| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره کاپنوگرافی که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

---

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات ۱۲۹۸ / ۱۳۰۸ الی ۱۳۱۴ / ۲۵۴۰ / ۱۹۲۵/ ۶۰۳/ ۶۰۷ / ۱۳۲۷/ ۱۳۳۲/ ۱۶۶۲/ ۱۵۸۱/ ۲۰۶۳/ ۲۷۳۲/ ۲۷۱۸/۲۷۳۳/۲۷۳۶/ ۲۷۱۹/ ۱۳۱۶/ ۱۱۲۳/ ۳۵۵/ ۱۵۸۱/ ۱۶۶۳/ ۲۰۳۶/ ۱۹۲۵/۱۳۹۸

کواگزیست ۲۰۱۸ : صفحات ۳۹/  ۷۷ / ۶۲ / ۱۶۶/ ۴۲۳ / 

مراقبت های ویژه فینک ۲۰۱۷ : صفحه ۶۲۰

====================================================================================

 

 تفاوت کاپنومتر و کاپنوگراف : 

کاپنومتر = تغییرات CO2 تنفسی را تنها به شکل عددی نمایش می دهد

کاپنوگراف = تغییرات CO2 تنفسی هم به شکل موج و هم به شکل عددی نمایش داده می شود 

 

امروزه شایعترین مکانیسم اندازه گیری CO2 تنفسی در  کاپنوگراف کدام است ؟

استفاده از نور مادون قرمز . 

مقدار جذب نوری CO2 در طول موج حدود ۴٫۲۶ میکرون به حداکثر خود می رسد . ( میلر ص ۱۳۰۸)

 

چرا در کاپنوگراف ها برای افزایش دقت اندازه گیری CO2 ، از فیلترهای مادون قرمز و الگوریتم های جبرانی استفاده می شود ؟

چون طیف جذبی CO2 با طیف دیگر گازها همچون آب و N2O ، همپوشانی(overlap) دارد 

 

کاپنوگراف ها بر اساس ساختمان به دو دسته SIDEstream و MAINstream تقسیم می شوند . مشخصه های هر کدام از این دو نوع کاپنوگراف کدامند؟ 

به تصاویر و نوشته های زیر دقت کنید:( میلر ص ۱۳۱۰)

 

چرا کاپنوگراف نوع MAINstream می تواند سبب خطر سوختگی صورت شود ؟

تبدیل بخارآب به مایع ، سبب خطای اندازه گیری این کاپنوگراف می شود . برای به حداقل رساندن این خطا ،  قسمت   sample cell این نوع کاپنوگراف معمولا تا ۴۰ درجه گرم می شود. این افزایش دما و نیز نزدیکی سنسور به مجرای هوائی ، ممکن است سبب خطر سوختگی صورت شود.

 

 درکاپنوگراف های Sidestream ، باید در چه مواردی توجه ویژه به سرعت آسپیراسیون و حجم گازی که از مدار خارج می شود داشته باشیم  ؟

الف) بیهوشی مدار بسته (closed- circuit)

ب) ونتیلاسیون نوزادان و شیرخواران

 

برای گازهایی که توسط کاپنوگراف های Sidestream آسپیره می شوند سرانجام چه اتفاقی می افتد؟

این گازها به خاطر وجود هوشبرها و مواد زائد نباید وارد محیط اتاق عمل شوند و به همین خاطر :

الف) یا مجددا وارد مدار تنفسی می شوند 

ب) یا توسط اگزوز دفع می شوند 

 

باید توجه داشت که گازها در این نوع کاپنوگراف ، قبل از ورود به قسمت نمونه گیری  باید از فیلترهای متعدد و water trap  بگذرند.

