ، تبخیر کننده ایزوفلوران قفل و از مدار خارج می شود و بیمار با همان مدار بیهوشی بیمار قبل تحت اکسیژناسیون با اکسیژن 100درصد به میزان ۱۰ لیتر در دقیقه قرار می گیرد. بیمار با تیوپنتال ،پانکرونیوم و فنتانیل تحت بیهوشی قرار می گیرد. علیرغم اقدامات فوق بیمار دچار افزایش درجه حرارت ، افزایش PCO2 شریانی و اسیدوز متابولیک می شود که سریعا تحت درمان قرار می گیرد . انجام کدام اقدام زیر ممکن بود بتواند جلوی بروز حمله هیپرترمی بدخیم را بگیرد؟ (بورد بیهوشی ۱۳۸۷/ با تغییر یک گزینه )
کودکی با سابقه تب بدخیم برای عمل جراحی به اطاق عمل آورده می شود کدام یک از داروهای زیر مناسب نیست؟ (بورد بیهوشی ۱۳۷۵)
براي انجام بيهوشي عمومي در بيمار مستعد به هيپر ترمي بدخيم كدام اقدام معمولا ضرورت ندارد ؟( درون بخشی دانشگاه تهران)
جوان 22 ساله اي جهت عمل آپاندكتومي تحت القا بيهوشي با روش Rapid Sequence باتيوپنتال سديم وسوكسنيل كولين قرار مي گيرد . موقع لوله گذاري تراشه فك سفت بوده و دهان باز نمي شود . اسپاسم عضلات اندام ها مشاهده مي شود. اقدام بعدي شما در اداره اين بيمار چيست ؟( درون بخشی دانشگاه تهران)
آقای ۲۸ ساله کاندیدای عمل آپاندکتومی است که در سابقه و معاینه ، هیچ نکته مثبتی ندارد. پس از پره اکسیژناسیون و القاء بیهوشی با تیوپنتال و سوکسنیل کولین ، تحت تهویه با هالوتان برای ادامه بیهوشی قرار گرفته است. پس از چند دقیقه بیمار دچار سختی ماهیچه ها ، تاکیکاردی ، افزایش ETCO2 و افزایش درجه حرارت مرکزی به ۳۹ درجه سانتیگراد شده است. در ABG اسیدوز تنفسی و متابولیک به هم زده است. کدام اقدام درمانی برای این بیمار درست نیست؟( درون بخشی ۱۳۸۹)
خانم ۳۴ ساله ای که کاندید عمل ماستوئیدکتومی می باشد ، به کلینیک جراحی سرپایی شما مراجعه می نماید. بیمار در سابقه فامیلی خود مرگ خواهرش را در حین عمل به علت هیپرترمی بدخیم بیان می دارد . کدامیک از گزینه های زیر در مورد اداره بیمار صحیح است؟( شهید بهشتی ۱۳۹۱)
جوان ۲۵ ساله ای کاندیدای عمل جراحی الکتیو شکم می باشد. با توجه به احتمال لوله گذاری سخت ، القاء بیهوشی با تیوپنتال سدیم و سوکسنیل کولین انجام می گیرد. بیمار دچار تریسموس عضله ماستر و سفتی در عضلات اندام تحتانی می شود. اقدام بعدی شما چیست ؟ ( بورد بیهوشی ۱۳۸۸/ با تغییر یک گزینه)
بیماری در شرح حال قبل از عمل از افزایش درجه حرارت بدن به دنبال استرس شکایت می کند. جهت بیهوشی این بیمار چه تمهیداتی را در نظر می گیریم ؟( درون بخشی دانشگاه تهران)
آقاي 25 سالهاي جهت عمل آپاندكتومي با فنتانيل، سوكسينيل كولين و تيوپنتال بيهوش ميگردد و سپس در ادامه هالوتان دريافت ميكند. چند دقيقه بعد از القاء بيهوشي دچار هيپركاپني تاكي كاردي و اسيدوز لاكتيك ميشود. در مورد بيمار فوق كدام گزينه صحيح نميباشد؟(درون بخشی دانشگاه تهران)
مرد 25 ساله جهت عمل فتق اینگوئینال تحت بیهوشی عمومی با تیوپنتال و سوکسنیل کولین دچار اسپاسم ماستر به همراه سفتی سایر عضلات میشود و مانیتورینگ دمای بدن36.5 درجه سانتیگراد را نشان میدهد. اقدام شما چیست؟(درون بخشی دانشگاه تهران)
در خصوص دوز صحیح دانترولن در درمان بیمار مبتلا به هیپرترمی بدخیم صحیح ترین گزینه کدام است ؟ (درون بخشی
دانشگاه تهران)
آقای ۲۸ ساله جهت عمل اورژانس به اتاق عمل آورده شده است. بعد از تزریق سوکسنیل کولین در زمان القاء بیهوشی دچار تریسموس ( اسپاسم عضلات ماستر) و سفتی در دیگر عضلات بدن شده است . کدام اقدام در بیهوشی بیمار صحیح است ؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۶/ منطقه پنجم آمایشی / تغییر یک گزینه)
