| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره تغییرات فیزیولوژیک بارداری که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

—————————————————————————————————————————–

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات ۲۰۰۶ الی ۲۰۱۲، ۲۵۳۹، ۲۰۲۹، ۲۰۳۰، ۸۷۷ ، ۹۷۸، ۷۹۵، ۷۰۹، ۲۰۳۶، ۲۰۳۸، ۲۰۲۲،۸۵۸، 

کواگزیست ۲۰۱۷ : صفحات ۶۷۱ الی ۶۷۳ ، ۴۸ ، ۴۹ ، ۶۸۵، ۶۹۳، ۶۷۴، ۴۲۲، ۴۷۷، ۴۹۶

==============================================================

تغییرات فیزیولوژیک بارداری تقریبا بر همه سیستم های بدن مادر باردار تاثیر می گذارند . شناخت این تغییرات لازمه کار متخصص بیهوشی در حیطه بیهوشی زایمان است .

در این درس موارد زیر را به اختصار مرور می کنیم:

— سیستم تنفسی

— مجرای هوائی 

— حجم مایع داخل عروقی

— آنمی فیزیولوژیک بارداری

— سیستم قلب و عروق

— برون ده قلبی 

— سیستم گوارش

— ترومبوسیتوپنی حاملگی

— سیستم انعقادی 

— غدد درون ریز

— سیستم عصبی مرکزی

— هوشبر استنشاقی و بی حس کننده موضعی 

— آنزیم سودوکولین استراز 

— سیستم کلیوی

— سیستم کبدی

— سندرم افت فشارخون در حالت طاقباز

====================================================================================

سیستم تنفسی :

 

تغییرات مکانیکی قفسه سینه  طی بارداری کدامند؟  ( کواگزیست ص ۴۸)

به تصویر زیر (و تغییرات ابعاد مندرج در آن ) نگاه کنید: 

 خلاصه تغییرات مکانیکی فوق به قرار ذیل می باشند:

— قله این تغییرات در قفسه سینه ، هفته ۳۷ بارداری است

 

آیا تنها دلیل حرکت رو به بالای دیافراگم در بارداری، فشار ناشی از محتویات رحم است؟

خیر . بالا رفتن دیافراگم در بارداری دو علت دارد :

الف) در همان اوایل بارداری تغییرات هورمونی (افزایش فعالیت ریلکسین) سبب شلی لیگامان های قفسه سینه می شوند. این موضوع سبب می شود که دنده ها  به طرفین حرکت کنند و  قفسه سینه  حالت افقی تر (barrel-like) بگیرد.

ب) در مراحل بعدی افزایش فشار داخل شکمی (بالا آمدن محتویات رحم) سبب بالارفتن دیافراگم می شود 

 

آیا  حرکت رو به بالای دیافراگم  سبب کاهش شدید ظرفیت ریوی کل(TLC)می شود؟

خیر . دو مورد زیر مانع از کاهش شدید TLC می شوند:

الف) افزایش قطرهای قفسه سینه ( گرچه با حرکت رو به بالای دیافراگم ، ارتفاع عمودی قفسه سینه  ۴ سانتی متر کاهش می یابد ولی قطر قفسه سینه ۵ سانتی متر افزایش می یابد که خود این موضوع طی تنفس خودبخودی نرمال سبب افزایش قابل توجه حجم ریه جهت تبادل گاز می شود)

ب) افزایش زاویه subcostal

 

بر اساس تغییراتی که در سوال بالا حواندید ،آیا تغییرات ریوی حاملگی، الگوی انسدادی(obstructive) دارند؟ ( کواگزیست ص ۴۸)

خیر. این تغییرات الگوی تحدیدی (Restrictive) دارند

.

تغییرات قفسه سینه حاملگی ، چه زمانی به حالت طبیعی بازمی گردند؟

همه تغییرات مکانیکی بالا تا ۶ ماه بعد از بارداری طبیعی می شوند به غیر از  زاویه subcostal  که هنوز بازهم  ۲۰ درصد از حالت طبیعی گشادتر است 

====================================================================================

در حاملگی شاهد هیپرونتیلاسیون فیزیولوژیک (مزمن) در مادر باردار هستیم . علت این واقعه کدام است؟

— پروژسترون یک محرک تنفسی قوی است که سبب افزایش TV و RR می شود . در نتیجه شاهد افزایش MV و هیپرونتیلاسیون هستیم  .آنچنان که در تصویر زیر می بینید : TV > RR .

— ونتیلاسیون دقیقه ای در سه ماه اول بارداری تا ۵۰ درصد افزایش می یابد و به همین شکل تا زمان ترم ادامه می یابد

 

 

آنالیز گازهای خون شریانی(ABG) در مادر باردار چگونه است؟ (کواگزیست ص ۶۷۲، ۶۷۳، ۴۲۲ میلر ص ۲۰۰۹ ، ۲۰۱۰)

— بر اساس هیپرونتیلاسیون مزمن فیزیولوژیک ( که در سوال قبل به آن اشاره شد) مادر باردار دچار نوعی آلکالوز تنفسی می شود .

— در ABG مادر باردار :  PaCO2 و HCO3 هر دو کاهش می یابند .

— PH مادر نیز در محدوده طبیعی ( کمی آلکالوتیک = ۷٫۴۲ تا ۷٫۴۴) باقی می ماند.