در زیر تصویری از WATER TRAP می بینید ( خارج از رفرنس)

 

کاپنوگراف ها را از جهت عملکرد به دو دسته زمانی و حجمی تقسیم می کنند . مشخصه های هر کدام از این دو نوع کاپنوگراف کدامند؟ 

به تصاویر و نوشته های زیر دقت کنید: 

 

فازهای مختلف یک کاپنوگرام کدامند ؟

 به کاپنوگرام (زمانی) زیر و توضیحات آن دقت کنید :

 

در کاپنوگراف زمانی (Time capnography) زاویه آلفا و بتا حاصل تماس کدام فازها هستند ؟

زاویه  آلفا= زاویه بین فاز II و فاز III

زاویه بتا = زاویه بین فاز III و فاز صفر

 

فضای مرده فیزیولوژیک از کدام اجزاء تشکیل شده اند ؟

یکبار دیگر نگاهی به تصویر کاپنوگراف حجمی می کنیم : 

فضای مرده فیزیولوژیک = فضای مرده آناتومیک + فضای مرده آلوئولی

— فضای مرده آناتومیک = حجم گازی که تنها مجاری هوائی انتقالی(conducting) را اشغال می کند و در تبادل تنفسی شرکت نمی کند ( حدود ۱۵۰ میلی لیتر در بالغ)

— فضای مرده آلوئولی = حجم گاز  آلوئولهایی که ونتیله می شوند ولی پرفیوژن صورت نمی گیرد ( در تبادل تنفسی شرکت نمی کند )

====================================================================================

 منحنی های کاپنوگراف زمانی(Time capnograph) مختلف و علل ایجاد کننده آنها را در ذیل ملاحظه می کنید : ( میلر ص ۱۳۱۱)

 

 

کاپنوگرام نرمال (زیر ونتیلاتور)

 

کاپنوگرام نرمال (حین تنفس خودبخودی)

 

افزایش شیب صعودی فاز III در اثر  :

— برونکواسپاسم ( آسم ، COPD)

— انسداد نسبی  لوله تراشه 

— انسداد نسبی مدار (circuit)تنفسی

 

cardiogenic  oscillations  /  در انتهای بازدم  ، طپش قلب باعث تخلیه نواحی مختلف ریه و حرکت ارتعاشی (بین گاز دفعی و گاز تازه) می گردد

 

شکافهای(clefts) موجود در  فاز III بیانگر آن است که  بیمار زیر ونتیلاتور ، تلاش برای تنفس خودبخودی دارد ( یعنی اثر شل کننده تمام شده !)

 

لوله تراشه اشتباها در مری گذاشته شده است 

 

تنفس مجدد (rebreathing ) دی اکسیدکربن /در این حالت  CO2 دمی همواره بیشتر از صفر است و سبب ایجاد خط پایه می شود 

مثل :

— خرابی دریچه بازدمی

— خرابی سیستم جاذب CO2 ( خرابی سودالایم)

 

خرابی ( faulty ) دریچه دمی

( دقت کنید هر دو تصویر فوق به عنوان خرابی دریچه های دمی در میلر ص ۱۳۱۱ آورده شده اند )

 

دو قله در فاز III  مثل :پیوند یک ریه  (a single lung transplant)

 

کوتاه شدن ناگهانی فاز III طی تنفس کنترله : پاره شدن یا نشت ناگهانی کاف لوله تراشه

 

 فاز III دارای پلاتوی دوگانه است مثل : نشت لوله نمونه گیری ( فقط مربوط به کاپنوگراف sidestream است !)

====================================================================================

کاپنوگراف های زمانی(Time capnograph) قادر به فشرده سازی و ذخیره  اطلاعات کاپنوگرافی حین عمل هستند که اصطلاحا به بررسی این موارد ارزیابی به شیوه  TREND  گفته می شود . نحوه استفاده از امکان TREND را (حتما بلدید ولی بازهم آن را) در تصویر زیر بینید :

⇓

 

در ذیل نمونه هایی از وضعیت های مختلف را در شکل TREND می بینید 🙁 میلر ص ۱۳۱۲)

افت ناگهانی CO2 به علت از بین رفتن کاتاستروفیک ونتیلاسیون 

 

نشت یا انسداد نسبی  مدار(circuit) تنفسی

 

قطع ناگهانی در پرفیوژن ریوی مثل ایست قلبی

 

کاهش تدریجی در CO2 ناشی از :

— هیپرونتیلاسیون

— کاهش متابولیسم

— کاهش پرفیوژن ریوی

 

افزایش تدریجی  CO2 ناشی از : 

— هیپوونتیلاسیون

— دمیدن CO2 در زمان لاپاراسکوپی

— افزایش متابولیسم

— افزایش پرفیوژن ریوی

 

