| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره سندرم کمپارتمان شکمی که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

---

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات ۱۵۱۴ ، ۲۶۰۱ ، ۱۹۴۲ ، ۱۳۱۸ ، ۲۱۴۱ ، ۲۱۴۲ ، ۲۷۵۶ ، ۱۳۵۱، ۲۶۰۳ ، ۲۶۰۲ ، ۱۰۹۱ ، ۱۵۱۷ ، 

کواگزیست ۲۰۲۲ : صفحات ۷۹ تا ۸۰، ۸۳ ، ۳۸۷

فینک ۲۰۱۷: صفحات ۴۷ ، ۱۱۴۳ الی ۱۱۴۷

====================================================================================

فشار داخل شکم (IAP) در حالت طبیعی چقدر است ؟

—  ۲ تا ۵ میلی متر جیوه ( کواگزیست ص ۸۰)

— تقریبا ۵ میلی متر جیوه ( میلر ص ۲۶۰۲)

— کمتر از ۵ میلی متر جیوه تا ۱۲ میلی متر جیوه ( میلر ص ۲۷۵۶)

— میانگین (mean) این فشار در بیماران بستری ۶٫۵ میلی متر جیوه است ( فینک ص ۱۱۴۳)

— این فشار در افراد چاق یا حامله می تواند تا ۱۲ میلی متر جیوه نیز برسد ولی این مقدار فشار دلیل اختلال عملکرد ارگان نیست(میلر ص ۱۳۵۱، کواگزیست ص ۸۰)

— در بیماران critically ill می تواند این فشار کمی  بالاتر از حد معمول باشد .

 

آنگونه که می دانید ،اندازه گیری مستقیم  فشار داخل شکم کار راحتی نیست . به همین جهت به شکل غیر مستقیم اقدام به ارزیابی آن می شود. سالمترین ، عملی ترین ترین و قابل اطمینان ترین روش اندازه گیری فشار داخل شکم (IAP) کدام است؟

— اندازه گیری فشار داخل مثانه از طریق سوند فولی 

 

چگونه فشار داخل مثانه ( اینتراوزیکال) از طریق کاتتر فولی اندازه گیری می شود ؟( میلر ص ۱۳۵۱)

به ترتیب :

— بیمار در حالت طاقباز قرار می گیرد

— نباید انقباض عضلانی در ناحیه شکم وجود داشته باشد 

—  ۲۵ میلی لیتر سالین داخل مثانه تجویز می شود 

— ترانسدیوسر در این حالت در میدآگزیلاری قرار می گیرد و صفر می شود . ( مثل آرتریال لاین)

— فشار باید در پایان بازدم  خوانده شود ( ۳۰ تا ۶۰ ثانیه پس از تجویز سالین صبر می کنیم تا عضله  detrusor شل شود)

 

 در کدام دسته از بیماران تاکید فراوانی بر مانیتور فشار داخل شکم شده است ؟

احیاء هر نوع شوک که نیاز به تجویز حجم بعدی دارد( مثل سوختگی ، سپسیس و تروما)

 

در معاینه بیمار بعد از جراحی شکم ، بر اساس چه مواردی می توان شک به هیپرتانسیون داخل شکمی نمود ؟( میلر ص ۲۶۰۲)

اولیگوری به همراه شکم سفت (tense)

 

آیا می توان به جای اندازه گیری فشار داخل مثانه از معاینه بالینی سود جست؟

گرچه در اکثریت موارد این سندرم ،  با شکم متسع و سفت مواجه هستیم  ولی معاینه بالینی شکم می تواند در مواردی نتایج نادرست بدهد . به همین جهت باید از اندازه گیری فشار داخل مثانه استفاده کرد.

 

در چه نقطه ای از فشار داخل شکمی(IAP) ،  افزایش اندک در محتوی حجم یا کاهش اندک در حجم حفره شکمی منجر به افزایش قابل ملاحظه IAP شود؟

بیشتر از ۲۰ میلی متر جیوه

 

چگونه بر اساس اندازه گیری فشار داخل شکم (IAP) ، هیپرتانسیون داخل شکمی (IAH) را درجه بندی(Grading) می کنند؟

هیپرتانسیون داخل شکمی را به چهار گرید تقسیم می کنند. به اعداد زیر دقت کنید :

 

— این تقسیم بندی در هر سه کتاب فینک ( ص ۱۱۴۳)، بیهوشی میلر ( ص ۲۶۰۲ ) و کواگزیست ( ص ۸۰) به شکل یکسانی آمده است و  تمام این واحدها بر اساس میلی متر جیوه است 

— برای تبدیل میلی متر جیوه به سانتی متر آب و بالعکس ،مجبوریم تعادل زیر را به یاد داشته باشیم :

۱mmHg=1.36 CmH2O

 

تعریف سندرم کمپارتمان شکمی (ACS) کدام است؟

 

— در تعریف سندرم کمپارتمان شکمی وجود هر دو مورد فوق لازم است .