 

 

مصرف اکسیژن(O2 consumption) در حاملگی چگونه است؟ ( میلر ص ۲۰۰۹ ،۲۰۱۰ و کواگزیست ص ۶۷۳, ۶۷۲)

در ترم:

افزایش ۲۰ تا ۳۵ درصد نسبت به قبل حاملگی (در اثر افزایش BMR)

در مراحل زایمانی :

در مرحله اول زایمان: ۴۰ درصد بالاتر از قبل از زایمان

در مرحله دوم زایمان: ۷۵ درصد بالاتر از قبل از زایمان

 

منحنی تفکیک اکسی هموگلوبین (oxyhemoglobin dissociation curve) در مادر و جنین چه تغییری می کند؟ (میلر ص ۲۰۰۶، ۲۰۱۰و۲۰۱۲، ۲۵۳۹)

— این منحنی در حامله ترم ،  شیفت به راست ( P50 از ۲۷ به ۳۰ میلی متر جیوه ) می کند

— این منحنی در در جنین ،  شیفت به چپ (P50 از ۲۷ به ۱۸میلی متر جیوه ) می کند

این تفاوت گرادیان در اکسیژن مادر و جنین ، سبب بهبود انتقال اکسیژن از هموگلوبین مادر به هموگلوبین جنین می شود

 

فشار اکسیژن شریانی(PaO2) در حاملگی چه تغییری می کند؟

در حاملگی به دو دلیل PaO2 اندکی افزایش می یابد ( ۱۰۳ تا ۱۱۰ میلی متر جیوه)

الف) کاهش PaCO2 ( هیپرونتیلاسیون)

ب) کاهش تفاوت اکسیژن شریانی – وریدی

===========================================

مجرای هوائی 

 

متخصص بیهوشی در زمان انجام بیهوشی عمومی مادر باردار ، با دو خطر بالقوه همزمان روبرو است. این دو خطر کدام اند؟

— مجرای هوائی بالقوه مشکل

— افت سریعتر ساچوریشن

ترکیب این دو مشکل یکی از عللی است که مورتالیتی بیهوشی عمومی را (نسبت به بی حسی رژیونال ) در مادرباردار ۱۷ برابر می کند 

 

خطرات و مشکلات حفظ مجرای هوائی مادرباردار کدام هستند؟

— ونتیلاسیون مشکل

— انتوباسیون مشکل( لارنگوسکوپی مشکل)

— خونریزی در زمان دستکاری مجرای هوائی

— گرفتگی بینی 

— خون دماغ 

— تنگی مجرای هوائی فوقانی

 

از چه زمانی مشکلات مجرای هوائی مادرباردار آغاز می شود؟ علت چیست؟

از اوایل سه ماهه اول بارداری .

— به دلیل افزایش فعالیت استروژن ، پروژسترون و ریلکسین بیمار دچار تراکم مویرگی(پرخونی) ، افزایش شکنندگی بافتی و ادم در قسمت های پوشش مخاطی اوروفارنکس، لارنکس و تراشه می گردد.

— ادم مجرای هوائی مهمترین دلیل ونتیلاسیون و انتوباسیون مشکل مجرای هوائی در مادر باردار است و می تواند سبب عوارض و موربیدیتی های بعدی شود

 

ادم مجرای هوائی در چه شرایطی می تواند تشدید شود ؟

— پره اکلامپسی 

— عفونت های تنفسی فوقانی 

— زور زدن فعال (در مرحله دوم زایمان) 

 

فراوانی انتوباسیون مشکل(Difficult intubation ) و شکست در انتوباسیون (failed intubation ) در مادرحامله چند برابر مادر غیرحامله است؟

 ۸ برابر . یعنی:

انتوباسیون مشکل = ۳٫۳ درصد

شکست در انتوباسیون =  ۰٫۴ درصد

 

چه عواملی سختی لارینگوسکوپی را در مادرباردار بیشتر می کند؟

— افزایش وزن ناشی از بارداری

— افزایش اندازه پستان ها

این مشکلات عمدتا در زنان با قدکوتاه و چاقی دیده می شود

 

در مورد حفظ مجرای هوائی مادران باردار چه توصیه هایی شده است؟

— پوزیشن بیمار باید همواره در بهترین وضعیت باشد

— همواره قبل از اقدام به لوله گذاری تراشه ، روش های جایگزین و پشتیبان مجرای هوائی ، مدنظر و در دسترس باشد 

— اجتناب از ساکشن مجرای هوائی و قراردادن هرگونه ابزاری از طریق بینی  

— تلاش در انجام لارینگوسکوپی باید به حداقل برسد 

— برای کاهش خطر ادم مجرای هوائی ، از لوله تراشه کاف دار با قطرداخلی ۶ تا ۷ میلی متر استفاده شود .

— برای انجام بیهوشی های عمومی بیماران باردار همواره یک ویدئو لارینگوسکوپ در دسترس باشد ( توصیه انجمن بیهوشی زنان امریکا)

— در بیمارانی بارداری که از قبل احتمال مجرای هوائی مشکل دارند ، بهتر است به شکل پروفیلاکتیک از کاتتر اپیدورال استفاده کرد. این کار سبب به حداقل رساندن دستکاری های مجرای هوائی و کاهش موربیدیتی مادر شود. 

 

آیا مادر باردار بعد از درآوردن لوله تراشه  نیز می تواند دچار مشکل  مجرای هوائی گردد؟ چرا ؟

بله . به علت ادم مجرای هوائی ، مادر باردار ممکن است بعد از اکستوباسیون دچار  انسداد مجرای هوائی شود.      

====================================================================================

چرا افت اشباع اکسیژن و هیپوکسمی طی دوره های آپنه ( همچون القاء بیهوشی عمومی) در بیمار حامله سریعتر از غیرحامله است؟ ( کواگزیست ص ۴۸)

الف) کاهش رزرو اکسیژن (در اثر کاهش FRC )

ب) افزایش مصرف اکسیژن (در اثر افزایش سرعت متابولیسم/BMR)

 

دلایل کاهش FRC در دوران بارداری کدام است؟( کواگزیست ص ۴۸)

— حرکت رو به بالای دیافراگم  (مهمترین دلیل )

— تغییرات در کامپلینس قفسه سینه

— حرکت روبه پائین شکم مادر

 

پره اکسیژناسیون زن باردار به طور معمول چرا  انجام می شود؟ ( میلر ص ۲۰۱۰)

انجام پره اکسیژناسیون قبل از القاء بیهوشی عمومی به دلیل موارد زیر ضروری است: 

الف) مقابله با تغییرات فیزیولوژیک حاملگی (که در سوال قبل به آن اشاره شد) 

ب) افزایش زمان آپنه 

 

شکل مرسوم پره اکسیژناسیون در زن باردار چگونه است ؟

استفاده از اکسیژن ۱۰۰ درصد طی ۲ تا ۳ دقیقه  ، برای دستیابی به اکسیژن پایان بازدمی بالاتر از ۰٫۹ است 

 

