| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره Venous Air Embolism که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

---

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات ۱۸۷۷ الی ۱۸۸۲ / ۱۹۴۹ الی ۱۹۵۱ / ۱۹۰۲  / ۱۸۸۵ / ۱۸۹۳ / ۱۹۲۹ / ۱۸۶۸ / ۲۴۴۹ / ۱۰۹۱ / ۱۰۹۳ / ۱۸۹۶ / ۱۹۰۵ الی ۱۹۰۷ 

کواگزیست ۲۰۱۸ : صفحات ۲۷۴ الی ۲۷۷ / ۲۹۴ / ۲۹۶ / ۳۰۲ / ۳۱۷ / ۳۳۲ / ۶۵۳ / ۴۹ / ۱۰۳

====================================================================================

Venous Air Embolism= VAE

Paradoxical Air Embolism= PAE

====================================================================================

 

چگونه آمبولی هوای وریدی (VAE) شکل می گیرد؟

هرگاه محل جراحی بالای سطح قلب باشد ، وریدهای آن قسمت حالت ساب اتمسفریک پیدا کرده و در اثر مکش هوا ، آمبولی هوای وریدی شکل می گیرد  ( کواگزیست ص ۲۷۶)

 

در کدام نوع اعمال جراحی ، خطر VAE  بالاتر است ؟

جراحی اعصاب . مثال شایع آن جراحی حفره خلفی (Posterior fossa) است.

 

در چه وضعیت جراحی خطر VAE بالاتر است ؟

وضعیت نشسته . ولی باید دقت کرد که این عارضه ممکن است در هر پوزیشنی روی دهد.

 

چرا خطر VAE در اعمال جراحی اعصاب در وضعیت نشسته بیشتر است ؟ ( میلر ص ۱۰۹۱ و کواگزیست ص ۲۷۶)

الف) وریدهای ناحیه عمل ، بالاتر از سطح قلب قرار می گیرند 

ب) وریدهای ناحیه بدون دریچه هستند 

ج) وریدهای این نواحی به علت چسبندگی های اطراف آنها غیرقابل کولاپس هستند و همواره باز می مانند ( نواحی برش جراحی و burr holes از نواحی شایع برای ورود هوا به وریدها محسوب می شوند)

 

جراحی بر روی کدام نواحی مغز ممکن است به شکل شایعتری سبب شکل گیری اشکال بحرانی VAE  گردد؟

سینوس های وریدی مغز  مثل : سینوس ترانسورس ، سینوس سیگموئید و نیمه خلفی سینوس ساژیتال 

 

به غیر از جراحی اعصاب ، در چه مواردی ممکن است شاهد VAE باشیم ؟

— جراحی نواحی گردن ، توراکس ، شکم  و پلویس .

— جراحی قلب باز ، ترمیم لاسراسیون های کبد و ورید اجوف ، جراحی های زنان و زایمان ، جراحی توتال هیپ  . 

— جراحی کرانیوسینوستوزیز ، مدیاستینوسکوپی ، لامینکتومی سرویکال ، رادیکال پروستاتکتومی ،جراحی پاراگانگلیوما ، تحریک عمقی مغز (DBS= Deep brain Stimulation)

 

در چه حالاتی احتمال وقوع VAE در حین مدیاستینوسکوپی بالا می رود ؟ (میلر ص ۱۶۸۹ و کواگزیست ص ۴۹)

الف)  بیمار خونریزی وریدی داشته باشد 

ب) بیمار تنفس خودبخودی داشته باشد ( به علت گسترش فشار داخل توراسیک منفی در خلال دم) 

 

در مواقع قرار دادن الکترود برای تحریک عمقی مغز ( DBS= Deep brain Stimulation) احتمال وقوع VAE وجود دارد .علت این امر چیست ؟  ( میلر ص ۱۹۰۲ و ۱۸۷۹  و کواگزیست ص ۲۹۴)

الف) معمولا این کار در حالت نشسته انجام می شود

ب) بیمار تنفس خودبخودی دارد

 