— فشار پایدار داخل شکمی بالای ۲۰ میلی متر جیوه ( یعنی گرید III و IV هیپرتانسیون داخل شکمی)

— باید دقت کرد که در این سندرم ، فشار پرفیوژن شکمی می تواند پائین باشد یا نباشد. (بیهوشی میلر ص ۲۶۰۲,  ۱۳۵۱ ، فینک ص ۱۱۴۳ و کواگزیست ص ۸۰)

 

فشار پرفیوژن شکمی (abdominal perfusion pressure) چگونه محاسبه می شود ؟( میلر ص ۱۳۵۱ و کواگزیست ص ۸۰)

این فشار تفاوت فشار متوسط شریانی (MAP) و فشار داخل شکمی (IAP) است یعنی :

APP=MAP-IAP 

بر اساس این فرمول ، افزایش فشار داخل شکمی سبب افت فشار پرفیوژن شکمی و صدمه به ارگانها می شود .

 

برای اینکه پرفیوژن احشاء شکمی مختل نشود ، فشار پرفیوژن شکمی باید  حداقل چقدر باشد ؟ ( کواگزیست ص ۸۰)

۶۰ میلی متر جیوه 

 

در سندرم کمپارتمان شکمی ، پره لود و افترلود چه تغییری می کنند؟

— پره لود کاهش می یابد

— افترلود افزایش می یابد (که در مورد بطن چپ به دلیل افزایش SVR و در مورد بطن راست به دلیل افزایش فشار داخل توراکس است)

 

چگونه افزایش فشار داخل شکمی ،سبب افت فشارخون و کاهش برون ده قلبی می شود ؟ ( میلر ص ۱۰۹۱)

فشرده شدن ورید اجوف تحتانی(IVC) سبب کاهش بازگشت وریدی و از این طریق هیپوتانسیون و کاهش COP می شود

 

تاثیر سندرم کمپارتمان شکمی بر سیستم تنفسی چگونه است؟

شیفت رو به بالای دیافراگم ( سبب افزایش فشار داخل توراکس ، افزایش فشار مجرای هوائی ، کاهش کامپلینس ریوی و کاهش حجم های ریوی) 

 

چرا مانیتورینگ فشار مجرای هوائی حین جراحی دکمپرسیو مهم است ؟

— فشار مجرای هوائی بلافاصله در پاسخ به این جراحی کاهش می یابد ( فینک ص ۱۱۴۴)

 

دلایل  اختلال عملکرد کلیوی در سندرم کمپارتمان شکمی کدامند؟ 

— فشار مستقیم بر پارانشیم کلیه

— کاهش پرفیوژن کلیه

— افزایش احتباس آب و سدیم (به علت فعال سازی سیستم رنین – آنژیوتنسین )

 

یکی از علل اولیگوری پره رنال (در روز اول) بعد عمل ، وجود هیپرتانسیون داخل شکمی است ( میلر ص ۱۵۱۴ ، ۱۹۴۲ و جدول ص  ۲۶۰۱)

 

چه مقدار فشار داخل شکمی(IAP)  سبب اولیگوری و آنوری می شود  ؟ (میلر ص ۲۶۰۲)

— فشار داخل شکمی بیشتر از ۱۵ میلی متر جیوه سبب اولیگوری می شود

— فشار داخل شکمی بیشتر از ۳۰ میلی متر جیوه سبب آنوری می شود 

 

آیا در سندرم کمپارتمان شکمی اندازه گیری CVP می تواند معرف پره لود باشد ؟( فینک ص ۱۱۴۵)

خیر . در اثر افزایش فشار داخل شکم ،  به شکل کاذب CVP  بالا می رود . این در حالی است که پره لود کاهش یافته است .بنابر این در ارزیابی بالینی نمی توان به CVP اعتماد نمود.

 

برای بیماری با صدمه تروماتیک مغزی شدید(Severe TBI) در چه صورت انجام لاپاراتومی دکمپرسیو لازم است ؟ ( میلر ص ۲۱۴۱ و ۲۱۴۲)

در صورتیکه بیماران با TBI به دلیل صدمات وارده یا تجویز شدید مایعات ، دچار سندرم کمپارتمان شکمی ( فشار داخل شکمی بالای ۲۰ میلی متر جیوه) شده باشند ، باید به منظور کاهش ICP تحت لاپاراتومی دکمپرسیو قرار گیرد . 