خانم بارداری،  قبل از القاء بیهوشی به شکل کامل پره اکسیژنه (fully preoxygenated) شده است . زمان افت ساچوریشن این بیمار ( از ۱۰۰ درصد تا کمتر از ۹۰ درصد) طی القاء بیهوشی چقدر است؟ (کواگزیست ص ۶۷۲)

افت ساچوریشن بعد از پره اکسیژناسیون کامل بر اساس نوع بیماران متفاوت و به قرار زیر می باشد:

 

آیا می توان برای پره اکسیژناسیون زن باردار از اکسیژن مرطوب با جریان بالا از طریق بینی (high-flow humidified nasal oxygen) استفاده کرد؟ ( میلر ص ۲۰۱۰)

خیر . این روش در بیمار غیرحامله کارآیی دارد ولی در زن باردار ترم کارآیی لازم را ندارد 

===================================================================

در حاملگی پارامترهای موجود در  تست های عملکرد ریوی (PFT) تغییر می کنند . کدام یک از این پارامترهای ریوی بدون تغییر می ماند؟

حجم ها و ظرفیت های ریوی در حاملگی به درجات مختلف تغییر می کنند ( در تصویر زیر افزایش یا کاهش این پارامترها مشخص است)

— آنگونه که در تصویر فوق می بینید ، تنها پارامتری که قطعا بدون تغییر می ماند ظرفیت حیاتی (VC) است 

— مقدار افزایش یا کاهش هر پارامتر ریوی متغیر است که مقدار آن را در سوال بعدی مرور می کنید 

 

به شکل خلاصه تغییرات انجام گرفته در پارامترهای ریوی را در حاملگی بررسی کرده و مقدار این تغییرات را با هم مقایسه کنید: 

 برای  جمع بندی راحت تر پارامترهای ریوی ، تصویر زیر بر اساس قاعده «من در آوردی» از میلر و کواگزیست تهیه شده است .  

به اندازه افزایش یا کاهش پیکان ها در این تصویر دقت کنید:

 

===========================================

حجم مایع داخل عروقی 

 

حجم مایع داخل عروقی در زمان ترم چه تغییری می کند ؟

۳۵ تا ۴۵ درصد افزایش می یابد ( حدود ۱۰۰۰ تا ۱۵۰۰ میلی لیتر اضافه می شود)

— در ترم ، حجم خون توتال به ۱۰۰ میلی لیتر/ کیلوگرم می رسد ( کواگزیست ص ۶۷۱)

 

افزایش حجم مایع داخل عروقی در یک مادر باردار  از چه زمانی شروع می شود و ناشی از چیست؟  ( میلر ص ۲۰۰۷و کواگزیست ص ۶۷۱)

از سه ماهه اول بارداری شروع می شود .

افزایش پروژسترون 

⇓

تغییرات سیستم رنین-آنژیوتنسن (افزایش فعالیت رنین )

⇓

جذب سدیم   

  ⇓

احتباس آب 

 

حجم خون مادر چه زمانی بعد از زایمان طبیعی می شود و به حد قبل از حاملگی برمی گردد؟( میلر ص ۲۰۰۷)

 تقریبا ۶ تا ۹ هفته بعد زایمان 

 

به طور معمول خونریزی ناشی از زایمان چقدر است؟

زایمان واژینال = ۳۰۰ تا ۵۰۰ میلی لیتر

 زایمان سزارین = ۸۰۰ تا ۱۰۰۰ میلی لیتر

 

چگونه به شکل فیزیولوژیک با خونریزی زایمانی مقابله می شود؟( میلر ص ۲۰۱۱)

الف) افزایش حجم مایع داخل عروقی ( که در بالا به آن اشاره شد)

ب) اتوترانسفوزیون بعد از دلیوری(= جابجایی جریان خون از رحم منقبض به داخل سیرکولاسیون که حجم خون حدود ۵۰۰ میلی لیتر است)

 

==========================================

آنمی فیزیولوژیک حاملگی

 

در حاملگی هم حجم پلاسما و هم حجم اریتروسیت افزایش می یابد ، با این وجود چرا در زمان ترم ، مادر ممکن است دچار آنمی فیزیولوژیک حاملگی  شود؟ ( میلر ص ۲۰۱۱ و کواگزیست ص ۴۷۷و ۴۹۶)

دلیل این امر آن است که افزایش حجم پلاسما چیزی نزدیک دو برابر حجم اریتروسیت(RBC mass) است . یعنی اریتروسیت ها در میان پلاسما رقیق می شوند و بدینگونه بیمار دچار آنمی فیزیولوژیک (کاهش هماتوکریت) می شود .

— نام دیگر این کم خونی ، آنمی ترقیقی حاملگی (dilutional anemia of pregnancy) است

به تصویر زیر نظری بیاندازید:

 

آیا «آنمی فیزیولوژیک حاملگی» سبب کاهش کلی  اکسیژن رسانی بدن می شود ؟

خیر. چون برون ده قلبی افزایش می یابد و این کمبود اکسیژن را جبران می کند

 

کاهش هموگلوبین بارداری را تا چه میزان می توان به حساب «آنمی فیزیولوژیک حاملگی» گذاشت و نیاز به درمان ندارد ؟

—  تا هموگلوبین ۱۱ گرم بر دسی لیتر(کواگزیست ص ۴۷۷)

—  تا هموگلوبین ۱۱٫۶ گرم بر دسی لیتر(میلر ص ۲۰۱۱)

هر وقت هموگلوبین مادر باردار از مقادیر فوق کمتر شد ، احتمال آنمی واقعی بیمار مطرح است و نیاز به ارزیابی و درمان دارد

==============================

قلب و عروق

 

وجود چه تغییراتی در ECG بیماران باردار پاتولوژیک نیست؟ ( کواگزیست ص ۶۷۲  ، میلر ص ۲۰۰۷)

 

تغییرات محورهای قلبی مشاهده شده در  ECG مادر باردار ناشی از چیست؟

الف) بزرگی قلب 

ب) جابجایی رو به بالای دیافراگم

دو مورد فوق سبب می شود تا قلب دچار شیفت افقی ، روتاسیون و نهایتا تغییر محورهای قلبی در ECG شود

 

وجود چه تغییراتی در اکوکاردیوگرافی بیماران باردار پاتولوژیک نیست؟ ( کواگزیست ص ۶۷۲  ، میلر ص ۲۰۰۷)

