| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره بی حسی منطقه ای داخل وریدی (IVRA) که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

—————————————————————————————————————————–

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات ۷۲۸، ۱۴۷۳ ، ۱۴۷۴، ۱۴۷۵، ۲۰۹۱ ،۲۰۹۳ ،۲۰۹۴،  ۲۴۱۶، ۸۷۸، ۲۲۶۵ ، ۹۸۷، ۱۰۵۲، ۲۳۷۷ ، ۲۳۹۶ 

==============================================================

 

IntraVenous

Regional

Anesthesia

(IVRA)

(Bier block)

 

==============================================================

اولین پزشکی که موفق به انجام IVRA شد چه کسی بود؟

 آگوست بیر (Bier) جراح آلمانی (در سال ۱۹۰۸) برای اولین بار موفق به انجام این بلوک شد .

 در متون پزشکی از این بلوک به عنوان Bier Block نیز یاد می شود 

 

مزایا و معایب استفاده از تکنیک IVRA کدام است؟

الف) مزایا :

— کاربرد آسان

— شروع سریع بی حسی 

— ریکاوری سریع

— ایجاد شلی عضلانی

— مدت زمان قابل کنترل بی حسی

— تکنیک عالی برای اعمال جراحی کوتاه مدت ( کمتر از ۶۰ دقیقه)

— کنترل سندرم درد منطقه ای پیچیده (CRPS)

ب) معایب: 

— ناراحتی بیمار از تورنیکت 

— وقوع درد فوری بعد از عمل

— عدم توانایی کامل در ایجاد یک فیلد جراحی عاری از خون

— لزوم خالی کردن تورنیکت در مورد صدمات دردناک

 

 در تکنیک  IVRA ، بی حس کننده موضعی را در ورید یک اندام مسدود شده تزریق می کنند  .چگونه این تزریق وریدی  سبب بی حسی اندام می شود ؟

 بی حس کننده موضعی از بستره عروق محیطی به بافت غیرعروقی ( همچون اکسون ها و پایانه های عصبی ) انتشار می یابد و سبب بی حسی می گردد.

 

بلوک IVRA برای بی حسی کدام قسمت از بدن به کار می رود؟ (میلر ص ۱۴۷۳ و ۲۲۶۵)

— بیشترین کاربرد این تکنیک برای بی حسی اندام فوقانی است ولی گاهی مواقع برای بی حسی اندام تحتانی نیز به کار می رود 

— برداشتن توده های بافت نرم و یا آزاد کردن تونل کارپال دو نمونه از جراحی های اندام فوقانی است که می توان تحت IVRA انجام داد 

 

چرا معمولا برای انجام تکنیک IVRA از دو تورنیکت (یا دو کاف)  استفاده می شود؟

 

برای افزایش زمان تحمل تورنیکت توسط بیمار از دو کاف (کاف پروگزیمال در قسمت فوقانی و کاف دیستال در قسمت پائین) استفاده می شود 

هر دوی این  کاف ها باید قبل انجام تکنیک از جهت سالم بودن فشارسنج و نیز رابط ها کنترل شوند 

====================================================================================

 برای انجام IVRA از کدام بی حس کننده های موضعی استفاده می شود ؟

در جدول زیر بی حس کننده های موضعی که در حال حاضر به منظور انجام بلوک IVRA استفاده می شود نام برده شده و توضیحات مرتبط با هر دارو خلاصه شده است :

 

چرا استفاده از بوپیواکائین در IVRA ممنوع است؟ ( میلر ص ۸۷۸ و ۱۴۷۴)

بوپیواکائین ( مارکائین ! ) دارویی بالقوه کاردیوتوکسیک است و گزارشاتی از  توکسیسیتی شدید آن وجود دارد.

— کاربرد لووبوپیواکائین ( به علت کاردیوتوکسیسیتی کمتر نسبت به بوپیواکائین) در این تکنیک مجاز است.

 

آیا می توان برای طولانی کردن بلوک IVRA  از اپی نفرین نیز استفاده کرد؟

خیر . به همراه بی حس کننده هرگز نباید از اپی نفرین یا ماده محافظ (preservative) استفاده کرد 

 

برای بی حسی اندام فوقانی در IVRA از چه دوز بی حس کننده موضعی استفاده می شود؟

برای بی حسی اندام فوقانی ( به گفته میلر) از لیدوکائین ۰٫۵ درصد استفاده می شود .