— این لاپاراتومی حتی در صورتی که بیمار ترومای اولیه شکمی نیز نداشته باشد ، سبب کاهش ICP می شود  .

— در اینگونه مواقع باید از مایع درمانی اضافی (به منظور تامین پرفیوژن مغزی)  و یا افزایش ساپورت تنفسی (برای درمان ARDS) پرهیز شود چون این موارد از طریق افزایش فشار داخل شکم و توراکس ، سبب تشدید افزایش ICP و  کاهش CPP می گردند.  

 

به شکل خلاصه تغییرات ناشی از سندرم کمپارتمان شکمی را بر روی سیستم های بدن بیان کنید :

 

بر چه اساسی سندرم کمپارتمان شکمی را به نوع اولیه یا ثانویه تقسیم می کنند ؟ ( فینک ص ۱۱۴۳ و ۱۱۴۵  ، کواگزیست ص ۸۰)

 

تونومتری معده چه کمکی در تشخیص و درمان سندرم کمپارتمان شکمی می کند؟

با استفاده از تونومتری معده می توان کفایت پرفیوژن گوارش را از طریق اندازه گیری فشار رژیونال دی اکسیدکربن (PrCO2) معده  ارزیابی کرد. اختلال در پرفیوژن احشاء سبب افزایش PrCO2 می شود 

 

بر اساس چه مواردی می توان قریب الوقوع بودن سندرم کمپارتمان شکمی را حدس زد ؟

مجموعه ای از دو متغیر زیر :

الف) افزایش فشار داخل مثانه 

ب) افزایش فشار رژیونال دی اکسیدکربن (PrCO2) معده 

 

پاسخ فیزیولوژیک به دکمپرس موثر جراحی چیست ؟

کاهش PrCO2 ( = بهبود پرفیوژن گوارش ) 

 

ریسک فاکتورهای سندرم کمپارتمان شکمی کدامند؟ ( فینک ص ۱۱۴۵)

— شوک هموراژیک شدید

— احیاء با حجم بالای کریستالوئید

— لاپاراتومی damage- control

— نمره بالا  در سیستم امتیاز دهی شدت آسیب ( ISS = injury severity score )

— افزایش مشخص در فشار رژیونال دی اکسیدکربن (PrCO2)

 

درمان های سندرم کمپارتمان شکمی کدامند؟( کواگزیست ص ۸۰)

— استفاده از شل کننده و آرامبخش برای شلی دیواره شکم

— تخلیه محتویات گوارشی

— تخلیه مقادیر حجیم مایع شکمی ( پاراسنتز)

— استفاده از وازوپرسور برای حفظ فشار پرفیوژن شکمی ( در صورت لزوم)

— تصحیح بالانس مثبت مایع

اگر موارد بالا موثر نبود ، درمان نهائی و قطعی  استفاده از لاپاراتومی دکمپرسیو است  .

 

آیا انجام  لاپاراتومی دکمپرسیو برای مقابله با سندرم کمپارتمان شکمی  ،  الزاما باید در اتاق عمل صورت گیرد ؟

خیر . در موارد شدید ، این نوع جراحی را می توان حتی در ICU انجام داد.

به علت عوارض مهلک این سندرم ، نباید در انجام جراحی دکمپرسیو  تاخیر نمود.

 

بیماری به علت سندرم کمپارتمان شکمی تحت جراحی دکمپرسیون قرار می گیرد.بعد از این عمل ، بهترین متغیرهایی که بهبود آنها دلیل بقاء (survival) بیمار می باشد کدامند؟( فینک ص ۱۱۴۶)

الف) خروجی ادرار

ب) ایندکس قلبی

 

یکی از عوامل زمینه ساز سندرم کمپارتمان شکمی ، تجویز شدید مایعات است . در سوختگی های شدید این سندرم از طریق چه مکانیسمی ایجاد می شود؟ ( میلر ص ۱۵۱۷ ، ۲۷۵۶)

در صورتیکه حجم احیاء روزانه بیشتر از ۲۵۰ تا ۳۰۰  mL/kg  باشد ،  افزایش فشار داخل شکمی از طریق اختلال در بازگشت وریدی سبب سندرم کمپارتمان شکمی گردد

در صورتی که نیازمایعات بیش از فرمول پارک لند باشد ، استفاده از کلوئیدها ( آلبومین یا پلاسما ) به جای کریستالوئیدها (یا به همراهی آنها) سبب کاهش خطر سندرم کمپارتمان  می شود 

 

علل هیپرتانسیون داخل شکم و سندرم کمپارتمان شکمی کدامند؟ ( فینک جدول ص ۱۱۴۴)