بیماری با سابقه رابدومیولیز به دنبال ورزش کاندید عمل جراحی می باشد. جهت بیهوشی وی تجویز کدام دارو توصیه نمی شود؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۵/ منطقه هشتم آمایشی)
بیماری با تب ، تاکیکاردی و دیس ریتمی حین جراحی و افزایش ETCO2 مشکوک به بروز عارضه هیپرترمی بدخیم است. اولین اقدام جهت درمان کدام است؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۵/ منطقه دهم آمایشی)
بیمار آقای ۴۰ ساله به دنبال بیهوشی با سووفلوران در ریکاوری دچار تاکیکاردی ، هیپرکاربی و افزایش دمای بدن شده است. در آزمایشات به عمل آمده اسیدوز شدید و هیپرکالمی گزارش شده است. موثرترین راه درمان هیپرکالمی کدام است؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۵/ منطقه هفتم آمایشی )
آقای ۲۲ ساله ای به شکل اورژانسی تحت عمل آپاندکتومی قرار گرفته است . بیمار متعاقب تجویز سوکسنیل کولین دچار سفتی شدید عضلات ماستر می گردد و متعاقب آن عضلات دست و پای بیمار نیز سفت می شود. کدام اقدام در اداره این بیمار صحیح است؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۶/ مشترک/ تغییر اندک در متن )
در طی انجام بیهوشی درافراد مستعد به هیپرترمی بدخیم ، کدام اقدام نادرست می باشد؟(ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۵/ منطقه دوم آمایشی)
آقای ۳۷ ساله جهت جراحی گوش میانی بستری شده است . سابقه هیپرترمی بدخیم در خانواده ذکر می کند. در مدیریت بیهوشی این بیمار کدام مورد ذیل مد نظر است؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۶/ منطقه نهم آمایشی )
بیمار آقائی ۲۳ ساله که به علت شکم حاد ، کاندید عمل جراحی لاپاراتومی می باشد. جهت اینداکشن بیهوشی و انتوباسیون به بیمار سوکسنیل کولین تزریق می گردد. وی دچار تریسموس می شود . سایر عضلات شل هستند. کدام گزینه صحیح نمی باشد؟ ( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۵)
همه عوارض زیر بعد از یک حمله حاد هیپرترمی بدخیم انتظار می رود بجز: ( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۶/ منطقه چهارم آمایشی)
آقای ۳۴ ساله ای جهت آپاندکتومی تحت دوز فاسیکولان آتراکوریوم قرار گرفته است. در زمان انتوباسیون متخصص بیهوشی متوجه تریسموس فک بدون رژیدیتی عضلات دیگر می شود . همه موارد زیر در مورد این بیمار صحیح است بجز : ( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۶/ منطقه اول آمایشی )
بیمار ۶۰ کیلوگرمی تحت عمل جراحی با بیهوشی عمومی می باشد. ناگهان ضربان قلب بیمار ۱۶۰ / دقیقه و ETCO2=70mmHg می شود و درجه حرارت بیمار به ۴۲ درجه سانتیگراد می رسد. کدام اقدام زیر غلط است؟( قزوین ۱۳۹۲)
به دنبال تجویز سوکسنیل کولین و تیوپنتال در خانم کاندید C/S بیمار دچار اسپاسم ماستر و تریسموس حاصله بدون ریجیدیتی در سایر عضلات می شود . چنانچه اسپاسم حاصله خفیف باشد اقدام بعدی کدام است ؟( دانشگاه مشهد ۱۳۹۱)
بيماري پس از القاء بيهوشي و تجويز ساكسنيل كولين و هالوتان دچار هيپرترمي بدخيم شده است . اولين اقدام درماني كدام است؟ (ارتقاء بیهوشی ۱۳۸۳ )
به بيماري كه دچار هيپر ترمي بدخيم شده است علاوه بر سرد كردن ، دانترولن 2.5mg/Kg و بيكربنات 2meq/kg تزريق شده است ولي پاسخ مناسبي ديده نشد. اقدام بعدي شما چيست ؟
کدامیک از عبارات زیر در مورد اسپاسم عضله ماستر(Trismus) در بیمارانی که ساکسینیل کولین دریافت میکنند،نادرست است؟( درون بخشی دانشگاه تهران)
