| الفبای بیهوشی |

 

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره مانیتورینگ عصبی عضلانی  که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد .

— در بیشتر اتاق عمل های ما از این سبک مانیتورینگ خبری نیست ! ولی سوالات فراوانی از آن در امتحانات داخل کشور نقل می شود . 

— مرجع در تمامی موارد کتاب بیهوشی میلر ۲۰۲۰ است ولی برای اینکه مطالب کمی قابل تحمل باشد ، همین مطالب میلری ! را مزین به شکل و جدول و چند فیلم کرده ایم .

— درسی کاملا خسته کننده است به همین جهت شاید بهتر باشد تا آن را حداقل بیش از یکبار مرور کنید .

— اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

---

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات ۱۳۵۴ الی ۱۳۷۱ /  ۸۳۲ الی ۸۶۳  / ۳۵۱ / ۷۹۲/ ۷۹۴/ ۷۹۹/ ۸۰۵ /۸۰۶/  ۸۰۸/ ۸۰۹/ ۸۱۰/ ۸۱۱/ ۲۵۸۹/ ۲۵۹۰/ ۲۷۶۸/ ۲۵۸۶/ ۲۲۷۱/ ۲۱۱۳/ ۸۲۱/ ۸۱۹/ ۸۱۸/ ۲۲۰۴/ ۳۳۳ / ۳۴۵/ ۳۴۶/ ۱۳۵۸/ ۱۳۵۹/ ۷۹۵/ ۱۳۶۶الی ۱۳۶۸/ 

کواگزیست ۲۰۱۸ : صفحات ۶۸ / 

====================================================================================

 

برای مانیتورینگ و سنجش بلوک عصبی عضلانی از چه مواردی استفاده می کنیم ؟ ( میلر ص ۸۳۳)

 برای ارزیابی  بلوک عصبی عضلانی در اتاق عمل ، از  سه روش زیر استفاده می شود که سعی می کنیم در این درس مختصرا به آنها بپردازیم : 

 

 

در حال حاضر برای مانیتورینگ نروماسکولر  از چند نوع روش  تحریک عصب محیطی (peripheral nerve stimulators) استفاده می شود  ؟ 

روش های تحریک عصب محیطی به پنج دسته تقسیم می شوند که سه دسته اول مانیتورهای رایج هستند . از دو نوع تحریک آخری نیز در همین مانیتورها به شکل ترکیبی استفاده می شود .

Train-of-Four=TOF

Posttetanic count = PTC

Double-burst stimulation=DBS

Tetanic stimulation

  Single twitch stimulation

 

اصول فیزیکی حاکم بر هر کدام از دستگاه های محرک عصب محیطی کدام است ؟

به اصول و تصاویر فیزیکی  هر مانیتور توجه کنید : (میلر صفحات ۸۳۴ ، ۱۳۵۸ ، ۱۳۶۰ ، ۱۳۵۹ ، ۱۳۵۷ )

 

 چه زمانی مانیتور نروماسکولر را به بیمار وصل کرده و چه زمانی آن را روشن می کنیم ؟

مانیتور نروماسکولر باید قبل از القاء بیهوشی به بیمار وصل شود ولی بعد از بیهوشی روشن شود 

— قبل از اتصال الکترود باید پوست پاک (abrasive) شود( میلر ص ۱۳۵۶)

 

سرد شدن مرکزی و محیطی عضله اداکتور پولیسیس چه تاثیری بر مانیتورینگ نروماسکولر دارد ؟( میلر ص ۸۱۹ و ۱۳۶۸)

کاهش twitch tension و TOF ratio

— باید از سرد شدن مرکزی اندام مانیتور شده جلوگیری شود چون بر روی نتایج تاثیر می گذارد 

 

رایج ترین نوع روش تحریک عصب محیطی در اتاق عمل کدام است ؟

TOF

 

حداقل زمان لازم بین انجام هر ست  TOF چقدر است ؟

۱۰ ثانیه          (میلر ص ۱۳۵۸ )

۱۰ تا ۲۰ ثانیه  (میلر ص ۱۳۶۱ )

 

از مانیتورینگ TOF چه پارامترهائی به دست می آید؟

TOF count   :  تعداد پاسخ ها (یا ستون ها یا تویچ ها ) است  که از صفر تا چهار متغیر است .

TOF ratio  :   این نسبت برابر تقسیم T4 بر T1  است ( عکس زیر) و برای محاسبه آن باید حتما هر چهار تویچ TOF وجود داشته باشند ( یعنی حتی اگر سه تویچ در TOF داشته باشیم ⇐ TOF ratio = 0 است). اگر این نسبت کمتر از یک باشد fade وجود دارد.

 

 

منظور از پدیده fade چیست ؟

کاهش تدریجی پاسخ عضلانی  را در خلال تحریک مکرر عصب fade می گویند .