افزایش گذرا در CO2 ( به دلیل افزایش حاد در انتقال CO2 به ریه ها) ناشی از : 

— آزاد شدن تورنیکه

— تجویز بولوس بیکربنات

 

در قسمت نمونه گیری کاپنوگراف ، گازهای مخدوش کننده وارد شده اند  ( contaminated sample cell)

به شکل ناگهانی هم  خط پایه (baseline) و هم  ETCO2 افزایش یافته است 

 

تنفس مجدد(rebreathing)

به تدریج هم  خط پایه (baseline) و هم  ETCO2 افزایش یافته است 

====================================================================================

علل افزایش  ETCO2 کدامند؟ ( میلر ص ۱۳۱۳)

 

 

شایعترین علت افزایش ناگهانی  ETCO2  طی بیهوشی عمومی و سداسیون ، هیپوونتیلاسیون  است  ( میلر ص ۱۱۲۳)

 

علل کاهش ETCO2 کدامند؟ ( میلر ص ۱۳۱۳)

 

 

علل کاهش ناگهانی ETCO2 کدامند ؟( کواگزیست ص ۷۷)

— قطع مدار تنفسی 

— انسداد مجرای هوائی

— کاهش ناگهانی در برون ده قلبی

— آمبولی ریه

 

آیا دقیقا CO2 پایان بازدمی برابر  CO2 شریانی است ؟

خیر . در شرایط طبیعی معمولا CO2 پایان بازدمی کمتر از CO2 شریانی است و این موضوع به دلیل وجود فضای مرده آلوئولار است 

— معمولا ETCO2  پنج میلی متر جیوه کمتر از PaCO2 است ( فینک ص ۶۲۰ / میلر ص ۱۳۱۰)

— معمولا ETCO2 دو تا پنج میلی متر جیوه کمتر از PaCO2 است ( میلر ص ۲۵۴۰)

— معمولا ETCO2 یک تا پنج میلی مترجیوه کمتر از PaCO2 است (کواگزیست ص ۶۲)  

 

علل افزایش گرادیان بین CO2 شریانی و آلوئولی (PaCO2-ETCO2) کدامند ؟ ( میلر ص ۱۳۱۳) 

 افزایش فضای مرده / آبنرمالیتی در عروق ریوی / کاهش برون ده قلبی / overdistension ریوی

مثال :

 

در پاره ای موارد مثل ایست قلبی ،  تفاوت بین PaCO2 و ETCO2  ممکن است به ۴۰ میلی متر جیوه نیز برسد ( فینک ص ۶۲۰)

 

از معادله بوهر (Bohr equation) برای سنجش چه پارامتری استفاده می شود ؟ ( میلر ص ۱۳۱۳ و ۱۳۰۸ و ۱۳۱۶)

از معادله بوهر برای سنجش نسبت حجم فضای مرده (VD) به حجم جاری (VT) استفاده می شود( از شانس بد باید حفظ کنید!)

 

 

VD= physiologic dead space

VT= tidal volume

PaCO2= partial pressure of carbon dioxide

PECO2= mixed expired CO2 partial pressure

 

— می توان در این معادله  به جایPECO2 از ETCO2 (به دست آمده از کاپنوگراف volumetric) استفاده کرد

— در حالت معمول VD/VT کمتر از ۰٫۳ است .(کواگزیست ص ۳۹)

— نسبت VD/VT عمدتا در موارد زیر افزایش می یابد : الف) نارسائی حاد تنفسی  ب) کاهش برون ده قلبی    ج ) آمبولی ریه 

— یادتان باشد که معادله بوهر (Bohr equation) با اثر بوهر (Bohr effect) تفاوت دارد ! اثر بوهر ، شیفت منحنی تفکیک اکسی هموگلوبین در اثر PH یا CO2 است و ربطی به معادله بوهر ندارد ( کواگزیست ص ۴۲۳ ، میلر ص ۳۵۵ )

 

مطمئن ترین دلیل قرارگیری صحیح لوله تراشه کدام است ؟ ( میلر ص ۱۳۹۸)

حداقل در سه تنفس ، کاپنوگرام نرمال داشته باشیم ( به عبارت دیگر ، اگر حداقل سه تنفس کامل در کاپنوگراف رویت شد می توان به این نتیجه رسید که لوله تراشه در مری نیست ) 

