| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره سردرد نخاعی (PDPH) که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

—————————————————————————————————————————–

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات ۱۴۴۱ ، ۱۴۴۲ ، ۲۰۲۶ ، ۲۰۲۷، ۱۴۱۳، ۱۴۲۸، ۲۰۲۰، ۲۲۶۴، ۲۳۲۲، ۲۳۲۳، ۲۳۷۹، ۲۳۹۰، ۱۴۳۶، 

کواگزیست  ۲۰۲۲: صفحات ۵۵۷، ۷۱۱

==============================================================

سردرد ناشی از سوراخ شدن دورا (PDPH) : 

Post-Dural Puncture Headache

Post- Spinal Puncture Headache

post-lumbar puncture syndrome

Spinal Headache

آیا سردرد ناشی از سوراخ شدن دورا(PDPH) فقط ناشی از بی حسی اسپاینال است ؟

خیر . این سردرد می تواند بعد از اقدامات زیر ایجاد شود:

— بی حسی اسپاینال 

— بی حسی اپیدورال 

— میلوگرافی 

— LP تشخیصی 

پارگی دورا سبب نشت CSF می شود . چگونه این نشت سبب ایجاد  سردرد نخاعی(PDPH) می شود؟( میلر ص ۱۴۴۱و ۲۰۲۶)

در مورد چگونگی شکل گیری سردرد نخاعی ، دو مکانیسم زیر مطرح شده که هنوز هیچکدام به اثبات نرسیده اند :

الف) پرخونی (hyperemia) عروقی

ب) کشش فیبرهای حساس به درد 

علائم سردرد نخاعی(PDPH) چه زمانی شروع می شوند؟

— در ۶۶ درصد موارد طی ۴۸ ساعت اول بعد پانکچر ، علائم ظاهر می شوند

— در بیش از ۹۰ درصد موارد طی سه روز اول بعد پانکچر ، علائم ظاهر می شوند 

بهبود خودبخودی PDPH چه مدت بعد بی حسی نخاعی روی می دهد؟(میلر ص ۱۴۴۱)

— در اکثریت موارد ( ۷۲ درصد) طی ۷ روز بعد پانکچر ، شاهد بهبود خودبخودی هستیم 

— کلا ۸۷ درصد بیماران تا ۶ ماه بعد پانکچر ، بهبود می یابند

سردرد PDPH چه مشخصاتی دارد؟  ( میلر ص ۱۴۴۱ و ۲۰۲۶)

الف) این سردرد در نواحی فرونتال یا اکسیپیتال متمرکز است 

ب) این سردرد از نوع وضعیتی (postural) است یعنی :

— با ایستادن یا نشستن بدتر می شود 

— با درازکشیدن تسکین می یابد 

چه علائمی ممکن است همراه با سردرد نخاعی ( PDPH ) دیده شوند ؟ ( میلر ص ۱۴۴۱)

آیا فراوانی سردرد نخاعی (PDPH) در میان زنان و مردان متفاوت است ؟

بله . فراوانی سردردنخاعی از جهت جنسیتی به قرار زیر است:

=================================================================================

چه مشخصاتی از سوزن های اسپاینال بر فراوانی سردردنخاعی (PDPH) تاثیر گذار است؟

الف) شکل نوک سوزن (tip)

ب) قطر سوزن

ج) جهت bevel سوزن 

شکل نوک سوزن اسپاینال چه تاثیری بر سردرد نخاعی (PDPH) دارد؟

دقت کنید سوزن Quincke و  Ouincke–Babcock یکی هستند 

آیا قطر سوزن ها بر فراوانی سردرد نخاعی (PDPH) تاثیر دارد ؟

بله .

کاهش قطر سوزن (= افزایش شماره سوزن) ⇐ کاهش فراوانی سردردنخاعی 

میزان سردرد نخاعی با : 

—  سوزن شماره ۲۲ ⇐  ۴۰ درصد 

— سوزن شماره  ۲۹ ⇐ کمتر از ۲ درصد 

آیا همیشه سوزن های اسپاینال نازک تر (نسبت به سوزن های قطور) برتری دارند؟ ( میلر ص ۱۴۲۸)

— سوزن های خیلی نازک ( مثلا شماره ۲۹) با اینکه فراوانی سردرد نخاعی را کمتر می کنند ولی در عین حال میزان شکست (failure rate) بلوک را بالاتر می برند .

