| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره تشخیص ARDS (بر اساس معیارهای برلین) که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

—————————————————————————————————————————–

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات ۲۵۱۳ ، ۲۵۴۶، ۲۶۹۶

کواگزیست ۲۰۲۲: صفحات ۴۵، ۵۷

مراقبت های ویژه (فینک) ۲۰۱۷:صفحات ۴۱۴ ، ۴۱۵،  ۴۱۶، ۴۱۸ 

==============================================================

سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) از حدود ۵۵ سال قبل وارد نوشته های پزشکی شد و از آن زمان تاکنون چندین معیار برای تشخیص و ارزیابی آن مطرح گردیده است. 

الف) یکی از این معیارها Murray lung injury score بود که شدت ARDS را بر اساس چهار معیار استاندارد زیر می سنجید: (  فینک ص ۴۱۴ و میلر ص ۲۶۹۶)

— نسبت PaO2/FiO2

— مقدار PEEP 

— کامپلینس ریه 

— تعداد ربع ریه درگیر در CXR

ب) معیار تشخیصی دیگر در سال ۱۹۹۴ در کنفرانس امریکائی- اروپایی (American-European Consensus Conference) مطرح گردید و تحت عنوان AECC definition ارائه گردید . بر اساس این معیار دو تعریف  ،مشکلات حاد تنفسی در دو قسمت  Acute Lung Injury ( یا همان ALI) و سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) از هم تفکیک شدند . 

در حال حاضر بهترین معیار تشخیصی برای ARDS کدام است؟

بهترین معیار تشخیصی ARDS در حال حاضر معیار برلین (Berlin definition) است که در سال ۲۰۱۳ طی نشست برلین عنوان گردید . این معیار همچنین بهترین ابزار جهت ارزیابی های پژوهشی در زمینه ARDS محسوب می شود. 

— « تعریف برلین » صرفا براساس معیارهای بالینی است ( در حال حاضر تست آزمایشگاهی خاصی وجود ندارد که وجود یا عدم وجود ARDS را نشان بدهد).

« معیارهای برلین » برای تشخیص ARDS به چه مواردی اشاره می کنند؟

به جدول زیر که معیارهای تشخیصی برلین را در سه سوال جداگانه مطرح می کند توجه کنید: 

بر اساس «معیارهای برلین» شدت ARDS را بر اساس چه پارامتری می سنحند؟(میلر ص ۱۳۱۵ و ۱۳۱۶)

شدت ARDS را بر اساس اختلال اکسیژناسیون (درجه هیپوکسمی) تقسیم بندی می کنند . به این منظور از نسبت PaO2/FiO2 استفاده می شود (یا همان PF ratio ) . بر این اساس ARDS به سه رده خفیف ، متوسط و شدید تقسیم می شود . 

به جدول زیر دقت کنید:

— پارامتر PaO2/FiO2 بر روی میزان پیامد (Outcome) سندرم تاثیرگذار است ولی بر مواردی همچون تنظیم ونتیلاتور یا مکانیک های سیستم تنفسی تاثیری ندارد . 

— باید توجه داشت که پارامتر PF ratio وابستگی به CPAP یا PEEP و فشار مجرای هوائی دارد  و به همین علت افزایش در این متغیرها از طریق recruitment ریوی سبب بهبود اکسیژناسیون می شود  .

— آنگونه که در جدول می بینید برای تعریف ARDS ، حداکثر PF ratio باید ۳۰۰ میلی متر جیوه باشد 

مثال : 

اگر PaO2 بیماری ۷۵ میلی متر جیوه و FiO2 وی برابر ۰٫۶ باشد، نسبت PaO2/FiO2 (یا همان PF ratio) برابر ۷۵:۰٫۶=۱۲۵ میلی متر جیوه است 

برای تعریف  ARDS ، حداقل مقدار PEEP یا CPAP باید چه حدودی باشد؟

آنگونه که در جدول فوق می بینید در ARDS حداقل مقدار PEEP یا CPAP  (که از قبل برای بیمار باید برقرار باشد) برابر ۵ سانتی متر آب است .

— آنگونه که می بینید در ARDS خفیف ، ممکن است هنوز بیمار زیر ونتیلاتور نرفته باشد و به همین دلیل می توان از CPAP به جای PEEP استفاده کرد 

آیا می توان در ARDS به جای انجام ABG از پالس اکسیمتر برای تعیین PaO2 استفاده کرد؟ ( فینک ص ۴۱۵ ، ۴۱۶ و میلر ص ۱۳۱۵ و ۱۳۱۶)

هنوز نقش پالس اکسیمتری به شکل رسمی در معیارهای تشخیصی ARDS نیامده است ولی نقش مثبت و غیرتهاجمی آن (بخصوص در مواردی که انجام ABG مکرر امکان پذیر نیست) به اثبات رسیده است و کاربرد بالینی خوبی دارد    .