البته در موارد زیر با اینکه لوله در تراشه قرار دارد ولی ممکن است شاهد موج کاپنوگرام نباشیم:

— برونکواسپاسم شدید

— اختلال عملکرد کاپنوگراف یا مدار بیهوشی 

— ایست قلبی یا کولاپس همودینامیک 

اگر با این وجود هنوز اعتماد کافی نداریم می توانیم از برونکوسکوپی flexible استفاده کنیم که ابزار قابل اطمینانی است 

 

کاپنوگرافی در ونتیلاسیون یک ریه ای (OLV) چه تفاوتی با ونتیلاسیون کامل دو ریه (TLV) دارد ؟  ( میلر ص ۱۶۶۲ و ۱۵۸۱)

اطمینان و دقت ETCO2 در ونتیلاسیون یک ریه ای(OLV) کمتر از ونتیلاسیون هر دو ریه(TLV) است  دلیل این امر آن است که چرخاندن بیمار به وضعیت لترال ( در OLV) سبب وقوع  تغییرات زیر می شود :

الف) افزایش فضای مرده تنفسی 

ب ) افزایش گرادیان بین CO2 شریانی و آلوئولی 

کاهش های شدید ( بیشتر از ۵ میلی متر جیوه) یا طولانی در PETCO2  طی ونتیلاسیون یک ریه ای (OLV)  می تواند هشدار زودرسی بر افت زودرس اشباع اکسیژن باشد .

 

بیمار حامله ای تحت جراحی غیرزایمانی قرار گرفته است . ETCO2 این بیمار باید چه حدودی باشد ؟( میلر ص ۲۰۳۶)

۲۸  تا ۳۲ میلی متر جیوه .

دلیل این امر آن است که هیپرونتیلاسیون و هیپوکاربی می تواند به دلیل تنگی عروق رحم سبب کاهش جریان خون جفت گردد.

 

اهمیت کاپنوگرافی در مرحله بعد از عمل یک بیمار مبتلا به چاق افراطی(morbid obese) چیست ؟( میلر ص ۱۹۲۵)

بعد از عمل ، استفاده از کاپنوگرافی برای ارزیابی عملکرد تنفسی در این افراد حیاتی (critical) است چون ممکن است استفاده از اکسیژن کمکی در مرحله بعد از عمل سبب تاخیر در تشخیص هیپوونتیلاسیون گردد. 

 

کاربردهای کاپنوگرافی در احیاء قلبی – ریوی (CPR) کدامند؟( کواگزیست ص ۶۲)

الف) تائید قرار گرفتن لوله تراشه 

ب) ارزیابی کیفیت chest compression

 

نقش کاپنوگرافی در تائید قرارگرفتن لوله تراشه در حین CPR چگونه است ؟( میلر ص ۲۷۱۹ )

مطمئن ترین روش تائید قرارگیری لوله تراشه در CPR استفاده از کاپنوگرافی است ولی البته این قاعده ، موارد مثبت و منفی کاذب نیز دارد :

مثبت کاذب : یعنی لوله تراشه  در مری است ولی موج کاپنوگرافی داریم .

این خطا می تواند بخصوص طی چند تنفس اول به دلیل دمیدن هوا و نیز وجود دی اکسیدکربن  معده طی ونتیلاسیون بگ – ماسک باشد.

منفی کاذب : یعنی لوله در تراشه قرار گرفته ولی موج کاپنوگرافی نداریم .

این خطا ممکن است در موارد آمبولی ریه ، برون ده قلبی کم یا بیماری انسدادی شدید ریوی دیده شود . 

 

چرا مقدار ETCO2 حین ایست قلبی کاهش می یابد؟( فینک ص ۶۲۰)

کاهش شدید برون ده قلبی و جریان خون ریوی (و نهایتا کاهش دفع CO2) .

 

چگونه می توان از کاپنوگرافی حین CPR به منظور ارزیابی کیفیت chest compression استفاده کرد ؟( فینک ص ۶۲۰ و میلر ص ۲۷۱۸ و ۲۷۲۲ و ۲۷۳۲ و  ۲۷۳۳ و ۲۷۳۶ و کواگزیست ص ۱۶۶) 

بلافاصله بعد از ایست قلبی ( زمانی که ونتیلاسیون دقیقه ای ثابت و تولید CO2 بدون تغییر است ) تغییر ETCO2 می تواند به شکل قابل اطمینانی بیانگر جریان خون ریوی و برون ده قلبی باشد. 

