| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره سندرم پای بی قرار (RLS) که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات ۱۹۳۳ ، ۱۰۳۹ ، ۲۹۰ ، ۲۷۲ 

====================================================================================

Restless Legs Syndrome

(Ekbom syndrome)

سندرم پای بی قرار ( یا سندرم پاهای بی قرار) 

— نوعی اختلال نورولوژیک مزمن است 

— به نام نورولوژیست سوئدی Ekbom نیز نامیده شده است 

— در دسته اختلالات حرکتی مرتبط با خواب قرار می گیرد. 

مشخصات اصلی سندرم پای بی قرار (RLS) کدامند؟

گذشته از چهار مورد فوق :

بیمار معمولا از نشانه های حسی در پاها نیز شاکی است. 

جمع بندی مشخصه های فوق به شکل های متفاوت در سوالات مطرح می شوند که در ذیل به چند نمونه اشاره می شود :

مثال ۱ : مرد ۴۷ ساله جهت عمل جراحی هرنیورافی انتخابی مراجعه کرده است. در معاینه قبل از عمل ، بیمار از وجود پاراستزی در پاها در طول شب شکایت دارد به نحوی که مجبور است مرتب پای خود را حرکت دهد ، البته این حالت با فعالیت روزانه بهبود می یابد. علاوه بر این بیمار در طول روز اکثرا دچار خواب آلودگی است. در ضمن مطالعه پولی سومنوگرافی طبیعی است.

مثال ۲ : بیمار آقای ۷۳ ساله کاندید هرنی اینگوینال به صورت الکتیو است. سابقه سندرم نورولوژیک به صورت پارستزی و دیس استزی اندام تحتانی دارد که با فعالیت کاهش و در استراحت تشدید می شود و شدت آن در عصر و شب بیشتر است .

مثال ۳ : بیماری با اختلال نورولوژیک همراه با تمایل شدید به حرکت اندام ها و پارستزی آنها ، که در هنگام استراحت و عصر و شب تشدید و با فعالیت فیزیکی تخفیف پیدا می کند مراجعه نموده است

عمدتا در کدام موارد سندرم پای بی قرار( RLS) سیمپتوماتیک دیده می شود ؟( میلر ص ۱۹۳۳)

— کمبود آهن

— اورمی (CRF)

—حاملگی

— مصرف داروهای نوروتروپیک ( توضیح در پائین)

آیا تشخیص قطعی سندرم پای بی قرار (RLS) با پولی سومنوگرافی است؟

خیر . تشخیص دقیق RLS از طریق بالینی است (معاینه بالینی + پرسشنامه های استاندارد )

— در این موارد  از پولی سومنوگرافی برای رد اختلالات تنفسی مرتبط با خواب ( SDB ) مخصوصا در بیماران درگیر خواب آلودگی روزانه یا خواب منقطع استفاده می شود

برای ارزیابی سندرم پای بی قرار ( RLS) از چه پرسشنامه هایی می توان استفاده کرد ؟ ( میلر ص ۲۷۲)

International Restless Legs Syndrome Study Group Rating Scale (IRLS)

Clinical Global Impression (CGI) Scale

درمان های دارویی بیماران مبتلا به سندرم پای بی قرار (RLS) کدامند؟

الف) آگونیست های دوپامین (همچون ropinirole و pramipexole)

ب) داروهای پیش ساز دوپامین ( همچون لوودوپا / کربی دوپا)

ج) مخدرها

د) بنزودیازپین ها

ه) گاباپنتین

بر اساس نظر آکادمی امریکایی طب خواب (AASM)، کدام داروها در خط اول درمان بیماران مبتلا به سندرم پای بی قرار (RLS) قرار دارند؟

 آگونیست های دوپامین ( همچون ropinirole و pramipexole)

— این داروها باید عصر ها مصرف شوند

استفاده از کدام داروها در بیماران مبتلا به سندرم پای بی قرار مجاز نیست؟ ( میلر ص ۲۹۰  )

از مصرف داروهایی که سبب اختلال سیستم دوپامینرژیک می شوند(نوروتروپیک ها) باید تا حد امکان اجتناب نمود.

این داروها عبارتند از :

— آنتاگونیست های دوپامین 

— نرولپتیک ها

— کافئین 

— الکل 

— آنتی هیستامین ها 

— ضدافسردگی سه حلقه ای (TCA)

— نیکوتین

— مهارگران انتخابی بازجذب سروتونین(SSRIs)

====================================================================================

بیمار مبتلا به سندرم پای بی قرار (RLS) که کاندید جراحی است برای ویزیت قبل از عمل مراجعه کرده است و  تحت درمان های دارویی مربوطه قرار دارد  . قبل از عمل ، چه زمانی  باید داروهای این بیماران را قطع کرد ؟

تا حد امکان ، داروهای این بیماران نباید قطع شود (تا روز عمل ادامه یابند) . 