—- مانیتورینگ تشخیصی توصیه شده داپلر پره کوردیال است 

—- در صورت وقوع VAE و افت اشباع اکسیژن نباید بیمار تنفس عمیق انجام دهد چون این امر سبب کاهش فشار داخل قفسه سینه و ورود بیشتر هوا می شود . درمان VAE در قسمت های پائین تر این درس ذکر شده است 

 

یکی از عوارض جراحی کرانیوسینوستوزیز شیرخواران وقوع VAE است . چه احتیاطاتی در هنگام جراحی لازم است ؟ ( میلر ۱۸۷۹ ، کواگزیست ص ۶۵۳)

— برای مانیتورینگ بهتر است از داپلر پره کوردیال استفاده شود

— قرار دادن کاتتر ورید مرکزی به علت کوتاهی گردن ارزشی ندارد 

— از نایتروس اکسید باید اجتناب شود

 

====================================================================================

 

علائم و نشانه های VAE :( کواگزیست ص ۲۷۶ و ۲۷۷)

در VAE ، رفلکس gasp در چه حالتی اتفاق می افتد  ؟ آیا وجود gasp reflex  یک علامت تاخیری محسوب می شود؟ 

بیماری که زیر ونتیلاتور قرار دارد ، ممکن است به شکل ناگهانی تلاشهایی برای شروع تنفس خودبخودی (gasp reflex)  از خود نشان دهد. 

خیر . وجود این رفلکس تاخیری نیست و  ممکن است اولین اندیکاسیون وقوع VAE باشد. 

 

کدام سوفل مشخصه VAE است ؟

 سوفل mill wheel . این سوفل یک علامت تاخیری فاجعه بار است که از طریق گوشی مری شنیده می شود .

( معنی  mill wheel چرخ چاه است . اگر صدای این سوفل را دارید، ارسال کنید تا من و دوستان دیگر گوش کنیم!)

 

علائم تاخیری VAE کدامند ؟

— افت فشار خون 

— تاکیکاردی 

— دیس ریتمی های قلبی

— سیانوز ( یعنی افت اشباع اکسیژن در پالس اکسیمتر یک علامت تاخیری است )

 

طی VAE ، دو پارامتر  دی اکسیدکربن پایان بازدمی (ETCO2) و نیتروژن پایان بازدمی (ETN2) چه نغییری می کنند ؟

ETCO2 کاهش و ETN2 افزایش می بابند . تغییر در ETN2 سریعتر از تغییر در ETCO2 روی می دهد. 

 

پارامترهای همودینامیک در VAE چه تغییری می کند ؟ 

— کاهش فشار خون و برون ده قلبی (اختلال سیرکولاتوری و ایست قلبی )

— افزایش فشار دهلیز  راست 

— افزایش فشار شریان ریوی ( هیپرتانسیون ریوی حاد/ کورپولمونل حاد )

— افزایش CVP

— افت اشباع اکسیژن/ هیپوکسمی (سیانوز از علائم تاخیری است)

گذشته از این موارد ممکن است بیمار دچار برونکواسپاسم رفلکسی و ادم ریه شود 

 

مرگ در VAE ناشی از چیست ؟

 هوای به دام افتاده در RV سبب کاهش شدید برون ده قلب راست و کولاپس قلبی ریوی می شود 

 

====================================================================================

 

مانیتورینگ :

مانیتورهای به کاررفته برای تعیین VAE باید چه مشخصاتی داشته باشد ؟

— حساسیت بالا

— ویژگی بالا

— پاسخ سریع

— اندازه گیری کمی

—  ارزیابی روند ریکاوری 

 

برای تشخیص و ارزیابی VAE از چه مانیتورینگ هایی استفاده می شود ؟

به تصویر فارسی شده زیر بسیار دقت کنید و اجبارا !! آنها را خوب به خاطر بسپارید : ( میلر ص ۱۸۷۹)

 

 

 

کدام مانیتورینگ ها قبل از آنکه تغییرات فیزیولوژیک رخ دهد قادر به تشخیص VAE هستند ؟

الف) اکوکاردیوگرافی از طریق مری (TEE)

ب) داپلر پره کوردیال 

 

در کل حساس ترین مانیتورینگ VAE کدام است ؟

— اکوکاردیوگرافی از طریق مری (TEE) . این مانیتور قادر به تعیین ۰٫۰۲ml/Kg هوا است .