یعنی fade به صورت کاهش تویچ آخر نسبت به تویچ اول خود را نشان می دهد و این کسر همواره کوچکتر از یک است .

fade یا به صورت عددی و یا به شکل لمسی (tactile) و یا مشاهده ای (visual) ارزیابی می شود 

باید دانست که وقوع fade مختص TOF نیست و در موارد DBS و تحریک تتانیک نیز دیده می شود.

در مقابل مفهوم fade ، مفهوم sustaine را داریم  که در این حالت تمامی پاسخ ها یکنواخت هستند و هیچکدام نسبت به هم دچار کاهش تدریجی نمی شوند 

 

علت وقوع پدیده fade چیست ؟

قبلا مکانیسم این پدیده را تنها  presynaptic (یا همان prejunctional) می دانستند .  به زبان ساده تر تصور می شد که فقط مهار گیرنده های نیکوتینیک استیل کولین( nAChRs ) ، علت این امر است . اما امروزه علل postsynaptic (یا همان postjunctional) را نیز در ایجاد این پدیده دخبل می دانند ( میلر ص ۳۳۳ ، ۳۴۶ ، ۳۵۱ )

 

چرا به طور معمول سوکسنیل کولین پس از تحریک مکرر عضلانی دچار پدیده fade نمی شود ؟( میلر ص ۷۹۲ ،۷۹۴ ، ۳۵۱ و ۷۹۹)

گیرنده α۳β۲ یک گیرنده نیکوتینیک پره سیناپتیک است که در موارد تحریک مکرر عضله ،به نحوی تامین و پشتیبانی استیل کولین را برعهده دارد : 

— سوکسنیل کولین ( فاز I دپلاریزان ) اصلا با گیرنده α۳β۲ کاری ندارد و به همین خاطر در اثر تحریک عصبی مکرر دچار  fade نمی شود

— شل کننده های نان دپلاریزان  و نیز شل کننده دپلاریزان در فاز II  ،  گیرنده α۳β۲ را مهار می کنند و به همین خاطر در اثر تحریک عصبی مکرر دچار  fade می شوند 

 

در عرصه بالینی چه مواردی سبب ایجاد پدیده fade و sustained در مانیتورینگ عصب – عضله می شوند ؟

البته نباید از یاد برد که در هر دو مورد پس از انجام بلوک ، ارتفاع تویچ کاهش می یابد

 

پدیده fade  (با روش لمسی) را  هم می توان با روش TOF و هم با روش  DBS ارزیابی کرد . به نظر شما برای ارزیابی این پدیده کدام روش بهتر ، قابل اطمینان تر ، دقیق تر و عملی تر است ؟

DBS

 

آیا عدم وجود fade در انتهای عمل ( در مانیتورینگ های مختلف ) لزوما دلیل ریکاوری کامل است ؟( میلر ص ۱۳۵۴)

خیر . با اینکه یکی از علائم برطرف شدن شلی عضلانی ، از بین رفتن fade است ولی این امر لزوما دلیل ریکاوری کامل نیست 

====================================================================================

PTC چیست ؟

PTC (مخفف Post-Tetanic Count ) نوع دیگری از تحریک عصب محیطی است که در دو مرحله و براساس پدیده تقویت پوست تتانیک ( posttetanic potentiation) صورت می گیرد یعنی :

—  ابتدا یک تحریک تتانیک صورت می گیرد و پس از ۳ ثانیه چندین single-twitch صورت می گیرد که بر اساس تعداد این single-twitch ها مقدار PTC تعیین می شود

 

PTC در چه مواردی کاربرد دارد ؟

کاربرد PTC عمدتا در دو مرحله از بلوک عضلانی است که در هر دوی آنها  TOF count=0 است : 

الف) بلوک intense ( یا همان بلوک profound) که PTC=0 است 

ب) بلوک Deep که اولین PTC ظاهر شده و افزایش می یابد 

 

 فاصله زمانی انجام دو تست PTC با هم نباید کوتاهتر از چقدر باشد ؟( میلر ص ۱۳۶۰)

۶ دقیقه 

— فاصله زمانی انجام دو تست تحریک تتانیک هم همچون تست PTC نباید کوتاهتر از ۶ دقیقه باشد

مثال : 

در بیماری که یک چشم نابینا دارد و زیر بیهوشی عمومی برای جراحی چشم دیگر قرار گرفته، برای مانیتورینگ شلی ماهیچه ها از (PTC) بهره می گیریم. در تحریک تتانیک نخست که انجام گرفت PTC=3 و در تحریک تتانیک بعدی که ۳ دقیقه پس از آن انجام گرفت، PTC=8 گزارش شده است. بهترین کار  اندازه گیری PTC در دست دیگر بیمار و این PTC=8 ارزشی ندارد 

====================================================================================

مانیتورینگ عصبی عضلانی در حین عمل :

 

در  اکثریت اعمال جراحی (برای اطمینان از شلی عضلانی کافی)  بهتر است TOF count چه مقدار باشد ؟

اکثریت این اعمال در مرحله جراحی ( یا همان مرحله moderate) انجام می شود اما در همین مرحله نیز وجود یک یا دو تویچ  TOF کافی است ( میلر ص ۱۳۵۴و ۱۳۶۵)