— سوزن های قطور در عین اینکه فراوانی سردرد نخاعی را بیشتر می کنند ولی  سبب حس بهتر عبور از لایه های مختلف و قرار گرفتن صحیح سوزن (tactile sense) می شوند 

فراوانی سردردنخاعی (PDPH) در بی حسی اپیدورال لیبر چقدر است؟

۱ تا ۱٫۵ درصد 

آیا سوزن های اپیدورال (مانند سوزن های اسپاینال) می توانند به دلیل سوراخ شدن سهوی دورا ، سبب سردرد  شوند ؟ ( میلر ص ۲۰۲۶)

بله  . فراوانی سردرد  این سوزن ها در صورت سوراخ شدن دورا از ۳۰ تا ۸۰ درصد متغیر است ( که میزان بالایی است)

دو نمونه از سوزن های اپیدورال را در ذیل ملاحظه می کنید: ( میلر ص ۱۴۳۶)

آیا بی حسی با سوزن های  continuous spinal  نیز ممکن است سبب سردرد نخاعی(PDPH) شوند؟ ( میلر ص ۱۴۳۱)

خطر PDPH با این نوع بی حسی کم است 

دو نمونه از سوزن های Continuous spinal را در ذیل ملاحظه می کنید: ( میلر ص ۱۴۳۱)

 سر سوزن اپیدورال از نوع  Tuohy حالت کند و خمیده (۱۵ تا ۳۰ درجه) دارد . علت این خمیدگی (Huber) چیست ؟( میلر ص ۱۴۳۵)

الف) کاهش خطر سوراخ شدن سهوی دورا 

ب)  هدایت کاتتر cephalad

آیا انجام آنالژزی ترکیبی اسپاینال-اپیدورال ( Combined Spinal–Epidural )  نسبت به تکنیک بی حسی اپیدورال ، سبب افزایش انسیدنس  PDPH می شود؟( میلر ص ۲۰۲۰ و کواگزیست ص ۷۱۱)

خیر . خطر سردرد نخاعی در  آنالژزی ترکیبی اسپاینال-اپیدورال ( CSE) بیشتر از بی حسی اپیدورال نیست 

آیا جهت Bevel سوزن اسپاینال در زمان تزریق ، تاثیری در فراوانی سردردهای نخاعی(DPHP) دارد؟

بله .

تصویر زیر از میلر نیست ولی نوشته ها از میلر (ص ۱۴۴۱ و ۱۴۴۲) هستند: 

====================================================================================

اداره محافظه کارانه سردرد نخاعی (PDPH) شامل چه اجزائی است ؟

— وضعیت سوپاین

— مایع درمانی

— کافئین

— آنالژزیک های خوراکی 

اثر درمانی کافئین در PDPH ناشی از چیست ؟ (میلر ص ۱۴۴۱ و ۲۰۲۷)

علت اثر درمانی کافئین ایجاد تنگی عروقی است ولی تاثیر آن حداقل است و در کوتاه مدت تاثیر دارد 

آیا سوماتریپتان در درمان PDPH نقش دارد؟ ( میلر ص ۱۴۴۱)

آثار درمانی سوماتریپتان متغیر است و دارای اثر جانبی نیز می باشد .

====================================================================================

Epidural Blood Patch (EBP)

درمان قطعی سردرد نخاعی (PDPH) کدام است؟ ( میلر ص ۱۴۴۱)

Epidural Blood Patch

یعنی خون خود بیمار در فضای اپیدورال ( نزدیک محل سوراخ شدن دورا) تزریق می شود

میزان موثر بودن Epidural Blood Patch در درمان PDPH چقدر است ؟( میلر ص ۱۴۱۳، ۱۴۴۱)

 بیش از ۹۰ درصد (بهبود ابتدائی)

— میزان بهبودی پافشار سیمپتوم ها تا حدود ۶۱ تا ۷۵ درصد موارد گزارش شده است

چه زمانی می توان برای درمان سردرد نخاعی از  Epidural blood patch استفاده نمود ؟

 زمانی که سیمپتوم ها آن قدر شدید باشند که  فعالیت بیمار را محدود کنند ( یعنی این تکنیک درمان ابتدائی PDPH معمولی نیست!)