عملکردهای آن عبارتند از : 

 الف) مانیتور هوای داخل قلبی  ب) ارزیابی عملکرد قلب  ج) تشخیص شنت راست به چپ قلبی  ( میلر ص ۱۸۷۹)

 

چرا باید در استفاده از TEE در بیمار تحت جراحی با  فلکسیون واضح گردن بسیار احتیاط کرد؟ ( میلر ص ۱۰۹۹ و ۱۸۷۹)

در این موارد پروب مری بین ستون فقرات خم شده و مجرای هوائی ( لوله تراشه) قرار می گیرد و کاربرد طولانی مدت آن ، بیش از پیش بیمار را در خطر فشرده شدن حنجره و زبان قرار می دهد 

 

حساس ترین مانیتورینگ غیرتهاجمی  VAE کدام است ؟( میلر ص ۱۸۷۹ ، ۱۰۹۳)

— داپلر پره کوردیال 

پروب آن را روی پارااسترنال (لبه استرنال) چپ یا راست بین فضاهای اینترکوستال دوم تا چهارم قرار می دهند. 

 

نیتروژن پایان بازدمی (ETN2) از پارامترهایی است که در VAE تغییر می کند . حساسیت این مانیتور در چه حدی است ؟ ( کواگزیست ص ۲۷۷، ۳۰۲ و میلر ص ۱۸۷۹)

این پارامتر در آمبولی های حجیم هوایی افزایش می یابد. حساسیت آن ( آنگونه که در تصویر بالا می بینید ) بالاتر از ETCO2 و فشار شریان ریوی است .

 

در VAE ، کدام مانیتورها دارای کمترین حساسیت هستند ؟

فشار خون ، گوشی مری ، ECG ( و همچنین پالس اکسیمتر) .

این مانیتورها (به علت حساسیت کم) عمدتا زمانی ما را خبر می کنند که بیمار دچار کولاپس قلبی عروقی شده باشد

 

در حال حاضر رایج ترین مانیتور در مراکز درمانی مختلف برای تشخیص و مانیتورینگ VAE کدام است ؟ ( میلر ص ۱۸۷۹ و ۱۸۶۸)

مجموع (داپلر پره کوردیال + ETCO2)

 

توضیح ادبی !! : در کتاب میلر ( ص ۱۰۹۳) نوشته شده که (( There is no standard for type of VAE monitor ))  ولی تست های زیادی داریم که می پرسند مانیتورینگ استاندارد VAE کدام است ؟!

 

====================================================================================

 

درمان VAE:

اولین اقدام درمانی در آمبولی هوای وریدی (VAE) کدام است ؟ ( میلر ص ۱۰۹۳ ، کواگزیست ص ۲۷۷ و  ۲۹۴)

مسدود کردن ورود بیشتر هوا .

یعنی جراح باید عمل را متوقف و محیط عمل را با مایع (نرمال سالین) پر یا Pack کند و لبه های استخوان را با مواد پوشاننده همچون bone wax بپوشاند .

همچنین باید جراح  مسیرهای دیگر ورود هوا ( از قبیل پرفوراسیون سینوس وریدی) را نیز جستجو کند  .