 

چه عیوبی سبب می شود که به جای استفاده از بلوک جراحی (moderate) از بلوک   intense یا deep استفاده کنیم ؟( میلر ص ۱۳۶۰)

— در پاره ای موارد ، بلوک جراحی نمی تواند از واکنش های دیافراگم( اعمال جراحی لاپاراسکوپیک شکمی)  و یا عضلات حنجره (بعد تحریک) جلوگیری کند چون هر دوی این عضلات نسبت به شل کننده های نان دپلاریزان مقاوم هستند . در این مراحل نیاز به سطوح عمیق تر بلوک عضلانی است تا از حرکات ناگهانی دیافراگم، باکینگ یا سرفه ( بعد تحریک)، تنفس یا سکسکه  جلوگیری کند. .

— همچنین در پاره ای از اعمال جراحی چشم همچون PK و Viteroretinal جهت بی حرکتی کامل نیاز به شلی عمیق است .( میلر ص ۲۲۰۴) 

— طبیعی است باید در این شرایط از روش PTC برای ارزیابی بلوک استفاده کرد ( چون TOF count=0) .

— مقدار PTC مناسب در انگشت شست را در جائی از میلر  ۱ تا ۳ (و در جای دیگر میلر  ۱ تا ۵)  ذکر کرده اند ( میلر ص ۱۳۶۸ ،۱۳۶۵ ، ۱۳۵۴)

 

آیا بهتر نیست برای اطمینان از بی حرکتی کامل ،  تمام اعمال جراحی را در مراحل بلوک intense یا deep انجام دهیم ؟ (میلر ص ۱۳۶۹)

خیر . به دلایل زیر  لزومی به انجام تمامی اعمال در این مراحل نیست. این عیوب عبارتند از : 

الف) عضلات در این مراحل کاملا فلج هستند  و بیمار نمی تواند با حرکات ارادی یا غیرارادی شواهدی از بیدار بودن خود را نشان دهد

ب) این مراحل را نمی توان با نئوستیگمین به راحتی ریورس نمود

 

 کاربردهای اصلی ۳ روش مختلف تحریک عصبی را در بیهوشی بالینی به شکل خلاصه بیان کنید :

برای پاسخ به این سئوال به جدول ص ۱۳۶۹ میلر نگاه کنید 

— در بلوک جراحی (moderate block) از کدام روش تحریک عصبی استفاده می شود ؟ TOF

— در جریان intense block و  deep block امکان پاسخ عضلانی توسط کدام روش تحریک عصبی وجود دارد ؟ PTC

— برای افتراق intense block از deep block از کدام روش تحریک عصبی استفاده می شود ؟ PTC

— از  DBS در  چه موقعی استفاده می شود ؟  کاربرد اصلی در ریکاوری است و کاربرد دیگر در مرحله ریورس  

 

====================================================================================

مراحل مختلف بلوک عضلانی به دنبال شل کننده های غیردپلاریزان: 

 

بعد از تجویز شل کننده غیردپلاریزان ، شدت بلوک عضلانی طی مراحلی دستخوش تغییرات می شود .  این مراحل کدامند ؟

 بعد از تجویز شل کننده غیردپلاریزان ، شدت بلوک طی چند مرحله به تدریج افت می کند که در تصاویر زیر نام و مشخصات آنها را ملاحظه می کنید : ( میلر ص ۱۳۶۵ ، ۱۳۶۱) .همانند طراحان سوال به مراحل و مشخصات این بلوک ها بسیار دقت کنید: 

 

باید توجه داشت که مرحله آخر بلوک ( فاز ریکاوری ) خود به سه قسمت مجزا تقسیم می شود که در ذیل به آنها خواهیم پرداخت ( میلر ص  ۸۰۸، ۱۳۵۸ ، ۸۴۷ ، ۱۳۶۹، ۸۳۲، ۸۴۹ ، ۸۳۵، ۸۴۸ )

برای راحتی یادگیری این چند مرحله می توانید به شکل زیر که جمع بندی مطالب میلر است توجه کنید : ( البته شکل من درآوردی است!)

 

نکات مهم و قابل ذکر  مراحل مختلف بلوک عضلانی کدامند؟ 

دقت کنید فاز ریکاوری از سه مرحله تشکیل شده که در قسمت  آخر با فونت قرمز مشخص شده اند :

 

====================================================================================

برای مانیتورینگ عصبی عضلانی از کدام اعصاب و عضلات استفاده می شود؟ ( عکس ها کمکی است ولی متون از میلر ص ۱۳۵۶ است )

 

شایعترین ترکیب عصب – عضله ( استاندارد طلائی) برای مانیتورینگ نروماسکولر کدام عصب و کدام عضله هستند؟(میلر ص ۱۳۵۵ و ۱۳۵۶)

عصب اولنار و عضله  ادداکتور پولیسیس.

علت برتری این انتخاب آن است که : به دلیل موقعیت خاص آناتومیک (توپوگرافی) عصب و عضله ،   این دو کاملا جدا از هم قرار گرفته و کمتر در خطر تحریک مستقیم عضلانی هستند .