 

آیا روند شکل گیری سندرم کمپارتمان شکمی همیشه به شکل حاد است ؟ ( فینک ص ۱۱۴۴)

خیر . در موارد زیر این سندرم به شکل مزمن خود را نشان می دهد:

— حاملگی

— چاقی مهلک

— یبوست طولانی

— تومورهای بزرگ شکم 

 

بر اساس ICU MODEL فاکتورهای مستقل پیشگویی کننده سندرم کمپارتمان شکمی اولیه و ثانویه کدامند؟ ( فینک ص ۱۱۴۵)

GAPco2 = اختلاف Pco2 موضعی مخاط معده و Pco2 انتهای بازدمی ( خارج از کتاب امتحانی!)

 

سندرم کمپارتمان شکمی اولیه و ثانویه  بر اساس ICU MODEL به طور صحیح چند ساعت  پس از ضایعه قابل پیش بینی است ؟

۶ ساعت 

=======================================================================

مثال های زیر برای معرفی بیماران مبتلا به سندرم کمپارتمان شکمی ، از سوالات امتحانی گرفته شده است و تا حد زیادی نحوه پرزنتاسیون این بیماران را نشان می دهد :

باید توجه داشت که در این مثال ها معمولا بیمار مبتلا به سندرم کمپارتمان شکمی با  علائم و نشانه های زیر  خود را به ما نشان می دهند: 

اولیگوری / افزایش فشار مجرای هوایی / شکم متسع و سفت / افزایش فشار مثانه/ و مثلا دریافت مایع و حجم بالا

 

— بیماری به دنبال تروما ، دچار خونریزی شدید به دلیل شکستگی ھای متعدد در استخوان ھای اندام تحتانی شده است. در معاینه ظاھری جراحات و آسیب قفسه سینه ، شکم و لگن وجود ندارد. به دلیل شوک ھیپوولمی ، احیاء بوسیله مایع درمانی و خون با حجم زیاد انجام می شود. حدود ١٢ساعت بعد از ثبات ھمودینامیک بیمار مجددا دچار افت فشار خون ، افت برون ده ادراری و افزایش فشار راه ھوائی شده است. در طی اندازه گیری فشار CVP بیمار بالا می باشد

 

— آقای ٢۵ساله به دنبال ترومای ناحیه شکم ، دچار پارگی کبد شده و در اتاق عمل ، پک کبدی قرار داده شده است. روز بعد از عمل در ICUبیمار دچار افت فشار خون ، کاھش ادرار و افزایش فشار راه ھوائی می شود. CVP بیمار حدود ٢٢گزارش شده است.

 

— بیمار آقای ۵٠ساله بستری در ICU و تحت تھویه مکانیکی قرار دارد. در بررسی ھای انجام شده ، بیمار دچار ھیپوتانسیون ، اولیگوری و دیستانسیون شکم می باشد. با استفاده از کاتتر ادراری فشار داخل شکم ٢۵میلی متر جیوه می باشد

 

— خانم جوانی بعد از تصادف با اتومبیل به علت شوک ھموراژیک در اورژانس بستری و تحت درمان ھای حمایتی قرار گرفته است. در روز اول ٨واحد خون ، ۵واحد FFPو ٨لیتر نرمال سالین دریافت کرده است. روز دوم بستری دچار درد شکم ، کاھش برون ده ادراری و دیسترس تنفسی شده است. گرافی قفسه سینه نرمال و ھموگلوبین وی در ٨ساعت گذشته ثابت بوده است.

 

— در بیمار انتوبه به علت ۴٨درصد سوختگی که دچار افزایش فشار راه ھای ھوایی شده ، حجم ادرار کاھش یافته و اختلال ھمودینامیک پیدا کرده است. با وجود ادامه مایع درمانی بھبودی حاصل نشده است. 

 

— به دنبال تصادف اتومبیل مرد ٣٠ساله ای دچار آسیب ھای متعدد شده ، در اتاق عمل حین جراحی ، بیمار احیاء و سرم کریستالوئید و خون فراوان دریافت نموده است. بعد از اتمام عمل در ICUمتوجه افزایش فشار داخل شکم بیمار می شوید. برون ده ادراری بیمار (علیرغم حجم داخل روده بالا)  ml/Kg/hr 0.75 می باشد .

 

— خانم ۶٠ساله مولتی پار به دلیل یک ھرنی شکمی بزرگ ، تحت عمل جراحی قرار گرفته و پس از انتقال به بخش دچار افت فشارخون ، کاھش سطح  ھوشیاری ، تنفس پارادوکس و کاھش حجم ادرار می شود. در معاینه شکم tenseبوده و در ECGتغییرات حادی وجود ندارد.