 

آیا بعد از تشخیص VAE ، باید نایتروس اکسید  را قطع کرد ؟ ( میلر ص ۱۸۸۱ ،  ۱۸۸۲ و کواگزیست ص ۲۷۷ و ۲۷۴)

  استفاده از نایتروس اکسید در VAE سبب دو مورد زیر می شود :

— افزایش اندازه حباب های هوای به دام افتاده  و تشدید اختلالات قلبی عروقی 

— تشدید آمبولی هوای پارادوکسیکال (PAE) به دنبال  آمبولی هوای وریدی(VAE)

 

بنابر این بلافاصله بعد از تشخیص (حتی موارد خفیف) آمبولی هوا  ، باید سریعا N2O را قطع و از اکسیژن خالص (FiO2=1) استفاده کرد . این عمل همچنین سبب کاهش فشار شریان ریوی می گردد

 

آیا بهتر نیست در بیماران در معرض خطر VAE،  قبل از وقوع آمبولی هوا  نایتروس اکسید را   قطع کنیم ؟( میلر ص ۱۸۸۲)

 پیش از وقوع آمبولی هوا ، لزومی به قطع N2O نیست چون  N2O سبب افزایش فراوانی آمبولی هوا نمی شود  

 

با فشار مستقیم بر کدام عروق ، می توان از ورود بیشتر هوا جلوگیری نمود ؟

ورید ژوگولر . این عمل ممکن است سبب افزایش فشار وریدی در محل جراحی ورود هوا گردد. 

 

برای درمان VAE کدام پوزیشن را ترجیح می دهید ؟ ( میلر ص ۱۸۸۱ و ۱۸۸۲و  کواگزیست ص ۲۷۷)

در موارد آمبولی شدید هوا ، بالا بودن سر بیمار (پوزیشن نشسته) خطر ساز است و بیمار باید سریعتر به وضعیت سوپاین برگردد . وضعیت سوپاین سبب افزایش فشار وریدی ، کاهش به دام افتادن بیشتر هوا و احیاء موثرتر می گردد ولی بهترین پوزیشن عبارتست از :

لترال چپ ( طرف راست بالا ) + ترندلنبرگ ( سر بیمار پائین) 

تصویر زیر این پوزیشن را نشان می دهد( تصویر خارج از رفرنس های امتحانی است و به نام Durant’s position مشهور است) :

— البته انجام این پوزیشن کلا در خلال جراحی اینتراکرانیال (و بخصوص در موردی که بیمار  pin head holder دارد) به ندرت امکانپذیر است . اتصالات نگهدارنده سر ، به منظور جلوگیری از صدمه به قسمت سرویکال ستون فقرات باید به دقت باز شود . 

— همچنین نباید به خاطر انجام این مانور ، زمان انجام آسپیراسیون قلب راست و تقویت سیرکولاسیون را از دست بدهیم.  

 

آیا می توان برای درمان VAE از تکنیک درمان هیبرباریک استفاده کرد؟  ( کواگزیست ص ۲۷۷)

— بله این تکنیک سبب کاهش اندازه حباب هوا و بهبود جریان خون می شود .

— این تکنیک هم در آمبولی هوای وریدی و هم آمبولی هوای پارادوکسیکال مفید است .

— این تکنیک در صورتی مفید است که  طی ۸ ساعت اول استفاده شود. 

 

آسپیراسیون حباب های هوا  یکی از اقدامات درمانی VAE است . این آسپیراسیون در چه ناحیه ای از قلب انجام می شود ؟

آسپیراسیون قلب راست توسط کاتتر ورید مرکزی 

 

با چه روش هائی می توان موقعیت صحیح کاتتر ورید مرکزی در قلب راست را ارزیابی کرد؟

۱- رادیوگرافی 

۲- اکوکاردیوگرافی از طریق مری (TEE)

۳- الکتروکاردیوگرافی داخل عروقی 

 

چگونه با الکتروکاردیوگرافی داخل عروقی می توان محل صحیح کاتتر را برای  آسپیراسیون هوا پیدا نمود ؟ ( میلر ص ۱۸۸۰ و ۱۸۸۱)

به شکل خلاصه : 

اول – الکترود ECG (= کاتتر ورید مرکزی) از طریق ورید ژوگولر داخلی وارد می شود. این کاتتر با یک محلول الکترولیتی ( بهترین: بیکربنات) پر شده است 

دوم – الکترود تا حدی جلو می رود که تصویر موج P بای فازیک دیده شود. اینجا وسط ( داخل) دهلیز راست است 

سوم– حالا الکترود را  تا حدی عقب می کشیم که به محل اتصال ورید اجوف فوقانی(SVC) و دهلیز راست(RA) برسیم . اینجا جایی است که برای آسپیراسیون هوا توصیه شده است .  