مرد ۲۴ ساله ای کاندید آپاندکتومی به کمک لاپاراسکوپ است . القاء سریع بیهوشی (RSI) برای بیمار انجام می شود و بیمار ۵ میلی گرم مورفین ، یک گرم پاراستامول و 1.2 گرم کوآموکسی کلاو دریافت می کند و سپس برای نگهداری بر روی سووفلوران 1.1 MAC قرار می گیرد . در ۱۵ دقیقه آخر عمل ، ETCO2 از 34.5 به 63 میلی متر جیوه و ضربان قلب از ۷۶ به ۱۱۴ در دقیقه و دما از 36.5 به به 37.1 درجه سانتیگراد می رسد. بیمار FIO2=0.8 دریافت می کند و SpO2=93% است. مکانیسم زمینه ای این موقعیت کدامیک از موارد زیر است ؟
مرد ۶۲ ساله ای کاندید کوله سیستکتومی است . به همراه بیمار نتیجه یک بیوپسی وجود دارد که حاکی از وجود گیرنده غیرطبیعی RYR1 می باشد . وجود این بیوپسی متخصص بیهوشی را بیشتر به سمت کدامیک از بیماری های زیر سوق می دهد ؟
مرد ۲۰ ساله ای کاندید ترمیم شکستگی هومروس است . بیمار اظهار می دارد که عموی وی به علت تجویز سوکسنیل کولین دچار تب بالا شده و بعد از جراحی فوت کرده است. نحوه تجویز دانترولن در این بیمار چگونه است ؟
مرد ۳۰ ساله ای با وزن ۴۰ کیلوگرم کاندید ترمیم ACL زانوی چپ است . بلافاصله بعد از القاء بیهوشی ، متخصص بیهوشی متوجه ریجیدیتی عضله ماستر ، ETCO2=65mmHg ، ضربان قلب ۱۲۰ در دقیقه و افزایش فشار خون به 160/100 میلی متر جیوه می شود . سریعا تمام هوشبرها قطع شده و ۹۰ میلی گرم دانترولن وریدی تجویز می شود . با وجود تجویز دانترولن ، تمامی علائم هنوز وجود دارند . گام بعدی در اداره بیهوشی این بیمار کدام است ؟
پسر بچه ۱۲ ساله ای به علت آپاندیس پاره شده ، تحت بیهوشی عمومی با سوکسنیل کولین قرار گرفته و به دنبال آن دچار اسپاسم شدید و طولانی عضله ماستر می گردد. کدامیک از یافته های زیر تشخیص هیپرترمی بدخیم را مسجل می کند؟
بیماری تحت بیهوشی عمومی با ایزوفلوران برای عمل کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک قرار دارد . مدتی بعد از شروع بیهوشی دچار هیپرترمی ( دمای بدن ۴۳ درجه سانتیگراد) و ریجیدیتی عضلانی شده است . تشخیص هیپرترمی بدخیم برای بیمار گذاشته شده و از دانترولن برای درمان وی استفاده شده است . برای مقابله با هیپرترمی بیمار کدامیک از موارد زیر مناسب تر است ؟
بیمار۲۲ ساله ای به دلیل کارسینوم تحت عمل تیروئیدکتومی قرار دارد . ۱۵ دقیقه بعد از شروع بیهوشی بیمار دچار تاکیکاردی و افزایش فشارخون می شود . بیهوشی استنشاقی را عمیق تر کرده و حجم دقیقه ای (MV) را افزایش می دهیم .علیرغم تمامی تلاش ها پس از گذشت ۳۰ دقیقه از بیهوشی ، تاکیکاردی و افزایش فشارخون بیمار بدتر می شود که این مقادیر را در جدول زیر می بینید:
درمان مناسب بیمار فوق کدام است؟
چند درصد از بیمارانی که به دنبال سوکسنیل کولین دچار اسپاسم شدید ماستر( فک فولادی ) می شوند ، مستعد هیپرترمی بدخیم هستند ؟
بیماری با وزن ۷۴ کیلوگرم دچار هیپرترمی بدخیم گردیده است. دوز ابتدایی دانترولن برای این مرد چند میلی گرم است؟
بیماری با سابقه مشخص از هیپرترمی بدخیم کاندید انجام آپاندکتومی است.به ترتیب کدام گزینه مناسب القاء و نگهداری بیهوشی در این بیمار است ؟
براساس گایدلاین انجمن هیپرترمی بدخیم امریکا(MHAUS) باید در هر مرکز درمانی که از داروهای محرک هیپرترمی بدخیم استفاده می شود ، چند ویال دانترولن (برای یک فرد ۷۲ کیلویی) آماده داشته باشیم ؟
در جاهای خالی به ترتیب از کدام عبارات می توان استفاده کرد :
بیماری دچار هیپرترمی بدخیم شده است . تمام هوشبرهای محرک قطع می شود ، پس از تجویز دانترولن ، هیدراتاسیون بیمار با مایعات با دمای …….. انجام می شود و معده و مثانه با مایعاتی با دمای …….. شستشو داده می شود.
خانمي مستعد هيپرترمي بدخيم ، كانديد عمل سزارين است. كدام اقدام ذيل توصيه نمي شود؟ (درون بخشی دانشگاه تهران)