 

— خانم جوانی به دنبال ترومای متعدد برای احیاء شوک ھموراژیک در بخش ICUبستری می باشد.بیمار در طی روند احیاء ٨لیتر کریستالوئید ، دو لیتر کلوئید و ۵ واحد خون دریافت کرده است. در معاینه ، بیمار دچار تنگی نفس و تاکیکاردی می باشد. گرافی قفسه سینه طبیعی است. شکم بیمار سفت است اما گاردینگ ندارد . حجم ادرار در دو ساعت گذشته ۵٠ میلی لیتر بوده است. SpO2بیمار با ھوای اتاق ٨٠ درصد بوده و CVP وی ٢٠میلی متر جیوه است.

 

— بیمار ٢٨ساله ای به علت ترومای شکمی و خونریزی شدید لاپاراتومی شده است. در طی جراحی ١٠واحد گلبول قرمز متراکم و حدود ١٢لیتر کریستالوئید دریافت کرده است. پس از اتمام جراحی با فشارخون ۱۱۰/۷۵میلی متر جیوه و ضربان قلب ٨۵در دقیقه به بخش ICUتحویل داده شده است. پس از دو ساعت بیمار دچار ادم سراسری و فشار خون ۷۵/۳۵ میلی متر جیوه و افزایش ضربان قلب و ھیپوکسمی شده است. در بررسی بیمار PH=7.1و base deficit=12meq/L و کاتتر داخل مثانه فشار ٢۵میلی متر جیوه را نشان می دھد .

 

— خانم جوانی با تشخیص پلاسنتا اکرتا ، تحت سزارین و ھیسترکتومی اورژانس قرار گرفته و پس از pack کردن و بستن فاسیا در ICUپذیرش می شود. بیمار در بدو ورود دچار افت فشار خون و تاکیکاردی شدید می شود. در حین احیاء حجم با دو لیتر کریستالوئید ، مانیتورینگ برون ده قلبی تعبیه می شود. علیرغم تجویز دو لیتر مایع ، بھبودی در ھمودینامیک حاصل نمی شود و یافته ھا نشان دھنده افزایش در PCWPو SVR و کاھش در ایندکس قلبی می باشد.

 

— آقایی ٢٠ساله به دنبال تصادف با موتورسیکلت لاپاراتومی شده و در حین جراحی علاوه بر پارگی کبد و طحال ھماتوم رتروپریتوئن نیز تشخیص داده شده و در مجموع ۵ لیتر کریستالوئید و ١٠کیسه گلبول متراکم دریافت کرده است. بیمار ٨ساعت بعد دچار دیسترس تنفسی و base deficit= 4 meq/L و فشار داخل مثانه ٢۵میلی متر جیوه می باشد.

 

— بیماری به دنبال blunt trauma شکمی و بدون مشکل قفسه صدری ، جمجمه و اندام ھا به اتاق عمل آورده شد. لاپاراتومی انجام گرفت. Damage control انجام و بیمار جھت پیگیری شرایط فیزیولوژیک به ICUمنتقل گردید. چند ساعت بعد ، بیمار دچار دیسترس تنفسی شد. لوله گذاری تراشه انجام و حمایت تنفسی برقرار گردید. فشار راه ھوائی بالاتر از معمول بود . وریدھای ژوگولر برجسته و بیمار کاھش سطح ھوشیاری پیدا کرد. برون ده ادراری به کمتر از ml/Kg/hr 0.5 رسید. فشار داخل مثانه با استفاده از سوند ادراری اندازه گیری شد که ٢۶میلی متر جیوه بود.

 

— بیمار آقای ۶٠ ساله که به دلیل کانسرکولون تحت لاپاراتومی قرار گرفته است و در ICUبستری است. در روز سوم بستری بیمار دچار دیستانسیون شکمی و اولیگوری می شود. پس از تجویز دو لیتر رینگر تعداد ضربان قلب ١١٠در دقیقه و فشار خون ۱۱۰/۶۵ میلی متر جیوه ، تعداد تنفس ٢٨در دقیقه و CVP=18mmHg می باشد. در ABG اسیدوز متابولیک و لاکتات ٨ گزارش شده است. دمای بدن بیمار ۳۸٫۱درجه سانتیگراد بوده و در آزمایش خون ھموگلوبین  ۱۰٫۲، پلاکت ١٨۵ھزار و WBC ٩٢٠٠ می باشد و فشار داخل شکم از طریق کاتتر مثانه ٢۴میلی متر جیوه است.