 

موارد فوق در تصویر زیر خلاصه شده است  : ( میلر ص ۱۸۸۱)

 

 

 

در VAE ، برای آسپیراسیون قلب راست  ترجیح می دهید سر کاتتر (tip) ورید مرکزی در کدام ناحیه قرار گرفته باشد ؟

محل اتصال ورید اجوف فوقانی (SVC) و دهلیز راست(RA) 

 

برای آسپیراسیون قلب راست ، ترجیح می دهید که کاتتر ورید مرکزی از نوع single orifice باشد یا از نوع multi orifice ؟ 

کاتتر multi orifice قادر به آسپیره کردن مقادیر بیشتری هوا است  ( کواگزیست ص ۲۷۷)

 

برای آسپیره هوا از قلب راست ، آیا می توان به جای کاتتر ورید مرکزی از کاتتر شریان ریوی استفاده کرد؟

خیر چون کاتتر شریان ریوی لومن کوچک دارد و سرعت برگشت خون در آن آهسته است ( کواگزیست ص ۲۷۷)

 

آیا تعبیه کاتتر ورید مرکزی قبل از عمل اجباری است ؟

— در مواردی که احتمال VAE بسیار بالاست (همچون جراحی بر روی تومورهای سوپراتنتوریال که در نزدیکی نیمه خلفی سینوس ساژیتال فوقانی قرار می گیرند) تاکید بر این است که قبل از عمل ، کاتتر ورید مرکزی تعبیه شده باشد. ( میلر ص ۱۸۸۵)

— در سایر موارد که احتمال VAE وجود دارد ، قرار دادن کاتتر ورید مرکزی کاربردی است اما تعبیه آن قبل از شروع جراحی اجباری نیست ( کواگزیست ص ۲۶۶ و ۲۶۷)

 

آیا برای درمان آمبولی هوای وریدی می توان از PEEP یا مانور والسالوا استفاده کرد؟ ( کواگزیست ص ۲۷۷ ، میلر ص ۱۸۸۱ و ۱۸۸۲)

استفاده ازاین دو مورد  در آمبولی هوای وریدی ارزشی ندارد و خطر  آمبولی هوایی پارادوکسیکال را بالا می برد .

از سوی دیگر  استفاده از این دو مورد اصلا جایی در درمان  آمبولی هوایی پارادوکسیکال ندارد.

 

درمان برونکواسپاسم احتمالی در VAE چگونه است ؟ ( کواگزیست ص ۲۷۷)

 آگونیست های بتا دو آدرنرژیک aerosol 

 

اختلالات همودینامیک شدید VAE را چگونه درمان می کنید ؟ ( کواگزیست ص ۲۷۷)

— مایعات وریدی 

— داروهای وازو اکتیو (تنگ کننده عروقی و اینوتروپ)

— در مواردی ممکن است بیمار به درمانهای فوق جواب ندهد و در نهایت نیاز به احیاء و ماساژ قفسه سینه (Chest compression) پیدا کند( میلر ص ۱۸۸۰) 

 

آیا می توان بعد از درمان موفق  VAE ، جراحی را ادامه داد ؟ ( کواگزیست ص ۲۷۷)

بعد از درمان موفق VAE (از نوع کوچک یا متوسط) جراحی را می توان ادامه داد. در این حالت استفاده مجدد از N2O باید بر اساس هر بیمار (به صورت جداگانه) ارزیابی شود . 