یادتان باشد میلر مقدس! دو روایت از دوزهای مجاز بی حس کننده موضعی ذکر کرده که گناهش به گردن خودش.(  روایت دوم را آنچنان جدی نگیرید !)

 

برای بی حسی اندام تحتانی در IVRA از چه دوز بی حس کننده موضعی استفاده می شود؟

۵۰ تا ۱۰۰ میلی لیتر از لیدوکائین ۰٫۲۵ درصد 

====================================================================================

چرا در IVRA پاره ای از داروهای کمکی (adjuvants) را به محلول بی حسی اضافه می کنند ؟ ( میلر ص ۲۲۶۵ و ۲۰۹۱)

— کاهش درد تورنیکت

— بهبود کیفیت بلوک

— طولانی شدن آنالژزی بعد از خالی شدن کاف

 

از کدام داروها به عنوان کمکی ( adjuvants ) یا افزودنی در IVRA استفاده شده است؟ نتیجه چه بوده است؟

 

چرا باید در تجویز داروهای کمکی ( adjuvants) در IVRA احتیاط نمود؟ (میلر ص ۱۴۷۵)

گرچه کاربرد روتین این مواد به شکل وریدی ، ممکن است سالم و بی ضرر باشند ولی رویارویی طولانی آنها با اندوتلیوم وریدی ممکن است سبب فلبیت گردد

========================================

در IVRA ، زودترین زمانی که می توان تورنیکت را خالی کرد ، چه موقع بعد از تزریق بی حس کننده موضعی است؟( میلر ص ۱۴۷۴)

بعد از ۲۵ دقیقه .

 

تورنیکت را بعد از ۲۵ دقیقه خالی کرده ایم. آیا بازهم نیاز به مراقبت خاصی است؟

بله . چند دقیقه بعد از تخلیه تورنیکت نیز  باید مراقب بیمار بود تا دچار توکسیسیتی بی حس کننده موضعی نشود .

 

از میان داروهای بی حس کننده موضعی  مجاز در IVRA ( که نام آنها در جدول بالا آمد) در کدام مورد ممکن است تورنیکت را قبل از ۲۵ دقیقه خالی نمود ؟

در میان این داروها ، تنها داروئی که می توان تورنیکت را زودتر از ۲۵ دقیقه خالی کرد (و خطر مسمومیت آن کمتر از بقیه است) داروی  ۲ کلروپروکائین است . علت این امر آن است که این بی حس کننده از نوع استری است و پس از خالی کردن تورنیکت و ورود مجدد خون به اندام ، به سرعت توسط استرازهای پلاسمایی هیدرولیز(degrade) می شود 

====================================================================================

چگونه خون اندام را در IVRA تخلیه (Exsanguination) می کنیم؟

تخلیه خون یک اندام از اقدامات مهمی است که بر کیفیت جراحی و نیز کیفیت بلوک تاثیر می گذارد . این تخلیه با دو روش انجام می شود :

الف) تخلیه غیرفعال خون وریدی : بالا نگه داشتن اندام (به مدت یک تا دو دقیقه) که در اثر گراویتی سبب تخلیه خون می شود 

ب) تخلیه فعال خون :  استفاده از بانداژ اسمارچ 

=======================================================

آیا می توان در زمان انجام بلوک IVRA اقدام به تجویز آنتی بیوتیک نمود؟

خیر. آنتی بیوتیک باید قبل از انجام بلوک (قبل از بادکردن تورنیکت) تجویز شود تا بتواند به شکل موثری به محل جراحی برسد 

===================================================================================

چرا ارزیابی فشارخون بیمار قبل از انجام بلوک IVRA اهمیت دارد؟

چون معمولا یک روش اندازه گیری فشار پرشدن کاف تورنیکت بر اساس مقدار فشارخون سیستولیک بیمار است . بر این اساس باید فشارخون بیمار طی این تکنیک به دقت مانیتور و کنترل شود 

— در زمان بادکردن تورنیکت ، بیمار باید فشارخون طبیعی ( فشار سیستولیک ۱۵۰ میلی متر جیوه یا کمتر) داشته باشد و به این منظور (اگر ضرورت داشت) از سداسیون یا داروی ضدفشارخون استفاده می شود 