آنچنان که در بالا می بینید وجود هرگونه اتساع یا عدم کارآیی در دریچه آئورت طبیعی نیست و باید بررسی بیشتر صورت گیرد 

 

وجود چه تغییراتی در سمع قلب بیماران باردار پاتولوژیک نیست ؟

— در بارداری سمع S3 و S4 اهمیت بالینی ندارد

— در بارداری افزایش S1 معمولا توام با جدا شدگی (splitting) شنیده می شود (ناشی از بستن غیرهمزمان دریچه های تری کوسپید و میترال )

 

در زنان باردار گهگاهی یک سوفل اجکشن سیستولیک گرید ۲/۶ در کنارچپ استرنوم شنیده می شود. این سوفل ناشی از چیست و چه اهمیتی دارد ؟ ( میلر ص ۲۰۰۷)

این سوفل خوش خیم به دلیل رگورژیتاسیون خفیف دریچه تری کوسپید( TR) است . این نوع رگورژیتاسیون در اثر افزایش فیزیولوژیک حجم قلب است.

 

وجود چه علائمی در مادران باردار ، طبیعی نیست و نیاز به اقدامات تشخیصی مناسب دارد ؟(میلر ص ۲۰۰۷)

— درد قفسه سینه

— سنکوپ

— سوفل ها با جریان بالا

— آریتمی

— سیمپتوم های نارسائی قلبی (از قبیل هیپوکسی یا تنگی نفس )

 

خلاصه تغییرات فیزیولوژیک سیستم قلب و عروق در دوره بارداری :

 

فشار خون در یک حاملگی طبیعی چه تغییری می کند؟ ( میلر ص ۲۰۰۸)

— فشار خون سیستولیک : بدون تغییر ( کواگزیست ص ۶۷۳) کاهش ( میلر ص ۲۰۰۸) ( اختلاف نظر بین میلر و کواگزیست درباره فشار خون سیستولیک !)

— فشارخون دیاستولیک : کاهش

— فشار خون سیستمیک یا فشار خون متوسط شریانی : کاهش ( به دلیل کاهش SVR)

♣ فشار خون تا هفته ۲۰ بارداری ، کاهشی حدود ۵ تا ۲۰ درصد دارد . از هفته ۲۰ بارداری تا زمان ترم ،فشارخون به تدریج افزایش می یابد تا به حد غیرحاملگی برسد. 

♣ افت فشار خون دیاستولیک بیشتر از افت فشار خون سیستولیک است و به همین دلیل مادر باردار دچار افزایش خفیف فشار نبض می شود 

 

===================================

برون ده قلبی

 

برون ده قلبی در سه ماهه سوم بارداری چه تغییری می کند؟ به چه دلیل ؟(میلر ص ۲۰۰۷ و کواگزیست ص ۶۷۳)

۴۰ تا ۵۰ درصد افزایش می یابد

— این افزایش جبرانی به دلیل کاهش مقاومت عروق سیستمیک (SVR) است که از همان هفته های اولیه بارداری شروع می شود

— این افزایش (که به موازات افزایش حجم پلاسما است) در ابتدای حاملگی ناشی از افزایش ضربان قلب است ولی بعدا بیشتر تحت تاثیر افزایش حجم ضربه ای قرار می گیرد

تغییرات برون ده قلبی طی دوران بارداری ، دوره زایمان و دوره بعد از زایمان چگونه است؟ 

ابتدا به تصویر( من درآوردی!)  زیر دقت کنید و سپس متن های مربوطه را مطالعه کنید: 

— پیکان های آبی رنگ مرحله بارداری و پیکان های قرمز رنگ  مرحله زایمان و بعد از آن را نشان می دهند 

 

 

در مراحل حاملگی افزایش برون ده قلبی چگونه است؟

آنگونه که در تصویر بالا می بینید :

افزایش برون ده قلبی از سه ماهه اول شروع و تا هفته ۳۲ حالت افزایشی دارد و سپس در  همین حد (۵۰ درصد) تا زمان ترم ثابت می ماند 

 

در مراحل زایمانی( لیبر ) تغییر برون ده قلبی چگونه است؟

— مرحله اول زایمان:  افزایش  ۱۰ تا ۲۵ درصد نسبت به قبل زایمان

— مرحله دوم زایمان:  افزایش ۴۰ تا  ۵۰ درصد نسبت به قبل زایمان 

— پایان مرحله سوم زایمان ( بلافاصله بعد دلیوری جفت) : ۸۰ تا ۱۰۰ درصد بالاتر از مرحله قبل از زایمان (= ۱۷۰ درصد افزایش نسبت به قبل حاملگی)

 

بالاترین افزایش برون ده قلبی چه زمانی رخ می دهد؟

بلافاصله بعد از زایمان ( = کمی بعد از دفع جفت = پایان مرحله سوم زایمان = بعد از لیبر)

 

علت افزایش شدید و ناگهانی برون ده قلبی در مرحله زایمانی (لیبر) کدام است ؟ ( میلر ص ۲۰۰۸ و ۲۰۱۱ و کواگزیست ص ۶۷۱)

— تحریک سمپاتیک (ناشی از درد و استرس)

— اتوترانسفوزیون بعد از دلیوری (= جابجایی جریان خون از رحم منقبض به داخل سیرکولاسیون ) که حدود ۵۰۰ میلی لیتر است 

— کاهش ظرفیت عروق مادر (به دلیل از دست دادن فضای اینترویلوس)

— کاهش فشار ورید در اندام تحتانی ( چون آئورت و ورید اجوف تحتانی از فشار رحم خلاص می شوند)

 

آیا این نوسانات شدید در برون ده قلبی در زمان زایمان ( لیبر) می تواند برای مادر خطرناک باشد؟

بله. در بیماران قلبی می تواند مشکل ساز باشد .