باید توجه داشت که مشخصات بلوک نروماسکولر عصب تیبیال خلفی و  عضله فلکسور هالوسیس برویس نیز  تقریبا مشابه   عضله اداکتور پولیسیس است

 

 فاصله مراکز دو الکترود برای تحریک عصب اولنار یا  عصب تی بیال خلفی ترجیحا چقدر باید باشد؟ ( میلر ص ۱۳۵۶)

در مورد هر دو عصب ، این فاصله بهتر است بین ۳ تا ۶ سانتی متر باشد 

— الکترود منفی در قسمت دیستال (حول عصب ) قرار می گیرد 

— الکترود مثبت در قسمت پروگزیمال قرار می گیرد .

 

دو عامل ایجاد کننده تحریک عصب – عضله کدامند ؟( میلر ص ۱۳۵۵)

— الکتریکی : شایعترین روش بالینی است (و تمامی موارد این درس در مورد همین نوع تحریک است )

— مگنتیک : در بیهوشی بالینی به کار نمی رود ، ابزار حجیم و سنگین تری دارد و جهت تحریک TOF نمی توان از آن استفاده کرد و نمی توان به راحتی تحریک سوپراماکزیمال ایجاد کرد  ولی درد کمتری دارد و نیاز تماس فیزیکی با بدن ندارد 

====================================================================================

مانیتورینگ عصبی عضلانی در انتهای عمل و ریکاوری  :

 

آیا موقعیکه TOF count برابر ۴ است می توان اطمینان داشت که بلوک عصبی عضلانی ناچیز است ؟

خیر . به جدول زیر نگاه کنید که حتی با TOF count=4  حداقل بلوک عصبی – عضلانی مقداری برابر ۶۰ تا ۸۵ درصد دارد :

بیماری بیهوشی عمومی با کمک شل کننده های نان دپلاریزان گرفته است . در پایان بیهوشی مقدار قابل قبول نسبت TOF جهت ریکاوری نروماسکولر چقدر است ؟

TOF ratio= 0.9 .

تا سال ۱۹۹۰ این مقدار ۰٫۷ بود ولی به دلیل عوارض ناشی از ضعف عضلانی قابل توجه و نیز اختلال کنترل تنفسی آن را به ۰٫۹ افزایش دادند . ( میلر ص ۸۳۶)

 

قابل اطمینان ترین ملاک ریورس کافی بلوک نروماسکولر کدام است ؟

موقعی که با اندازه گیری ابجکتیو ⇐ TOF ratio=0.9 – 1.0

 

بیماران با TOF ratio کمتر از ۰٫۹ در معرض چه خطراتی در مرحله ریکاوری و بیمارستانی  قرار دارند؟( میلر ص ۸۳۲ و ۷۹۲) 

— مشکلات هیپوکسمیک 

— اختلال کنترل تنفس در خلال هیپوکسی

— انسداد مجرای هوائی

— عوارض ریوی بعد عمل 

— علائم ضعف عضلانی

— اقامت طولانی در ریکاوری 

— مرگ و میر بالاتر

— هزینه بیمارستانی بالاتر

 

چرا وجود TOF ratio کمتر از ۰٫۹ سبب افزایش شانس اختلال بلع ، رگورژیتاسیون یا آسپیراسیون محتویات معده می شود ؟ ( میلر ص ۲۵۸۹ و ۲۵۸۶ ، ۸۰۶ و ۱۳۶۶)

به دلیل : 

— اختلال عملکرد حلق 

—کاهش تون استراحتی عضله اسفنگتر فوقانی مری 

— کاهش همکاری عضلات بلع 

در واقع عملکرد حلق تا زمانی که TOF ratio بیشتر از ۰٫۹ نشود طبیعی نمی شود 

 

به دنبال بیهوشی با کمک شل کننده نان دپلاریزان ، چه زمانی پاسخ ونتیلاتوری به هیپوکسی طبیعی می شود؟

— حین بیهوشی ، شل کننده های نان دپلاریزان سبب کاهش و یا حذف حساسیت گیرنده های شیمیایی مستقر در کاروتید بادی و در نتیجه کاهش حساسیت به هیپوکسی می شود . زمانی که TOF ratio به بالای ۰٫۹ می رسد این پاسخ طبیعی می شود . 

 

====================================================================================

بلوک عصبی عضلانی و علائم بالینی : 

 

کدام تست های بالینی برطرف شدن شلی عضلانی (در مرحله بعد از عمل) قابل اعتمادترند ؟ (میلر ص ۱۳۷۰)

 

حداقل زمان انجام مانورهای بالینی که جهت اطمینان برگشت شلی عضلانی ( همچون بالا نگه داشتن سر توسط بیمار) انجام می شود چه مدت است ؟

۵ ثانیه 

 

علائم بالینی که در ریورس شل کننده مشاهده می کنیم معمولا  چه نسبتی با TOF ratio دارند ؟ ( میلر ص ۱۳۶۶ )

 

 کدام مانور بالینی برای  ارزیابی بازگشت تون عضلات حلقی و حفظ راه هوائی پس از بیهوشی  قابل اطمینان تر است ؟ (میلر ص ۱۳۶۶ ، ۱۳۷۰ ، ۲۵۸۶ ، ۲۵۹۰)

تست گاز گرفتن آبسلانگ پایدار (Sustained “tongue depressor test).