در بیماران مبتلا به سندرم پای بی قرار (RLS) کاندید عمل جراحی انجام کدام آزمایشات ضروری است ؟

سطح خونی آهن و فریتین

— این آزمایشات در سه نوبت ( کمی قبل از عمل/ حین عمل/ بعد از عمل) انجام می شود

— این آزمایشات بخصوص در بیماران جراحی توام با خونریزی ( افت آهن ) اهمیت دارد تا از وقوع و تشدید سیمپتوم های بعد از عمل  پیشگیری کند

آیا استفاده از کتامین در بیهوشی بیمار مبتلا به سندرم پای بی قرار (RLS) ممنوع است؟

خیر. استفاده از کتامین در این بیماران نسبت به هوشبرهای دیگر برتری دارد

برای بیمار مبتلا به سندرم پای بی قرار (RLS) ، استفاده از کدام داروها نقش مثبتی در حین بیهوشی و بعد از آن دارد؟

— مخدرهای وریدی و زیرجلدی 

— بنزودیازپین ها

چرا باید جراحی این بیماران در نوبت اول روز (early in the day) انجام شود؟

برای پیشگیری از بدتر شدن سیمپتوم ها 

پس از عمل بیمار مبتلا به سندرم پای بی قرار (RLS) ، بهترین راه برای  تخفیف سیمپتوم ها  کدام است؟

راه انداختن زودتر بیماران بعد از جراحی (early mobilization)

♣ اگر به دلایلی امکان این کار نیست می توان از موارد زیر استفاده کرد:

— پانسمان فشاری(compression treatment) 

— منیزیوم و فیزوستیگمین وریدی 

نحوه تجویز Carbidopa یا levodopa در حول و حوش عمل بیمار مبتلا به سندرم پای بی قرار( RLS ) چگونه است ؟( میلر ص ۱۰۳۹)

این داروها شب قبل و شب بعد از عمل باید تجویز شوند.

— این داروها در دوز کم ۲۰ تا ۲۰۰ میلی گرم شبانه استفاده می شوند ( یک سوم دوزی است که برای پارکینسون به کار می رود)

آیا ممکن است استفاده از بی حسی اسپاینال  به جای بیهوشی عمومی ، در بیماران RLS مانع از بدتر شدن علائم بعد از عمل گردد؟

خیر . تشدید علائم ممکن است بعد از بیهوشی عمومی یا بی حسی اسپاینال رخ دهد 

در کل تشدید علائم بعد از جراحی در این بیماران بیش از معمول است 

بیمار مبتلا به سندرم پای بی قرار (RLS) تحت بیهوشی عمومی قرار گرفته است. آیا فراوانی آژیتاسیون یا دلیریوم بعد از عمل در این بیماران بیش از معمول است؟

خیر. در بعضی مواقع بدتر شدن علائم در مرحله بعد از عمل ، منجر به حرکات اجباری اندام ها می شود که این امر ممکن است اشتباها به حساب آژیتاسیون یا دلیریوم گذاشته شود 

====================================================================================

درباره بیماری حرکات دوره ای اندام ها (periodic limb movement ) چه می دانید؟( میلر ص ۲۹۰)

 این بیماری یکی از تشخیص افتراقی های RLS است.

در این بیماری حرکات دوره ای اندام ها طی خواب رخ می دهد .

حرکات در این بیماری عمدتا اندام تحتانی را درگیر می کند (ولی گهگاهی در اندام فوقانی نیز دیده می شود)

این حرکات می تواند سبب  بیداری مکرر بیمار ، اختلال خواب و سرانجام  خواب آلودگی شدید در طی روز شود .

خواب آلودگی شدید روزانه  در اکثریت موارد تنها موردی است که بیمار از آن شکایت دارد.

=================================================================================

خارج از امتحان :

⊗ بیمار مبتلا به سندرم پای بی قرار (RLS) در حالت بیدار (و عمدتا قبل از خواب) گرفتار این علائم می شود ولی شدت علائم معمولا به گونه ای است که بیمار  گرفتار بی خوابی و مشکلات ناشی از آن می شود ( در هیستوری به مشکل خواب اشاره می کند)

⊗ حداقل یکی از منسوبین درجه اول بیمار مبتلا به RLS ( در ۶۰ درصد موارد) گرفتار این بیماری است( هیستوری قبل از عمل!)

⊗ عمدتا بیماری سندرم پای بی قرار (RLS) برای پزشکان ( و همچنین متخصصان بیهوشی ) ناشناخته می ماند. به همین دلیل بهتر است قبل از عمل و  در مواردی که شک به این بیماری وجود دارد از همسر و یا هم خانه ای های بیمار نیز هیستوری گرفته شود!

⊗ مکانیسم اصلی کاهش آهن مغز در RLS ، اختلال انتقال آهن از سد خونی – مغزی است 

⊗ در صورتی که فریتین سرم در بیمار مبتلا به سندرم پای بی قرار (RLS) کمتر از ۵۰ میکروگرم در لیتر باشد، احتمال افزایش شدت سیمپتوم ها و نیز  پاسخ ناقص به داروها وجود دارد و نیاز به درمان با آهن دارد.

⊗ سندرم پای بی قرار (RLS) یکی از اختلالاتی است که گاها مرتبط با فیبرومیالژی است

⊗ در سندرم پای بی قرار(RLS) استفاده از داروهای زیر که خاصیت آنتی دوپامینرژیک ( آنتاگونیست های گیرنده D2) دارند ممنوع است :

— بوتیروفنون ها ( هالوپریدول ، دروپریدول) 

— فنوتیازین ها 

— متوکلوپرامید( بهتر است در این موارد از اندانسترون استفاده شود)

⊗ تقریبا ۹۰ درصد بیماران مبتلا به RLS شواهدی از حرکات دوره ای اندام ها دارند ولی تنها عده کمی از بیماران مبتلا به حرکات دوره ای اندام ها علائمی از RLS نشان می دهند( Cecil 2020)

====================================================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.

پیام خود را در زمینه این درس به  اینجا  یا  https://t.me/anespain ارسال کنید .