این مشکل زمانی خطرناک تر می شود که قلب نتواند با یک افزایش برون ده قلبی کنار بیاید مثل :

— تنگی ثابت (فیکس) دریچه های قلبی

— هیپرتانسیون عروق ریوی

 

چه مدت بعد از وضع حمل ، برون ده قلبی به حد قبل از زایمان و قبل از حاملگی برمی گردد؟( میلر ص ۲۰۰۸ , کواگزیست ص ۶۷۱)

الف) برگشت برون ده قلبی به حد قبل از زایمان (Pre-labor):

طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت بعد از وضع حمل ( بسته به روش زایمان و مقدار خونریزی)

ب) برگشت برون ده قلبی به حد قبل از حاملگی ( pre-pregnancy): 

 تغییرات از دو هفته بعد از زایمان شروع شده و در ۱۲ تا ۲۴ هفته بعد زایمان کامل می شود 

 

آیا برون ده قلبی مادر ، در زایمان های یک قلو (singleton) یا دوقلو (twin) با هم یکسان است؟ (کواگزیست ص ۶۷۱)

خیر . در زایمان های دوقلو ، برون ده قلب ۲۰ درصد افزایش می یابد 

=============================================

سیستم گوارش

 

ریفلاکس اسید در بارداری شایع است و با افزایش سن بارداری این خطر بیشتر می شود . چه عواملی سبب شکل گیری این ریفلاکس اسید می شوند؟ ( میلر ص ۲۰۱۰)

— کاهش تون اسفنگتر تحتانی مری (LES)

— کاهش PH معده ( ناشی از گاسترین مترشحه از جفت)

— افزایش فشار داخل معده ( به علت بزرگی رحم)

ریفلاکس اسید به مرور سبب ازوفاژیت و سوزش سردل (heartburn) در بارداری می شود

 

چرا طی حاملگی شاهد کاهش تون اسفنگتر تحتانی مری(LES) هستیم ؟ ( همراه ص ۶۷۲)

الف) جابجائی معده و پیلور به سمت بالا ( فشار رحم از پائین سبب می شود تا قسمتی از مری که داخل شکم قرار دارد به داخل توراکس رانده شود)

ب) شلی عضلانی در اثر پروژستین ها

 

چه عواملی سبب طولانی شدن زمان تخلیه معده می شوند؟

به جدول زیر نگاه کنید :

آنچنان که می بینید خود «حاملگی» تاثیری بر تخلیه معده ندارد ولی با شروع «زایمان» این تخلیه دچار تاخیر می شود 

===========================

القاء بیهوشی عمومی در چه زمانی بیمار باردار را بیشتر در خطر رگورژیتاسیون ، آسپیراسیون محتویات معده و پنومونیت آسپیراسیون قرار می دهد؟

اینداکشن بیهوشی طی نیمه دوم بارداری ، بیشتر بیمار باردار را در خطر اینگونه عوارض قرار می دهد

 

طی نیمه دوم بارداری ، بیماری نیاز به عمل جراحی تحت بیهوشی عمومی دارد . برای کاهش خطرآسپیراسیون ریوی (محتویات معدی) حین اینداکشن بیهوشی ، انجام چه اقداماتی ضروری است ؟

— پروفیلاکسی آسپیراسیون (با یک آنتی اسید نان پارتیکولیت)

— انجام تکنیک بیهوشی به روش القاء سریع (RSI) به همراه فشارکریکوئید

— لوله گذاری تراشه

 

آیا القاء بیهوشی در مرحله زایمان (لیبر) نیز خطر آسپیراسیون ریوی را بالا می برد ؟

تمام زائوها ، شکم پر ( full stomach) محسوب می شوند و در معرض خطر آسپیراسیون ریوی هستند

=========================================

شایعترین اعمال جراحی انجام شده ، طی دوران بارداری کدامند؟  (میلر ص ۲۰۱۱ / کواگزیست ص ۶۷۳)

شایعترین علت شکم حاد طی حاملگی : در درجه اول آپاندیسیت حاد و در درجه بعدی کوله سیستیت حاد 

بر این اساس ، شایعترین اعمال جراحی طی حاملگی در درجه اول آپاندکتومی و در درجه بعدی کوله سیستکتومی است 

 

چرا احتمال بیماری های کیسه صفرا ( همچون تشکیل سنگ های صفراوی) طی حاملگی افزایش می یابد؟( میلر ص ۲۰۱۱ و کواگزیست ص ۶۷۳)

ترشح صفرا طی حاملگی افزایش می یابد ولی عواملی که سبب افزایش بیماری های کیسه صفرا می شوند عبارتند از: 

الف) تخلیه ناقص کیسه صفرا (Bill stasis) به علت اثر پروژسترون

ب) تغییرات در ترکیب (اسیدهای) صفراوی 

 

===================================

اندوکرین

 

آیا بیماران باردار دچار مقاومت نسبت به انسولین می شوند ؟ چرا؟ ( کواگزیست ص ۶۷۳)

بله .  دراثر افزایش فعالیت هورمون هایی از قبیل پروژسترون، استروژن، کورتیزول(افزایش  ۲٫۵ برابری در ترم)و لاکتوژن جفتی ،  بیماران باردار دچار مقاومت به انسولین می شوند .

— مقاومت انسولین به سرعت بعد از زایمان بهبود می یابد 

 

آیا سطح خونی  گلوکز ناشتا (FBS) در بارداری تغییر می کند؟

بله . سطح گلوکز ناشتا کاهش می یابد ( علت آن  مصرف بالای گلوکز  توسط جنین است )

 

بارداری چه تاثیری بر روی هورمون های تیروئیدی می گذارد ؟ چرا؟ ( کواگزیست ص ۶۷۳)

همانگونه که در تصویر زیر می بینید مقدار توتال این هورمون ها افزایش می یابد ولی مقدار آزاد(free) این هورمون ها بدون تغییر می ماند

================================

سیستم خونساز 

 

آیا ممکن است بیمار حامله دچار ترومبوسیتوپنی شود؟ ( میلر ص ۲۰۱۱ ، ۲۰۲۹ کواگزیست ص ۴۹۶)

در ۱۰ درصد موارد بیمار باردار ممکن است دچار ترومبوسایتوپنی شود. این ترومبوسیتوپنی علل مختلفی دارد: 

الف) یا صرفا در اثر حاملگی ایجاد می شود (در ۶ تا ۸ درصد موارد) که به آن ترومبوسایتوپنی حاملگی (Gestational thrombocytopenia) می گویند . افت پلاکت در این حالت از صفر تا ۱۰ درصد در نوسان است . 