 

— آقایی ٢٠ساله به علت سوختگی شدید در بخش مراقبت ھای ویژه بستری است . بعد از مایع درمانی دچار دیسترس تنفسی و اتساع شکم شده است. در بررسی به عمل آمده برون ده ادراری کاھش و کراتینین افزایش یافته است.

 

— بیمار بالغی با وزن ٧٠کیلوگرم به دنبال عمل جراحی شکمی و خونریزی حین عمل در حد ٢٠٠میلی لیتر ، در ریکاوری دچار اولیگوری شده است. مایع درمانی قبل از عمل بر اساس قانون ۱-۲-۴ انجام گرفته و در طول دو ساعت جراحی نیز جمعا ١٨٠٠ میلی لیتر مایع دریافت کرده است. در ارزیابی بیمار فشار خون ۱۳۰/۸۰میلی متر جیوه ، نبض ٨٠ در دقیقه ، فشار ورید مرکزی ١٢ سانتی متر آب و فشار داخل مثانه معادل ۶٠سانتی متر آب ( تقریبا ۴۴ میلی متر جیوه) گزارش شده است.

 

— آقای ٢۵ساله به دنبال تصادف و ضربه به شکم در بخش ICUبستری شده است. در معاینه ھوشیار و فشار خون ۹۰/۵۰میلی متر جیوه و ضربان قلب ١١٢در دقیقه است. در یافته ھای پاراکلینیک بیمار Hb=10g/dlو فشار داخل شکم ٢٢سانتی متر آب می باشد.

 

— آقای ۶٠ساله ای که از ١۵سالگی مبتلا به ھرنی اینگوینال بوده است پس از انجام عمل جراحی در بخش دچار سردرد و تھوع و استفراغ و آژیتاسیون به ھمراه دیسترس تنفسی و نارسائی تنفسی شده و نھایتا اینتوبه می شود که در این حالت PIPبیمار حدود ۵٠سانتی متر آب برآورد شده و برون ده ادراری بیمار ۰٫۵ml/Kg/hr بوده ، فشار داخل مثانه بیمار ٢۵میلی متر جیوه می باشد.

 

— بیماری پس از عمل پیوند کبد دچار دیستانسیون شکمی شده است. فشار داخل شکمی وی در حال حاضر ٢۵میلی متر جیوه و نسبت PaO2/FIO2 برابر ١٠٠و فشار حداکثر راه ھوایی بیمار ۵٠ سانتی متر آب و برون ده ادراری وی ۰٫۷ml/Kg/hr است

 

— بیمار آقای ٣۵ساله به علت شکستگی ھای ناپایدار لگن ، بعد از احیاء با حجم بالای کریستالوئید ، با ونتیلاتور به بخش مراقبتھای ویژه منتقل شده است. در شش ساعت اول بستری فشار راه ھوایی افزایش یافته و اندکس قلبی و CVP افزایش یافته است

 

— جوان ٣٠ساله ای به دنبال ترومای شدید و GCS=5 پس از انجام توراکوتومی جھت کنترل خونریزی به ICUمنتقل و تحت تنفس مکانیکال قرار می گیرد. بیمار در حین عملیات احیاء خون و مایعات فراوان دریافت نموده است . علیرغم انجام ھمه اقدامات اولیه کماکان علائم افزایش شدید ICP وجود دارد.

 

— شش ساعت پس از عمل جراحی آنوریسم آئورت شکمی ، بیمار در ICUدچار آنوری ، افت شدید فشار خون ، افت SaO2شده ولی در عین حال CVP وی ٢٠میلی متر جیوه است. در معاینه بیمار انتوبه است و تنظیم ونتیلاتور به نظر صحیح می رسد ولی فشار راه ھوائی را بالا نشان می دھد . شکم اتساع دارد ولی tense است . در سونوگرافی bedside حدود ١٠٠سی سی مایع آزاد داخل شکم دارد و افت ھموگلوبین ندارد.

 

— بیمار ۵٠ساله ای به دلیل ترومای بلانت شکم و پارگی کبد و طحال ، تحت عمل لاپاراتومی و برداشتن طحال و ترمیم پارگی کبد و درناژ زیر کبد قرار گرفته است. بیمار قبل و حین عمل مقادیر زیادی خون و سرم دریافت کرده است . روز بعد از عمل ، بیمار دچار نارسائی تنفسی و اولیگوری شده است. در معاینه ریه ھا کاھش صدا ندارد . شکم متسع و سفت بوده و خونریزی از درن ندارد. فشار خون ۹۰/۶۰میلی متر جیوه و CVP برابر ١٢میلی متر جیوه و فشار داخل مثانه ٣٨میلی متر جیوه اندازه گیری می شود

 

— در بیمار ۶٠کیلوگرمی که به دلیل پانکراتیت در ICUبستری شده پس از دریافت ٩لیتر مایع کریستالوئید (در حالیکه مدت کوتاھی ھمودینامیک بیمار stableشده بود ) اکنون دچار افت اشباع اکسیژن ، کاھش فشار خون شده و برون رو ادراری ۴۵ml/hr ھست.فشار داخل مثانه این بیمار ٢۵میلی متر جیوه است.