زمان ایده آل انجام Epidural blood patch چه زمانی است؟( میلر ص ۱۴۴۱)

۲۴ ساعت بعد از پانکچر دورا و زمانی که سیمپتوم های کلاسیک PDPH گسترش یافتند ( در ۲۴ ساعت اول پس از پانکچر دورا از این تکنیک استفاده نکنید!)

چه حجم خون ، حین Epidural blood patch باید به بیمار تزریق شود ؟( میلر ص ۲۰۳۷ و ۱۴۴۳)

گرچه اختلاف نظر وجود دارد ولی بر اساس اکثریت مطالعات انجام شده : 

۲۰ میلی لیتر خون خود بیمار (اتولوگ) در فضای اپیدورال ( نزدیک محل سوراخ شدن دورا) تزریق می شود

آیا حق تکرار Epidural blood patch را داریم ؟ ( میلر ص ۱۴۴۲)

اگر EBP اولی جواب کافی نداد ، می توان EBP دوم را ۲۴ تا ۴۸ ساعت بعد از EBP اولی انجام داد 

در کدام موارد از سردردهای نخاعی (PDPH) باید اقدام به Epidural blood patch فوری نمود؟(میلر ص ۲۰۲۷)

گرچه انجام EBP به طور معمول کار اورژانسی تلقی نمی شود ولی در مواردی که شواهدی از  درگیری عصب کرانیال ( از قبیل دیپلوپی ) وجود دارد باید به شکل فوری اقدام به EBP نمود.

—  شنیدن مبهم صداها (muffled hearing) در PDPH شایع است و نیازی به EBP فوری ندارد . این عارضه به دلیل درگیری عصب کرانیال نیست بلکه به علت کاهش فشار گوش میانی است .

آیا  انجام پروفیلاکتیک Epidural blood patch کارآیی دارد ؟ ( میلر ص ۱۴۴۱)

خیر. کارآیی پروفیلاکتیک این تکنیک به اثبات نرسیده است.

بیمار HIV مثبت به دنبال بی حسی اسپاینال دچار PDPH شدید شده است و باید  Epidural blood patch برای وی انجام شود . آیا نمی ترسید که با انجام این اقدام ،  HIV از جریان خون به داخل CNS انتشار یابد؟( کواگزیست ص ۵۵۷)

خیر . انجام EBP در بیمار HIV مثبت بدون خطر است 

====================================================================================

بیماری بعد از بی حسی اسپاینال دچار سردرد شده است. آیا همیشه باید این سردرد را از نوع سردرد نخاعی( PDPH ) حساب کنیم ؟ ( میلر ص ۲۰۲۶ و ۲۰۲۷)

خیر . بعد از بی حسی اسپاینال ممکن است شاهد سردردهایی  با منشاء  غیرنخاعی نیز باشیم .

شناخت و برخورد مناسب با این تشخیص افتراقی ها (برای متخصص بیهوشی) اهمیت فراوان دارد . این سردردها عبارتند از : 

الف) سردردهای خوش خیم  همچون  سردردهای فشاری ، سردرد ناشی از دهیدراسیون ، محرومیت از خواب ، ترک کافئین و میگرن 

ب) سردردهای شدید: همچون مننژیت ، پره اکلامپسی پوست پارتوم  ، هماتوم ساب دورال کرانیال ، سکته مغزی (ایسکمیک یا هموراژیک)

— شناخت و اقدامات درمان سریع در مورد : مننژیت و پره اکلامپسی پوست پارتوم اهمیت فوق العاده ای دارد

—  وجود تب و سفتی گردن  باید سریعا ارزیابی شود

====================================================================================