در این مانور بیمار باید بتواند آبسلانگ را به کمک دندان های پیشین به شکل مداوم گازگرفته و نگه دارد . در این حالت TOF ratio  برابر ۰٫۸۵ است .( دندان های ثنایا = دندان های پیشین= incisor teeth)

— قبلا مانور استاندارد در این زمینه  « بالا نگه داشتن سر بیمار به مدت ۵ ثانیه» بود ولی ثابت شد که این مانور حساسیت لازم را در این زمینه ندارد و نباید از آن به شکل روتین برای ارزیابی ریکاوری نروماسکولر استفاده کرد( TOF ratio= 0.6)

آیا می توان تنها با ارزیابی بالینی شلی  باقیمانده انتهای عمل را رد کرد ؟( میلر ص ۱۳۵۴)

خیر . 

 

====================================================================================

ریورس با آنتی کولین استرازها و سوگامادکس :

چه تفاوت هائی در ریورس با آنتی کولین استراز ها و سوگامادکس وجود دارد ؟

به جدول زیر دقت کنید: 

 

بر اساس مانیتورینگ  TOF چه زمانی اقدام به ریورس با آنتی کولین استراز (نئوستیگمین) می کنیم ؟

گرچه در صفحات مختلف میلر در این زمینه پاره ای اختلاف نظرها وجود دارد ولی شاید بتوان نهایتا به جمع بندی زیر رسید :(میلر ص ۱۳۶۶ ، ۱۳۶۹ ، ۱۳۵۴ ، ۸۴۴ ، ۸۴۹ ، ۱۳۷۱، ۱۳۷۰)

 

چرا آنتی کولین استرازها قادر به ریورس شل کننده های نان دپلاریزان ، در فازهای intense و deep یا همان TOF ratio=0-1  نیستند ؟( میلر ص ۳۴۳ ، ۸۳۲ ، ۸۴۲ ، ۸۴۴ ، ۸۵۳،۸۴۶)

به علت ceiling effect .

این اثر به آن مفهوم است که گرچه استفاده از آنتی کولین استرازها سبب افزایش غلظت استیل کولین در محل اتصال عصب – عضله (NMJ) می شود ولی این افزایش در مواقعی که با غلظت بالای شل کننده مواجه هستیم ادامه نمی یابد و به حد پلاتو می رسد . نتیجه نهائی آن است که دیگر آنتی کولین استراز تاثیری در ریورس شل کننده ندارد 

— تجویز دوزهای خیلی بالای نئوستیگمین(۷۰mcg/Kg) و حتی تجویز دوز دوم آن نیز در فاز deep سبب طولانی شدن قابل توجه زمان ریورس می شود ( میلر ص ۸۴۴ و ۸۴۶)

—  در مورد سوگامادکس این اثر دیده نمی شود و این دارو قادر به ریورس اثر روکرونیوم یا وکرونیوم در هر فازی است .( میلر ص ۳۴۳)

 

 اگر علیرغم رسیدن به ریکاوری کامل عضلانی (full recovery) ، اقدام به تجویز نئوستیگمین کنیم چه اتفاقی می افتد ؟( میلر ص ۸۴۷ و ۸۳۲ و ۱۳۶۹)

—  به شکل پارادوکس ممکن است شاهد ضعف عضلانی  و  کاهش TOF ratio باشیم .

— حتی در مواردی که بلوک عضلانی ناچیزی باقی مانده است ، استفاده از دوز دوم نئوستیگمین (۲٫۵mg)ممکن است سبب کاهش TOF ratio ، کاهش ارتفاع تویچ و ظهور fade شود ( میلر ص ۸۴۸)

 

 در چه زمانی نیاز به تجویز ریورس ( آنتی کولین استراز یا سوگامادکس) نداریم ؟( میلر ص ۱۳۷۱)

موقعی که در مانیتورینگ کمی (objective) مقدار   TOF ratio ≥۰٫۹ شده باشد 

 

اگر TOF count=4 باشد ، چه مدت پس از تجویز دوز مناسب نئوستیگمین می توان به TOF=0.9 رسید ؟

 ۱۵ دقیقه بعد تجویز نئوستیگمین  ( میلر ص ۱۳۷۰)

 

چگونه دوز مناسب آنتی کولین استرازها یا سوگامادکس را بر اساس مانیتورینگ عصبی عضلانی انتخاب کنیم ؟

معمولا در این زمینه به تصویر صفحه ۱۳۷۱ میلر استناد می شود (که در پاره ای موارد سازگار با صفحات ۸۴۹ و ۸۴۷ میلر نیست): 

 

 

====================================================================================

 