 

— خانم ٣۵ساله ای با تشخیص پانکراتیت حاد تحت نظر می باشد. شش ساعت بعد از پذیرش از دیسترس تنفسی و اتساع شکم شاکی است . در بررسی به عمل آمده برون ده ادراری ml/Kg/hr 0.4و فشار داخل شکمی ٢۵میلی متر جیوه می باشد

 

— مرد ٧٢ساله ای دچار سوختگی درجه  ٣(بالاتر از ٣٠درصد سطح بدن)  شده است . بیمار اینتوبه است و در ICUتحت احیاء تھاجمی قرار دارد . فشار peak دمی بالاتر از ۴٠میلی متر جیوه است. در معاینه شکم سفت و متسع است و فشار خون بیمار ۷۰/۴۰میلی متر جیوه است.

 

— مرد ۴٠ساله ای با پانکراتیت حاد پذیرش شده است .در آنالیز گاز خون شریانی: PH=7.29  ، PaCO2=65mmHg،  HCO3 =16 meq/L است . بیمار اینتوبه شده و روی تنفس مکانیکی قرار می گیرد. بعد از تجویز تھاجمی مایع ، فشار مجرای ھوایی به ۵۵ سانتی متر آب و فشار مثانه به ٣٢میلی متر جیوه رسیده است .

 

— بیماری به دلیل پارگی آنوریسم شکمی (AAA) تحت عمل جراحی قرار می گیرد و طی جراحی ٩ لیتر کریستالوئید و ۴واحد گلبول قرمز فشرده دریافت می کند . ۵ ساعت بعد از عمل به شما اطلاع داده می شود که بیمار تنھا ١۵سی سی ادرار طی دو ساعت گذشته داشته است. . زیر ونتیلاتور فشار peak مجرای ھوایی ۴٢میلی متر جیوه ، فشار خون ۹۰/۵۲میلی متر جیوه و ضربان قلب ١١۵در دقیقه است

 

— عابر ٢۵ساله به دنبال تصادف با اتومبیل و مولتیپل تروما توسط آمبولانس به اورژانس آورده شده است . در بررسی اولیه ھوشیار بوده ولی به علت شکستگی شفت فمور راست و شکستگی دوبل ساق ھمان پا ، تحت تزریق ٣لیتر رینگر و ٢واحد گلبول قرمز متراکم قرار گرفته است ولی بتدریج پس از ۶ساعت دچار کاھش فشار خون و وضعیت پره شوک می شود

 

— بیماری بدنبال سانحه تصادف و خونریزی داخلی به اتاق عمل برده شده و بدلیل پارگی کبد برای او پک داخل شکمی کارگذاری شده است. بعد از عمل در ICUبیمار دچار افت فشار خون، افزایش فشار راه ھوایی قطع ادرار و افزایش CVP شده است.

 

— بیماری به دنبال جراحی وسیع شکمی تحت اپاراتومی قرار گرفته و پس از جراحی به علت کاھش حجم ادرار و نبض ھای محیطی ضعیف تحت مونیتورینگ فشار داخل شکمی قرار گرفته است که میزان فشار داخل شکمی mmHg ۲۰ ثبت شده است.

 

— مرد جوانی به دنبال جراحی طحال برداری و ترمیم کبد در اثر تروما، به علت خونریزی شدید و ترانسفوزیون زیاد در ICUبستری میباشد. چند ساعت پس از جراحی دچار افت فشارخون، کاھش برون ده ادراری، دیستانسیون شکم و دیسترس تنفسی میگردد. در سونوگرافی شکم، مایع آزاد فراوان دیده نمیشود و بیمار افت ھموگلوبین واضح ندارد

 

— آقای ۳۶ ساله ای با شکستگی متعدد اندامھا، پارگی کبد به ھمراه ھماتوم و سوختگی ۳۰ درصدی سطح بدن به ICUمنتقل شده است. بیمار بدنبال جراحی damage control و دریافت ۱۲ لیتر مایعات، دچار کاھش برون ده ادراری و افزایش فشار راه ھوایی شده است، فشارداخلی مثانه ۴۰ سانتیمتر آب (تقریبا ۳۰ میلی متر جیوه )است.