====================================================================================

آمبولی هوایی پارادوکسیکال (PAE) ناشی از چیست ؟

 عبور هوا از سیرکولاسیون راست به چپ به نام آمبولی هوای پارادوکسیکال(PAE) مشهور است .  این امر عمدتا به دلیل وجود  دیفکت های سپتال است که در این میان بیشترین بحث مربوط به بازماندن سوراخ بیضی (patent foramen ovale) است 

 

فورامن اوال (foramen ovale ) از جهت آناتومیک در چه زمانی باید بسته شود ؟ در چند درصد بالغین این فورامن همچنان باز می ماند؟( میلر ص ۱۸۸۱ و کواگزیست ص ۶۳۷) 

این فورامن بین دو دهلیز قرار دارد و بین ۳ ماهگی و یک سالگی باید بسته شود . 

در حدود ۲۵ درصد ( ۲۰ تا ۳۰ درصد) موارد در بالغین باز می ماند 

 

تفاوت آمبولی هوای پارادوکسیکال(PAE) با آمبولی هوای وریدی (VAE)در چیست ؟

در PAE آمبولی (دیگر شکل وریدی ندارد) و ماهیت شریانی(سیستمیک) پیدا می کند و طبعا عوارض آن متفاوت می شود .

 

خطرات سیستمیک اصلی PAE کدامند ؟

الف) آمبولی به عروق کرونر :  سبب ایسکمی و انفارکتوس میوکارد و فیبریلاسیون بطنی می شود  و علت اصلی مرگ در PAE نیز همین مورد است. 

ب)  آمبولی به مغز: صدمه نورولوژیک خود را به شکل سکته عصبی نشان می دهد 

 

عوامل تشدیدکننده و خطرساز  آمبولی هوائی پارادوکسیکال (PAE)کدامند ؟

الف) وجود Patent foramen ovale و دیگر دیفکت های سپتال 

ب) وضعیت نشسته

ج) استفاده از N2O

د) استفاده از PEEP

ه)  مانور والسالوا (رها سازی)

و) افزایش فشار دهلیز راست نسبت به فشار دهلیز چپ (در اکثریت موارد)

 

آیا می توان بیماران مبتلا به شانت راست به چپ (همچون patent foramen ovale و یا دیگر دیفکت های قلبی ) را در وضعیت نشسته عمل کرد ؟

خیر . این موارد از کنتراندیکاسیون های وضعیت نشسته محسوب می شوند ( کواگزیست ص ۲۶۶ و ۲۶۷)

 

آیا برای وقوع آمبولی هوای پارادوکسیکال(PAE) ، لازم است همیشه فشار دهلیز راست بالاتر از  فشار دهلیز چپ باشد؟( میلر ص ۱۲۱۷ , ۱۸۸۱ کواگزیست ص ۲۶۶ و ۲۶۷)

در اکثریت موارد PAE ، فشار دهلیز راست بالاتر از فشار دهلیز چپ است ولی باید توجه داشت که این قانون عام نیست . مواردی دیده شده که  افزایش فشار دهلیز چپ نسبت به دهلیز راست سبب ایجاد PAE شده است . دلیل این امر  آن است که طی سیکل قلبی ، معکوس شدن گذرای گرادیان فشار داخل دهلیزی روی داده است 

 

====================================================================================

 یک اشتباه در کتاب میلر مقدس !!

تصاویر به دست آمده از الکتروکاردیوگرام داخل عروقی بر اساس لیدهای ECG ، متفاوت است . در بیهوشی میلر( ص ۱۸۸۱) عکس سمت راست زیر آورده شده است  و اشاره شده که تصاویر مربوط به لید II است در حالیکه آنگونه که در تصویر زیر ملاحظه می کنید این تصاویر  مربوط به لید V است و تصاویر لید II ( تصویر زیر سمت چپ) کلا متفاوت است ( تصویر زیر را از چاپ ۲۰۱۷ کتاب معتبر  Cottrell and Patel’s Neuroanesthesia  سرقت کرده ایم !)

 

 

 

====================================================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.

پیام خود را در زمینه این درس به  اینجا  یا  https://t.me/anespain ارسال کنید .