ب)  یا بیمار به دلایل غیرحاملگی دچار ترومبوسیتوپنی است ( حدود ۲ درصد موارد)

 

ترومبوسایتوپنی حاملگی (Gestational thrombocytopenia) چه مشخصاتی دارد؟

— این ترومبوسیتوپنی عمدتا در زمان ترم (نزدیک زایمان) روی می دهد 

— ترومبوسیتوپنی از نوع خفیف است یعنی شمارش پلاکت بین ۷۰ تا ۱۵۰ هزار است ( هرگز شمارش پلاکتی زیر ۷۰ هزار نمی افتد)

— این نوع ترومبوسیتوپنی از نوع خوش خیم است و مرتبط با خونریزی های غیرطبیعی نیست

 

علل ترومبوسایتوپنی حاملگی (Gestational thrombocytopenia) کدام است؟

علل این ترومبوسایتوپنی ترکیبی از موارد زیر است:

الف) hemodilution

ب) ترن آور سریعتر پلاکتی 

 

علل دیگر ترومبوسایتوپنی طی بارداری کدامند؟

ITP ، پره اکلامپسی ، سندرم HELLP ، افزایش آنزیم های کبدی ، همولیز 

 

===================================

وضعیت انعقادی بیماران باردار چگونه است؟ ( کواگزیست ص ۶۷۲)

بیماران باردار بطور نسبی دچار افزایش انعقادپذیری (hypercoagulable) هستند (و آنگونه که در جدول ذیل می بینید) این حالت به دلایل زیر است:

الف) افزایش اکثریت فاکتورهای انعقادی

ب) کاهش فعالیت اکثریت ضدانعقادهای فیزیولوژیک 

 

 

در زمان بارداری ، بالاترین افزایش را در مورد کدام فاکتورهای انعقادی می توان دید؟

آنگونه که در جدول بالا می بینید بیشترین افزایش ، در مورد دو فاکتور زیر است :

الف) فاکتور یک (فیبرینوژن)

ب) فاکتور هفت (VII)

 

افزایش انعقادپذیری (hypercoagulability)  خطر وقوع کدام بیماری ها را در دوره بارداری افزایش می دهد ؟( میلر ص ۲۰۳۰)

DVT و آمبولی ریه در حاملگی شایعتر است 

DVT شش برابر شایعتر در  سنین باروری و حداکثر احتمال وقوع  آن در هفته های ۴ تا ۶ بعد از زایمان است 

 

جرا احتمال بیماریهای انعقادی (همچون DVT و آمبولی ریه) در حاملگی های ناشی از IVF بیشتر است؟

به دلیل نصف شدن فعالیت ضدانعقادهای فیزیولوژیک

 

چگونه بعد از زایمان ، با افزایش فعالیت های انعقادی (hypercoagulability) مقابله می شود؟

فعال سازی قابل توجه سیستم فیبرینولیتیک 

 

آیا وجود لکوسیتوز طی بارداری، به این مفهوم است که بیمار دچار یک مشکل عفونی شده است؟ ( میلر ص ۲۰۱۱)

خیر . لکوسیتوز در حاملگی شایع است و معمولا مرتبط به حوادث عفونی نیست

— تعریف لکوسیتوز در حاملگی نرمال : شمارش WBC بین ۱۰ تا ۱۳ هزار 

— طبیعی شدن تعداد WBC از حول و حوش هفته اول بعد زایمان شروع می شود ولی برای برگشت به سطح پیش از بارداری ، ممکن است هفته ها یا ماه ها زمان ببرد .

========================

سیستم عصبی مرکزی

 

طی حاملگی « آستانه درد» چه تغییری می کند و دلیل آن چیست ؟( کواگزیست ص ۶۷۳)

آستانه درد افزایش می یابد و علت آن افزایش سطوح پروژسترون و اندورفین ها است 

 

در طی بارداری حجم CSF و اندازه ICP چه تغییری می کند؟ ( کواگزیست ص ۶۷۳، میلر ص ۱۴۲۴)

— حجم و دانسیته  CSF کاهش می یابد

— مقدار ICP ثابت است 

========================================

آیا مقدار حداقل غلظت آلوئولی (MAC) هوشبرهای استنشاقی در دوره بارداری تغییر می کند؟( میلر ص ۲۰۱۱ و ۲۰۱۲)

بله .  حساسیت بیماران حامله نسبت به هوشبرهای استنشاقی افزایش می یابد و به همین دلیل حداقل غلظت آلوئولی (MAC) هوشبرهای استنشاقی در بیماران حامله کاهش می یابد .

—  MAC هوشبرهای تبخیری طی سه ماهه اول حاملگی ، ۲۸ درصد کاهش می یابد 

 

آیا حساسیت بیماران حامله نسبت به داروهای بی حس کننده موضعی تغییر می کند؟( میلر ص ۲۰۱۱ و ۲۰۱۲، ۸۷۷و کواگزیست ص ۶۷۴)

بله .  حساسیت بیماران حامله نسبت به بی حس کننده های موضعی افزایش می یابد و به همین خاطر دوز مورد نیاز این بی حس کننده ها در تمام مراحل بارداری کاهش می یابد

— دوز بی حس کننده موضعی باید ۴۰ درصد کاهش یابد (میلر ص ۲۰۱۱)

— دوز بی حس کننده موضعی باید ۲۵ تا ۳۰ درصد کاهش یابد (کواگزیست ص  ۶۷۴)

 

حاملگی از چه طریقی بر حساسیت یا potency بی حس کننده های موضعی تاثیر می گذارد ؟( میلر ص ۸۷۷ و ۲۰۱۱ و ۲۰۱۲)

الف) علل هورمونی( بیوشیمیایی) : عمدتا پروژسترون از همان سه ماهه اول سبب افزایش حساسیت پذیری اعصاب می گردد

ب) علل مکانیکال : کاهش اندازه فضای اپیدورال و ساب آراکنوئید در زمان ترم ( ناشی از اتساع وریدهای اپیدورال و افزایش حجم چربی اپیدورال)

از دلایل فوق ، علل هورمونی نقش مهم تری دارد 

 