آیا اطفال نیز گرفتار سردرد نخاعی (PDPH) می شوند؟( میلر ص ۲۳۷۹ و ۲۳۹۰)

انسیدنس PDPH در بچه ها ( کمتر از ۸ سال) کم و نادر است 

آیا استفاده  از سوزن های اسپاینال نوک مدادی (pencil-point) سبب کاهش سردرد نخاعی بچه ها می شود ؟

به اختلاف نظر میلر- میلر!! توجه کنید: 

— شکل نوک سوزن ( مثلا pencil-point) در شیر خواران و بچه های کم سن و سال (همانند بالغین) آنچنان تاثیرگذار نیست و حتی ممکن است (به علت گسترش ساب دورال بی حس کننده موضعی ) میزان موفقیت بلوک اسپاینال را  کم کند( میلر ص ۲۳۷۹)

—- انسیدنس PDPH (در بچه های زیر ۸ سال) با سوزن های نخاعی pencil-point ممکن است کاهش یابد  ( میلر ص ۲۳۹۰)

====================================================================================

آیا انجام بی حسی نخاعی در ارتفاعات تاثیری بر فراوانی سردردهای نخاعی (PDPH) دارد؟ ( میلر ص ۲۳۲۳)

بله . شانس بروز سردرد پس از سوراخ شدن دورا (PDPH) در ارتفاعات بیشتر است 

====================================================================================

در زمان انجام بی حسی اپیدورال ، اشتباها پارگی دورا ایجاد شده است. چه راه هائی برای مقابله با این عارضه و کاهش سردرد نخاعی وجود دارد ؟ ( میلر ص ۲۰۲۶) 

الف) قرار دادن کاتتر اینتراتکال : 

— در این حالت نباید به اشتباه دوز بی حس کننده اپیدورال را تزریق کنیم

— با این تکنیک می توان آنالژزی لیبر را تامین کرد

— با این تکنیک می توان از تلاش های مکرر اپیدورال (که منجر به پانکچر تصادفی دیگری ! می شود) کاست. 

ب) سوزن اپیدورال را از آن فضای بین مهره ای بیرون کشیده و  در فضای بین مهره ای دیگری وارد می کنیم 

جمع بندی عوامل موثر بر سردرد نخاعی (PDPH): ( میلر ص ۱۴۴۲)

====================================================================================

خارج از امتحان :

— باراش : اگر بیماری  سابقه  PDPH یا سردردهای مزمن داشته باشد احتمال بالاتری دارد که دوباره درگیر PDPH شود.

— باراش: برای تسکین PDPH در خانه می توان از استامینوفن ،NSAIDs و مخدر استفاده کرد .

— باراش: اگر سردرد نخاعی بیمار در خانه به استراحت ، آنالژزیک های خوراکی و هیدراسیون خوراکی جواب نداد ، آنگاه بیمار باید برای تجویز کافئین وریدی و انجام Epidural Blood Patch در بیمارستان بستری شود

—- لازم است بیمار  طی دو ساعت بعد از  EBP  در حالت درازکش قرار گیرد.

— بهتر است بیمار در حینEBP یک لیتر کریستالوئید دریافت کند .

— باراش : در پره اکلامپسی نیفیدیپین و منیزیوم ممکن است سبب سردرد شود

— وقوع tinnitus هم (مثل دیپلوپی) بعد از PDPH دلیل درگیری عصب کرانیال است و باید بیمار فورا تحت EBP قرار گیرد

— باراش : مقدار کافئین برای درمان سردرد نخاعی برابر  ۵۰۰ میلی گرم وریدی / یا ۳۰۰ میلی گرم خوراکی است 

— باراش : بیمارانی که BMI بیشتر از ۳۰ دارند ، احتمال کمتری دارد که دچار PDPH شوند

— باراش : گزارش مرگ ناشی از PDPH هم وجود دارد ( عارضه نادر)

— به سوراخ شدن سهوی دورا ( مثلا در حین انجام بی حسی اپیدورال) اصطلاحا wet tap گفته می شود 

====================================================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.

پیام خود را در زمینه این درس به  اینجا  یا  https://t.me/anespain ارسال کنید .