آیا حساسیت عضلات نسبت به شل کننده های عضلانی یکسان است ؟

خیر . عضلات را از نظر حساسیت به شل کننده های عضلانی معمولا به دو دسته تقسیم می کنند :

عضلات مرکزی : همانند عضلات تنفسی ( مثل دیافراگم) ، عضلات مجرای هوائی فوقانی مثل اداکتورهای حنجره

عضلات محیطی : همانند عضله ادداکتور پولیسیس (که در مانیتورینگ نروماسکولر استفاده می شود )

 

 عضلات مرکزی و محیطی چه تفاوت هائی با هم دارند ؟( میلر ص ۷۹۲ و ۸۰۲)

عضلات مرکزی دارای مشخصات زیر هستند : 

— مقاومت بیشتری نسبت به شل کننده نان دپلاریزان دارند 

— سریعتر از بقیه عضلات بلوک می شوند 

— ریکاوری آنها نیز سریعتر است 

 

به بیان دیگر عضله ادداکتور پولیسیس که یک عضله محیطی محسوب می شود ( نسبت به عضلات مرکزی) دیرتر شل شده و دیرتر ریورس می شود و حساس تر است . 

 

مقاومترین عضله در مقابل همه شل کننده های عضلانی ( اعم از دپلاریزان و غیردپلاریزان) کدام عضله است ؟

دیافراگم (  دوز شل کننده مورد نیاز برای شلی دیافراگم در مواردی چند برابر عضلات دیگر است) 

 

محققین چه دلایلی را برای مقاومت بالاتر دیافراگم (در مقابل شل کننده ها) نسبت به عضلات محیطی عنوان می کنند  ؟ ( میلر ص ۸۰۵ و ۸۴۱ و ۸۱۱، ۱۳۵۷)

— دانسیته گیرنده بالاتر 

— آزادی بیشتر استیل کولین 

— فعالیت کمتر استیل کولین استراز 

— افزایش جریان خون عضله 

 

 از بین عضلات اداکتور پولیسیس و corrugator supercilii ، کدامیک را می توان  برای پیش بینی کیفیت اثر شل کننده عضلانی برای لوله گذاری تراشه استفاده کرد؟ ( میلر ص ۸۰۹)

 الگوی بلوک ( شروع ، عمق و سرعت ریکاوری) در عضله corrugator supercilii مشابه لارینکس ، دیافراگم و عضلات دیواره شکم است. با مانیتورینگ شروع بلوک نروماسکولر در corrugator supercilii فرد بهتر می تواند به ارزیابی کیفیت اثر شل کننده عضلانی برای لوله گذاری تراشه بپردازد .

 

====================================================================================

مانیتورینگ های کمی و کیفی :

 

مانیتورهای عصبی عضلانی را به دو دسته کلی تقسیم می کنند . این دو دسته کدامند و تفاوت های آنها چیست؟

—- مانیتورینگ Objective نیاز به کالیبراسیون قبل عمل دارد ( بر عکس مانیتورینگ subjective) به این منظور قبل از اینکه از شل کننده غیردپلاریزان شود ، از single-twitch یک هرتزی استفاده می کنند ( میلر ص ۱۳۵۵)

 

مهمترین مزیت روش ارزیابی Objective کدامند ؟

بهترین و دقیق ترین روش جهت اطمینان از بازگشت کامل عملکرد عضلانی و در نتیجه بهترین روش جهت تعیین اکستوباسیون است

 

انواع مانیتورهای نروماسکولار که در دسته مانیتورهای objective قرار می گیرند کدامند ؟

 مانیتورهای objective عبارتند از : ( میلر ص ۱۳۶۱)

 

مانیتورهای objective که  کاربرد بالینی نسبتا بیشتری دارند بر چه اساسی کار می کنند؟

 

تصاویر AMG و EMG (از صفحات ۱۳۶۲ , ۱۳۶۳ و ۱۳۶۴ ) میلر و تصاویر KMG و CPM از کتب دیگر بیهوشی هستند 

 

رایج ترین روش ارزیابی نروماسکولر به شیوه  objective کدام است ؟

روش ACCELEROmyography

در این روش ابتدا سنسور  پیزوالکتریک (piezoelectric) به عضله ( انگشت شست دست) متصل می شود . سپس تحریک عصب ( عصب اولنار) انجام می شود .  بر اساس قانون دوم نیوتون ، شتاب ایزوتونیک سبب ایجاد نیرو و سرانجام تولید ولتاژ الکتریکی در سنسور  می شود که این مقدار ثبت و ارائه می شود. 

— این مانیتور هم به شکل پورتابل و هم به شکل ماژول ارائه شده است . 

— این روش هم در اتاق عمل و هم در ICU کاربرد دارد 

 

دو مدل تجاری رایج acceleromyography کدامند ؟ ( میلر ص ۸۳۵)

الف) TOF-Watch : بیشتر کارآزمایی های بالینی با این مدل انجام شده است ولی  دیگر در امریکا به فروش نمی رسد .

ب)  Stimpod : در حال حاضر تنها مانیتور تجاری مستقل در این زمینه محسوب می شود .