در حین احیاء ،اگر ETCO2 کمتر از ۱۰ میلی متر جیوه باشد باید  کیفیت CPR را بهبود بخشید و این مقدار را بالاتر از ۱۰ میلی متر جیوه (ترجیحا بالای ۲۰ میلی متر جیوه) رساند. 

در مواردی که شاهد افزایش ناگهانی و پایدار ETCO2 ( معمولا بالای ۴۰ میلی متر جیوه) باشیم (یا اینکه شاهدافزایش فشار شریانی سیتمیک (آرتریال لاین) هستیم ) احتمال  موفقیت احیاء و برگشت سیرکولاسیون خودبخودی (ROSC) افزایش می یابد ( کواگزیست ص ۱۶۶ و میلر ص ۲۷۱۸)

 

بیماری به دنبال  ایست قلبی تحت احیاء موفق قرار گرفته است . بعد از احیاء ، مقدار  PaCO2 و ETCO2  باید در چه محدوده ای نگهداری داشته شود ؟( میلر ص ۲۷۳۲) 

 بعد از رهائی از ایست قلبی ، هم هیپوکاربی و هم هیپرکاربی سبب بدتر شدن وضعیت نورولوژیک بیمار می گردند  بنابر این باید PaCO2 در محدوه فیزیولوژیک نرمال ( ۳۵ تا ۴۵ میلی متر جیوه ) و یا ETCO2  در محدوده ۳۰ تا ۴۰ میلی متر جیوه  نگهداری شوند .

 

کاربردهای کاپنوگراف را خلاصه کنید: 

طی دو دهه  گذشته ، کاپنوگرافی  به عنوان مراقبتی استاندارد در جهت  ونتیلاسیون ، سیرکولاسیون و متابولیسم در نظر گرفته شده است  .

کاپنوگراف به شکل مستقیم دی اکسیدکربن بازدمی و به شکل غیرمستقیم تولید دی اکسیدکربن در سطح بافت و انتقال دی اکسیدکربن به ریه ها را اندازه گیری می کند . ( میلر ص ۲۲۹۱) 

موارد استفاده : 

— تائید قرار گرفتن لوله تراشه یا LMA

— هشدار خرابی سودالایم

— هشدار جدا شدن از ونتیلاتور

— انسداد مسیر تنفسی ( دستگاه بیهوشی)

— انسداد مسیر تنفسی ( بیماریهای انسدادی مجرای تنفسی)

— خرابی دریچه های دمی / بازدمی

—  تخمین فضای مرده

— ارزیابی chest compression حین CPR

— ارزیابی جریان خون ریه  و برون ده قلبی  ( آمبولی ریه / ایست قلبی )

— ارزیابی و هشدار بیماریهای هیپرمتابولیک ( هیپرترمی بدخیم / تیروتوکسیکوز)

— ارائه اطلاعات فیزیولوژیک تنفسی ( تعداد تنفس و ETCO2)

 

 

 خارج از امتحان و نمره !!

— کاپنوگراف به طور معمول قادر نیست که جابجایی لوله تراشه را به داخل برونش ها گزارش بدهد 

 

—  می گویند اگر بیمار قبل از لوله گذاری از قرصهای جوشان Alka – Seltzer  استفاده کرده باشد ممکن است برای مدت کوتاهی کاپنوگراف را به اشتباه اندازد. این قرص ها تولید CO2 می کنند. 

 

— حین CPR ، انفوزیون اپی نفرین سبب کاهش سطح CO2 و انفوزیون بیکربنات سبب افزایش سطح CO2 می شود. 

 

— اگر احیانا جوگیر شده اید و علاقه به مطالعه کاملتری در زمینه کاپنوگرافی دارید ، روی سایت زیر کلیک کنید :

WWW.CAPNOGRAPHY.COM

 

====================================================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.

پیام خود را در زمینه این درس به  اینجا  یا  https://t.me/anespain ارسال کنید .