 

— آقای ٣۵ساله مالتیپل تروما جھت کرانیوتومی به اتاق عمل آورده شده است. در بررسی اولیه GCS=7 و اشباع اکسیژن شریانی ٨۵درصد بوده و ضمن دریافت مایع فراوان در اورژانس فشار داخل شکمی ١۵میلی متر جیوه دارد.

 

— خانم جوانی بعد از عمل هیسترکتومی اورژانس به علت خونریزی شدید و اختلال ھمودینامیک دریافت ١٠واحد خون و ٨لیتر رینگر لاکتات حین عمل در ICUبستری شده است. در بدو ورود ICUخونریزی کنترل شده و علائم حیاتی پایدار است. چھار ساعت بعد از عمل دچار دیستانسیون شکم ، افت فشار خون و کاھش برون ده ادراری گردیده است . در سونوگرافی شکم مایع آزاد دیده نمی شود. تغییرات ھموگلوبین بسیار اندک است

 

— خانم ۵۵ساله ، به دلیل فتق شکمی بزرگ و مزمن ، تحت عمل جراحی الکتیو ترمیم فتق قرار می گیرد و سپس اکستوبه شده است و به بخش منتقل می گردد. در سابقه پزشکی بیمار ، نکته مثبتی از بیماری ھای قلبی و عروقی و دیابت وجود ندارد. حدود شش ساعت پس از عمل جراحی در بخش ، به تدریج دچار تنگی نفس ، افت فشارخون و کاھش حجم ادراری می شود و به ICU منتقل می شود

 

— بیمار جوانی به دنبال سوختگی وسیع تحت مایع درمانی قرار گرفته و ۲۴ ساعت بعد دچار دیستانسیون شکمی شدید، دیسترس تنفسی و کاھش برون ده ادراری به میزان کمتر از ۰٫۵cc/kg/hr شده است.

 

— بیماری به دنبال لاپاراتومی تجسسی منفی و دریافت مایعات بیش از حد دچار فشار شکمی ۳۳mmHg میگردد. به نظر بیمار نیاز به مداخله جراحی به دلیل دیگری ندارد . 

 

— بیمار با تشخیص پانکراتیت حاد و نارسایی تنفسی ناشی از آن در ICUتحت ونتیلاسیون مکانیکی است. کمپلیانس تنفسی بیمار کاھش یافته و ھیپوکسیک میباشد. با اینکه در ۲۴ ساعت گذشته ۶ لیتر مایعات کریستالوئید دریافت کرده بیمار ھیپوتانسیو و الیگوریک میباشد. در مانیتورینگ فشار داخل مثانه ۱۹ میلیمتر جیوه گزارش شده است.

 

— بیماری با ھماتوم رتروپریتوئن در ICUتحت تھویه مکانیکی است. در اندازه گیری فشار داخل شکم mmHg ۲۴میباشد. بیمار ھیپوگلیسمیک بوده و اولیگوریک است.

 

— آقای ۴۵ساله ای به دنبال تصادف رانندگی با پارگی احشاء شکمی تحت عمل جراحی ٣ساعته قرار گرفته و به ICUمنتقل شده است . چھار ساعت بعد بیمار دچار کاھش فشارخون و برون ده ادراری می شود . فشار ورید مرکزی افزایش یافته است . دستگاه تھویه مکانیکی آلارم فشار بالای راه ھوائی می دھد و اشباع اکسیژن شریانی کاھش یافته است . فشار داخل مثانه بیمار ٣٠ سانتی متر آب است .

 

خارج از رفرنس های امتحانی :

 

— تریاد سندرم کمپارتمان شکمی : اولیگوری / افزایش فشار مجرای هوایی / شکم متسع و سفت

 

— زودرس ترین sign سندرم کمپارتمان شکمی اولیگوری است.

 

— تقریبا تمام بیماران مبتلا به سندرم کمپارتمان شکمی نیاز به ونتیلاتور دارند( باراش)

 

— علائم دیگر سندرم کمپارتمان شکمی :

افزایش فشار ورید ژوگولر ، افزایش فشار دی اکسید کربن شریانی (PaCO2) ، کاهش حجم ضربه ای ، کاهش FRC  ، کاهش حجم جاری ، اسیدی شدن PH مخاط معده

 

— اصول کلی درمان افزایش فشار داخل شکم : 

— تصویر زیر( جراحی شوارتز  ۲۰۱۹ ص ۲۳۹)  می تواند نمای کلی از آثار هیپرتانسیون داخل شکمی بر بدن نشان دهد ( به افزایش و کاهش متغیرها که در رفرنس های بیهوشی نیز تکرار شده دقت کنید):

====================================================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.

پیام خود را در زمینه این درس به  اینجا  یا  https://t.me/anespain ارسال کنید .