عکس های زیر این دو مدل را نشان می دهند (تنها تصویر TOF-watch در میلر نشان داده شده است)

 

برای آشنائی مختصر با مانیتور STIMPOD و دیدن فیلم (  مدت ۵ دقیقه ، حجم ۱۸ مگابایت) بر روی فیلم زیر کلیک کنید :

 

برای آشنائی مختصر با مانیتور TOF-Watch و دیدن فیلم (مدت ۸ دقیقه ، حجم  ۲۲ مگابایت) بر روی فیلم زیر  کلیک کنید : 

 

روش استاندارد طلائی مانیتورینگ نروماسکولر کدام روش است و بر چه اساسی کار می کند ؟( میلر ص ۱۳۶۲)

مکانومیوگرافی (mechanomyography)

این مانیتور پاسخ مکانیکال عضله (انقباض ایزومتریک عضله را بعد از تحریک) را پایش می کند و به همین دلیل  آن را استاندارد طلائی مانیتورینگ نروماسکولر می نامند. به بیان دیگر هم تغییرات جفت شدن تحریک – انقباض و هم انقباض عضلانی را ثبت می کند 

— مکانومیوگراف ( آنچنان که در بالا ذکر شد) کاربرد بالینی چندانی ندارد و بیشتر از آن در پژوهش ها استفاده می شود .

— مکانومیوگراف دارای  ترانسدیوسری است که در قسمت فالانکس پروگزیمال شست قرار می گیرد و  نیروی انقباضی ایزومتریک (ناشی از تحریک عصب) را اندازه گیری و تبدیل به سیگنال الکتریکی می کند .( تصویر از میلر ص ۱۳۶۲)

 

مانیتورهای کمپرسومیوگرافی و فونومیوگرافی بر چه اساسی کار می کنند ؟

این دو مانیتور objective نیز از دسته مانیتورهائی هستند که کاربرد بالینی چندانی ندارند ( و بیشتر به درد میلر ! می خورند) :

کمپرسو میوگرافی : تحریک عصب اولنار  سبب انقباض دست و در نتیجه تغییر فشار بالون کروی می شود و در نهایت ، تغییرات   فشار بالون اندازه گیری و ثبت می شود .

 

فونو میوگرافی : تحریک عصب سبب انقباض عضلانی و تولید اصواتی با فرکانس پائین می شود . این اصوات با میکروفون های خاصی شنیده و ثبت می شوند . فونومیوگراف مختص عضله اداکتور پولیسیس نیست بلکه در مورد عضلات دیافراگم ، حنجره و چشم نیز کاربرد دارد .

 

اگر دسترسی به روش TOF مانیتورینگ Objective نداشتیم ناچارا از چه روشی می توان استفاده کرد ؟

روش DBS  (ترجیحا DBS3,2)

 

====================================================================================

تفکیک بلوک های فاز I و II دپلاریزان با استفاده از مانیتورینگ عصبی – عضلانی :

 

بلوک فاز I :

— بلوک معمولی ناشی از دوز مناسب سوکسنیل کولین است 

— در این فاز بعد از تحریک ، هر چهارپاسخ به یک نسبت کاهش می یابند(TOF count=4  , TOF ratio = 1) و تمام چهار پاسخ در یک زمان محو می شوند (TOF count=0)و بنابر این درجه بلوک مستقل از TOF ratio است است .

— پاسخ به TOF طی ۴ تا ۸ دقیقه دوباره ظاهر می شود

— در زیر مراحل بلوک فاز I دپلاریزان  را در TOF می بینید :

بلوک فاز II شل کننده دپلاریزان : 

— این بلوک ناشی از دوز بالا یا تجویز طولانی سوکسنیل کولین است و به نام های زیر نیز خوانده می شود :

Dual block             Mixed block          Desensitizing block

— مشخصات بلوک فاز II  همانند شل کننده های غیردپلاریزان است و  TOF ratio برابر یک نیست.

— در این فاز هم با کاهش ارتفاع تویچ ها مواجه هستیم 

— در این فاز عملکرد سوکسنیل کولین  طولانی می شود 

— گرچه بلوک فاز II به نام  بلوک حساسیت زدایی ( desensitizing block ) نیز نامیده می شود ولی باید دانست که علت اصلی  این پدیده تنها Desensitization نیست ( میلر ص ۳۴۵)

 

دو مشخصه اصلی که در مانیتورینگ عصب – عضله ، بلوک فاز I دپلاریزان را از سایر بلوک ها جدا می کند کدامند ؟

آیا می توان با محرک های عصبی ( همچون TOF) اقدام به ارزیابی بلوک فاز I شل کننده دپلاریزان نمود ؟

خیر . (آنگونه که در جدول بالا دید) در فاز I بلوک دپلاریزان دو مشخصه  fade و Posttetanic potentiation   وجود ندارد و به همین دلیل نمی توان با محرک هایی همچون TOF ، PTC یا DBS اقدام به ارزیابی بلوک فاز I نمود .( میلر ص ۱۳۶۶)