=====================

در حاملگی ، فعالیت آنزیم سودوکولین استراز چه تغییری می کند؟ ( کواگزیست ص ۶۷۳، ۶۷۴ ، میلر ص ۲۰۱۰)

فعالیت این آنزیم (از هفته ۱۰ بارداری تا هفته ۶ بعد از بارداری) به میزان ۲۵ تا ۳۰ درصد کاهش می یابد

♣ یادآوری :

در جدول زیر دو نوع کولین استراز و نام های مشابه آن را می بینید. اینجا در مورد کولین استرازی صحبت می کنیم (که در سمت چپ جدول زیر نوشته شده) و در متابولیسم سوکسنیل کولین دخالت دارد :( میلر ص ۹۷۸ ، ۷۹۵)

 

با توجه به کاهش فعالیت آنزیم سودوکولین استراز در حاملگی ، باید چه تغییری در دوز سوکسنیل کولین بدهیم ؟ چرا؟

لزومی به تغییر دوز سوکسنیل کولین در بارداری نیست و طول اثر سوکسنیل کولین نیز تغییری نمی کند .

دلیل این امر آن است که : در حاملگی حجم توزیع (volume of distribution) سوکسنیل کولین افزایش می یابد

========================

کلیه و مجاری ادراری 

 

تست های کلیوی در دوران بارداری چه تغییری می کنند؟ ( میلر ص۲۰۱۱ و کواگزیست ص ۶۷۳)

 

زن حامله ای در ترم BUN و Creatinine طبیعی دارد . آیا بیمار نیاز به بررسی کلیوی بیشتری دارد؟( کواگزیست ص ۶۷۳)

بله . چون در حالت طبیعی بارداری ، این پارامترها باید کاهش یابند ( رجوع به جدول بالا)

 

حداکثر مقدار طبیعی (upper limits) پروتئین در ادرار ۲۴ ساعته یک زن باردار چقدر است؟ ( میلر ص ۲۰۱۱)

۳۰۰ میلی گرم

===================================================

تست های کبدی در دوران بارداری چه تغییری می کنند؟ ( میلر ص ۲۰۰۷ و ۲۰۱۰)

=======================================

سندرم افت فشارخون طاقباز

 

پاره ای از خانم های باردار بعد از ۲۰ هفتگی ( اواخر نیمه دوم بارداری و تمامی سه ماهه سوم بارداری) زمانی که به حالت طاقباز(supine) می خوابند دچار افت فشارخون ، تاکیکاردی ، تعریق، تهوع ، استفراغ و تغییرات در هوشیاری(mentation) می شوند .

—- به این حالت افت فشارخون در حالت طاقباز (supine hypotension syndrome) می گویند 

—- نام دیگر این سندرم ، سندرم فشرده شدن آئورت – ورید اجوف (aortocaval compression syndrome) است.

 

مکانیسم شکل گیری سندرم افت فشارخون در حالت طاقباز (SHS) چگونه است؟ 

علت وقوع این سندرم ، فشاری است که رحم باردار  به عروق زیر وارد می کند:

الف) ورید اجوف تحتانی (IVC) : مهمترین عروق درگیر در این سندرم محسوب می شود

ب)  آئورت شکمی : این رگ به درجات کمتری گرفتار می شود ( در کواگزیست ص ۶۷۲ نوشته که آئورت اصلا گرفتار نمی شود)

 

به محل قرار گیری عروق در حالت طاقباز  ( میلر ص ۲۰۰۸) نگاه کنید : 

 

چند درصد زنان باردار دچار سندرم افت فشارخون در حال طاقباز(SHS) می شوند؟

در اکثریت زنان باردار ، ورید اجوف تحتانی (IVC) تحت فشار قرار می گیرد به نحوی که در هنگام ترم ، فشردگی IVC تقریبا در تمام زنان باردار دیده می شوند ولی با تمامی این احوال ، وقوع این سندرم تنها در ۸ تا ۱۰ درصد موارد رخ می دهد 

 

چرا علیرغم فشرده شدن IVC در اکثریت زنان باردار ، تنها ۸ تا ۱۰ درصد زنان باردار دچار سندرم افت فشارخون در حال طاقباز می شوند؟

الف) در ۹۰ درصد موارد برگشت خون از اندام های تحتانی از طریق عروق کولترال ( وریدهای اپیدورال ،آزیگوس و ورتبرال) برقرار می شود

ب) تنها در ۸ تا ۱۰درصد موارد برگشت خون از طریق کولترال ها برقرار نمی شود و منجر به سندرم افت فشارخون در حالت طاقباز (SHS) می شود

برای مشخص شدن عروق کولترال این نواحی به تصویر زیر (از میلر ص ۲۰۰۸) نگاه کنید:

 

 

سندرم افت فشارخون در حالت طاقباز(SHS) را تعریف کنید؟ ( میلر ص ۲۰۰۹)

میلر ( ص ۲۰۰۹) این سندرم را به این شکل مشخص می کند: 

در کواگزیست (ص ۶۷۲ و ۶۷۲) تظاهرات این سندرم اینگونه توصیف شده است :

 یک دوره کوتاه تاکیکاردی و سپس برادیکاردی به همراه  افت فشارخون شدید که نسبت به درمان با پرسورها مقاوم هست 

— در این سندرم به غیر از تاکیکاردی ، شاهد کاهش حجم ضربه ای و کاهش برون ده قلبی هستیم  ( کاهش حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد )

 

آیا سندرم افت فشارخون در حالت طاقباز (SHS) می تواند سبب DVT مادرباردار شود؟

در حالت طاقباز فشار ورید فمورال دو تا پنج برابر افزایش می یابد و رکود خون وریدی (stasis) در اندام تحتانی بیشتر شده و سبب افزایش خطر وقوع موارد زیر می شود:

— ادم مچ پا

— واریس 

 — DVT 

 

چرا اکثریت زنان حامله که دچار سندرم افت فشارخون در حالت طاقباز(SHS) می شوند، دچار سیمپتوم های  شدید افت فشارخون در حالت طاقباز نمی شوند؟

اکثریت زنان حامله با مکانیسم جبرانی تحریک سمپاتیک ، با این مساله مقابله می کنند یعنی :

افزایش رفلکسی در فعالیت سیستم عصب سمپاتیک محیطی 

⇓

افزایش مقاومت عروقی( SVR) 

⇓

ثبات فشار خون شریانی (علیرغم کاهش برون ده قلب)

 

آیا سندرم افت فشارخون در حالت طاقباز(SHS) می تواند سبب هیپوپرفیوژن رحم شود؟( میلر ص ۲۰۱۲)

بله. کاهش فشار خون مادر در این سندرم یکی از دلایل هیپوپرفیوژن رحم است.