برای استفاده از پالس اکسیمتری (SpO2) در ARDS باید مقادیر آن را در قالب پارامتر تنفسی دیگری به نام SpO2/FiO2 ( یا همان SF ratio) خلاصه کرد .

در چه شرایطی  SF ratio می تواند ارتباط آماری معنی داری با PF ratio داشته باشد؟( فینک ص ۴۱۵ ، ۴۱۶ و میلر ص ۱۳۱۵ و ۱۳۱۶)

اگر SpO2 بیمار کمتر از ۹۸ درصد (در محدوده ۸۰ تا ۹۷ درصد) باشد ، دو پارامتر SF ratio و PF ratio همبستگی آماری خوبی (Good correlation) دارند که این ارتباط هم در بالغین و هم در اطفال وجود دارد 

— باید توجه داشت که در SpO2 بالای ۹۸ درصد، منحنی تفکیک اکسی هموگلوبین حالت نسبتا صافی (flat)دارد و به همین علت در اینگونه موارد نمی توان از پالس اکسیمتر و SF ratio برای تخمین اکسیژناسیون استفاده کرد .

آیا براساس «معیارهای برلین» باید برای تعریف ARDS ، تمام علل قلبی را رد نمود؟ (فینک ص ۴۱۴و ۴۱۶)

خیر . بر اساس معیارهای برلین ، افزایش فشار پرشدن عروقی می تواند به همراه ARDS باشد. بنابر این نیاز قطعی به رد کردن یک علت قلبی نیست و تنها باید توجه داشت که  ادم ریوی نباید ناشی از نارسائی قلبی یا آورلود مایع باشد .

— در مواردی که نارسائی تنفسی را نمی توان به راحتی منتسب به یک ریسک فاکتور ARDS کرد باید  از تست های قلبی آبجکتیو ( همچون اکوکاردیوگرافی  یا کاتتریزاسیون شریان ریوی) به منظور رد علل کاردیوژنیک استفاده کرد . علت این امر آن است که برای تفکیک و تشخیص ARDS از  ادم هیدرواستاتیک(قلبی) هیچ تست اختصاصی یا آزمایشگاهی قابل اطمینانی وجود ندارد. 

اصطلاح Acute Lung Injury(ALI)  به کدام مورد از ARDS اطلاق می شود؟

پس از ارائه «معیارهای برلین» ، دیگر عبارت ALI از تعاریف این دسته خارج شد و به جای این ترم از Mild ARDS استفاده می شود.( رجوع به جدول بالا)

آیا برای تشخیص ARDS نیازی به دانستن فشار انسداد شریان ریوی(PAOP) هست؟(کواگزیست ص ۴۵)

خیر 

=======================================================================

آیا برای ارزیابی ARDS اطفال (PARDS) از همان «معیارهای برلین» استفاده می شود؟( میلر ص ۲۵۴۶ و ۲۵۴۷)

خیر. گرچه میزان پذیرش ARDS اطفال در ICU پائین است اما میزان مورتالیتی آن بسیار بالا است . 

قبلا از معیارهای ARDS بالغین برای اطفال نیز استفاده می شد اما در سال ۲۰۱۵ طی کنفرانس صدمات حاد ریوی اطفال (PALICC) معیارهای جدیدی برای PARDS مطرح شد 

— در تعریف PARDS نوزادانی که بیماری ریوی آنها از پری ناتال هست وارد نمی شوند

— ارزیابی شدت PARDS در ونتیلاسیون تهاجمی و غیرتهاجمی با هم متفاوت است

آیا شدت ARDS اطفال نیز (همانند معیارهای برلین) بر اساس PF ratio  تعیین می شود؟ ( میلر ص ۲۵۴۶و ۱۳۱۵ و۱۳۱۶)

خیر . شدت سندرم  در PARDS ( در حالت ونتیلاسیون تهاجمی) بر اساس یکی از دو پارامتر زیر تعیین می شود :

— ایندکس اکسیژناسیون (OI) که در آن از ABG برای اندازه گیری PaO2 استفاده می شود

— ایندکس اشباع اکسیژن(OSI) که در آن از پالس اکسی متر برای ارزیابی SpO2 استفاده می شود

در جدول زیر شدت های مختلف PARDS و فرمول محاسبه این دو پارامتر(OI یا OSI) را مشاهده می کنید:

دقت کنید در این فرمول ها MAP معرف «فشار متوسط مجرای هوائی» است و ربطی به «فشار متوسط شریانی» ندارد! ( میلر ص ۲۵۴۶)

====================================================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.

پیام خود را در زمینه این درس به اینجا یا https://t.me/anespain ارسال کنید .