 

تنها الگوی تحریکی که قادر به ارزیابی بلوک دپلاریزان می باشد کدام است ؟

الگوی single-twitch ( میلر ص ۱۳۵۸)

 

آیا می توان با محرک های عصبی (همچون TOF ) بلوک فازهای I و II دپلاریزان را از هم تفکیک نمود ؟

بله می توان این دو فاز را از هم تفکیک کرد ( میلر ص ۱۳۶۷)

 

آیا می توان بلوک فاز II دپلاریزان را با آنتی کولین استرازها ( مثلا نئوستیگمین) خنثی نمود ؟

برای پاسخ به این سوال باید ببینیم که آیا بیمار در این فاز ، دچار اختلال فعالیت کولین استراز پلاسمایی ( سودوکولین استراز) نیز هست یا نه ؟

الف) اگر بیمار سالم است و قطعا مشکل سودوکولین استراز ندارد ، این بلوک را می توان با آنتی کولین استراز آنتاگونیزه نمود

ب) اگر بیمار دچارمشکل سودوکولین استراز هست و یا اصلا در مورد این موضوع اطلاعی نداریم ، بهتر است از تجویز نئوستیگمین خودداری نمود  ( میلر ص ۳۴۶). دلیل این امر آن است که مهارگران کولین استراز ( همچون نئوستیگمین)  هم سبب مهار استیل کولین استراز و هم سبب مهار کولین استراز پلاسمایی می شوند . این امر می تواند سبب تقویت غیرطبیعی بلوک ، بهبود موقت انتقال نروماسکولر و سپس تقویت بلوک یا ریورس ناقص بلوک شوند . بنابر این چون ارزیابی پاسخ دشوار است، استفاده از آنتی کولین استرازها باید در نهایت احتیاط صورت گیرد ( میلر ص ۱۳۶۸)

 

در صورتی که بلوک فاز II ناشی از سوکسنیل کولین را با مهارگرکولین استراز ریورس می کنیم چه احتیاطی لازم است ؟ ( میلر ص ۱۳۶۸)

باید بعد از عمل حداقل یک ساعت بیمار را  تحت نظر قرار دهیم ( حتی اگر بیدرنگ عملکردنرو ماسکولر بیمار بهبود یابد )

 

یادآوری و سرگرمی !!: دو نوع کولین استراز داریم . کدامیک در متابولیسم سوکسنیل کولین دخالت دارند؟( میلر ص ۹۷۸ ، ۷۹۵ ،۹۷۸)

در جدول زیر این دو نوع کولین استراز و نام های مختلف آن را می بینید. از این دو نوع ، کولین استراز سمت چپ بر متابولیسم سوکسنیل کولین تاثیر دارند : 

 

====================================================================================

سوکسنیل کولین می تواند با دو نوع مکانیسم متفاوت انقباض ایجاد کند . یکی همان انقباض معمولی و دیگری انقباض با  استفاده از پدیده accommodation است. این دو نوع انقباض چه تفاوتی با هم دارند ؟ ( میلر ص ۳۴۴)

— در انقباض معمولی : مقدار زیاد استیل کولین آزاد شده از عصب ، قادر به بازکردن کانال های سدیم غیرفعال شده و انتقال عصبی سبب انقباض عضلانی می گردد

— در انقباض ناشی از پدیده accommodation : تحریک الکتریکی مستقیم ماهیچه ( مثلا ناشی از الکتروکوتر) سبب انقباض عضلانی صورت می شود. در حقیقت در این پدیده انتقال عصبی بلوک شده و صورت نمی گیرد .

به مثالی در مورد این پدیده توجه کنید :

 برای انجام آپاندکتومی ،  هنگام القاء بیهوشی، برای شلی آغازین و انتوباسیون از سوکسنیل کولین استفاده شده است. . درTOF، نسبت.۱۰۰٪ گزارش شده است ولی بلندای پاسخ ها نسبت به حالت پیش از تجویز سوکسنیل کولین ، کاهش نشان میدهد. هنگام برش ماهیچه با الکتروکوتر، ماهیچه ها دچار انقباض می شوند و سفت می گردند.

 

در کدام عضلات مخطط ، پدیده accommodation  ناشی از سوکسنیل کولین صورت نمی گیرد؟

عضلات خارج چشمی (  extraocular ) .  به همین خاطر این عضلات می توانند تحت انقباضات مداوم ناشی از سوکسنیل کولین قرار گیرند . 

در مورد مواجهه با انقباضات ناشی از پدیده accommodation چه اقدامی باید کرد؟

طبیعی است و نیاز به اقدام خاصی ندارد 

 

====================================================================================

اگر تا اینجا دوام آورده اید و علاقمند به دیدن یک جمع بندی  ۱۳ دقیقه ای ( حجم ۲۳ مگابایت) از NEJM هستید بر روی فیلم زیر  کلیک کنید:

 

⇓

====================================================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.

پیام خود را در زمینه این درس به  اینجا  یا  https://t.me/anespain ارسال کنید .