در این حالت دچار افزایش فشار ورید رحمی هستیم 

 

آیا انجام تکنیک های بی حسی نورآگزیال یا بیهوشی عمومی ، ممکن است سبب بدتر شدن افت فشارخون در حالت طاقبازشود. چرا؟( میلر ص ۲۰۰۸)

بله .این تکنیک ها سبب کاهش تون سمپاتیک و مختل کردن افزایش جبرانی در مقاومت عروقی می شوند.

آنگونه که در سوال قبل اشاره شد ، این موارد سبب  افت بیشتر فشار خون در حالت طاقباز می شوند

 

آیا تجویز مخدرهای تزریقی (همچون مورفین یا مپریدین) ممکن است سبب بدتر شدن سندرم افت فشارخون در حالت طاقباز (SHS)شوند ؟ ( میلر ص ۷۰۹)

بله . تجویز این داروها ممکن است سبب بدتر شدن فشردگی آئورت – ورید اجوف شود و هیپوتانسیون را تشدید کند 

 

چگونه می توان اقدام به پیشگیری یا درمان سندرم افت فشارخون در حالت طاقباز (SHS) نمود؟ ( میلر ص ۲۰۳۶)

جابجایی رحم به طرف چپ ( left uterine displacement)

این اقدام سبب کاهش یا برداشتن فشار رحم از روی IVC و آئورت شکمی می کند ( سبب کاهش افت فشارخون شده و کمک در ثبات جریان خون رحم و جفت می کند)

 

چگونه می توان اقدام به جابجایی رحم به طرف چپ (LUD) نمود ؟

— لترال کردن بیمار به طرف چپ ( به پهلوی چپ خوابانیدن بیمار) 

یا 

— بالا بردن باسن راست با قرار دادن پتو یا بالشتک (وج ) زیر طرف راست بیمار 

— بالابردن قسمت راست تخت 

 

از چه مرحله ای از بارداری ،  انجام جابجایی رحم به طرف چپ (LUD) گام اولیه درمان در جلوگیری از هیپوپرفیوژن شدید رحمی – جفتی ، محسوب می شود ؟( میلر ص ۲۰۳۸ ، ۲۰۳۶)

بعد از هفته ۲۰ بارداری

در سه ماهه اول بارداری ، جنین توسط لگن استخوانی محافظت می شود و اگر هیپوپرفیوژن شدید وجود نداشته باشد صدمه ای به جنین وارد نمی شود 

با پیشرفت حاملگی ، رحم از پلویس بیرون زده و فشار روی IVC و آئورت مادر وارد می کند و سبب مختل شدن پرفیوژن می شود 

— باید توجه داشت که انجام  جابجایی رحم به طرف چپ ، یکی از اقدامات و ملاحظات بیهوشی برای جراحی غیرزایمانی در بیماران حامله محسوب می شود 

 

آیاجابجایی رحم به طرف چپ (LUD) نقشی در درمان افت فشارخون ناشی از بی حسی رژیونال در یک بیمار باردار دارد ؟ ( میلر ص ۲۰۲۲،۲۰۰۹، ۲۰۳۸)

بله . برای به حداقل رساندن افت فشارخون ناشی از بی حسی رژیونال ، (به غیر از تجویز مایع و وازوپرسور) می توان از LUD نیز استفاده کرد.

— شانس افت فشارخون مادر با بی حسی نخاعی بیشتر از بی حسی اپیدورال است.

 در کل توصیه می شود که بیماران باردار طی انجام تکنیک های نورآگزیال در حالت طاقباز قرار نگیرند

 

برای جابجایی رحم به طرف چپ (LUD)، بیمار را باید چند درجه به طرف چپ چرخانید؟( میلر ص ۲۰۰۹ و کواگزیست ص ۶۷۲)

— قبلا توصیه می شد که برای انجام LUD ، بیمار را  ۱۵ درجه به طرف چپ بچرخانیم . این کار معمولا با بالابردن هیپ راست به اندازه  ۱۰ تا ۱۵ سانتی متر انجام می شد ولی بر اساس تحقیقات جدید ( میلر ص ۲۰۰۹) این چرخش ۱۵ درجه سبب آزاد شدن  ورید اجوف تحتانی (IVC) نمی شود  و باید مقدار چرخش را به ۳۰ درجه افزایش داد.

— از سوی دیگر بر اساس مطالعه انجام شده در ژاپن (کواگزیست ص ۶۷۲) ، چرخانیدن بدن به طرف چپ در حدود ۳۰ درجه و بیشتر از آن می تواند از پیشرفت این سندرم جلوگیری کند

— در سزارین الکتیو تحت بی حسی نخاعی ، چرخش ۱۵ درجه بیمار به چپ سبب بهبود وضعیت اسید- باز نوزاد نمی شود و تنها کمی برون ده قلبی را بهتر کرده و از انفوزیون فنیل افرین می کاهد 

خارج از امتحان : در کتاب های های دیگر بیهوشی(همچون باراش و YAO)  نیز توصیه شده که بیمار  ۳۰ درجه به چپ چرخانیده شود.

====================================================================================

تصاویر زیر (گرچه از رفرنس های امتحانی گرفته نشده اند ولی احتمالا ) برای درک LUD کمک کننده است. 

 

در موقع انجام ماساژ قلبی (closed-chest) مادر باردار در حالت طاقباز ، تحت فشار قرار گرفتن آئورت – ورید اجوف سبب کاهش کارآیی ماساژ قلبی می شود و به همین خاطر استفاده از تکنیک جابجایی رحم به طرف چپ (LUD) ، در احیاء قلبی ریوی (CPR) مادر باردار نقش کمک کننده ای دارد.

====================================================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.

پیام خود را در زمینه این درس به اینجا یا https://t.me/anespain ارسال کنید .