 

با چه فشاری کاف تورنیکت را باد می کنند؟

در میلر دو نظر ثبت شده است: 

—   ۱۰۰ میلی متر جیوه بالاتر از فشار سیستولیک ( میلر ص ۱۴۷۴)

— ۵۰ تا ۱۰۰ جیوه بالاتر از فشار سیستولیک ( میلر ص ۲۰۹۱)

همچنین قید شده که می توان فشار تورنیکت را در ۲۵۰ یا ۲۷۵ میلی متر جیوه نیز تثبیت نمود .  ( میلر ص ۱۴۷۴، ۲۰۹۱)

 

آیا عدم وجود نبض رادیال شرط لازم برای تائید فشار تورنیکت است ؟

بله 

====================================================================================

خلاصه ای از بی حسی منطقه ای داخل وریدی (IVRA): 

الف)  اندامی را که قرار است جراحی شود از خون خالی می کنیم

ب) این اندام را با  تورنیکت مسدود می کنیم(= این اندام از سیرکولاسیون مرکزی جدا می شود) 

ج) بی حس کننده موضعی را در ورید این اندام  مسدود شده تزریق می کنیم 

 

ترتیب انجام بلوک IVRA برای اندام فوقانی 

الف)  رگ گرفتن :

باید از بیمار دو رگ گرفت . یکی از دستی که جراحی نمی شود (برای تجویز مایع و داروهای معمول)  و دیگری از دستی که جراحی می شود برای انجام بلوک IVRA .

آنژیوکتی که برای IVRA  استفاده می شود باید نازک و کوچک باشد . اندازه آنژیوکت  شماره ۲۰ (به رنگ صورتی) و یا شماره ۲۲ ( به رنگ آبی ) باید باشد . دلیل استفاده  از آنژیوکت کوچک آن است که در هنگام برداشتن آن شاهد حداقل خونریزی باشیم .

این آنژیو را معمولا در قسمت دیستال اندام و یا نزدیک محل جراحی می گیرند و برای فیکس کردن آن از کمترین مقدار چسب  (dressing) استفاده می شود 

ب) بالا نگه داشتن دست 

دست را باید یک تا دو دقیقه ثابت بالای سطح قلب نگه داریم .این کار سبب تخلیه غیرفعال خون وریدی می شود .(تصویر خارج از میلر است)

ج)  خالی کردن خون با بانداژ الاستیک (بانداژ اسمارچ)

بانداژ اسمارچ به ترتیب از قسمت دیستال شروع و در قسمت پروگزیمال خاتمه می یابد (یعنی  از سرانگشتان بیمار شروع شده و تا کاف تورنیکت ادامه می یابد).لبه های بانداژ به شکل spiral بر روی هم قرار می گیرند.(به تصاویر زیر دقت کنید):

د) پرکردن تورنیکت پروگزیمال 

ترتیب پر و خالی کردن کاف های تورنیکت در سوال بعدی توضیح داده شده است

ه)  تزریق دارو

تزریق داروی بی حسی باید به آهستگی صورت گیرد (با این کار فشارهای وریدی پائین می مانند) 

بی حسی معمولا طی ۵ تا ۱۰ دقیقه بعد از تزریق بی حس کننده موضعی ایجاد می شود 

( تزریق دارو با سرعت آهسته و در ناحیه دیستال اندام سبب کاهش سطح خونی بی حس کننده موضعی  و در نتیجه افزایش میزان ایمنی بیمار می شود )

با تزریق دارو در قسمت دیستال اندام ،  نشت دارو از زیر تورنیکت نیز کاهش می یابد

و) برداشتن آنژیو

معمولا بعد از تزریق محلول بی حسی ، کاتتر وریدی برداشته می شود ولی اگر حدس زده می شود که به تزریقات مکرر نیاز است می توان کاتتر را درجا تثبیت نمود  

 

ترتیب پر و خالی کردن کاف های پروگزیمال و دیستال تورنیکت طی IVRA چگونه است؟

به تصاوبر زیر که نحوه پر و خالی کردن کاف ها را طی IVRA نشان می دهد دقت کنید: ( تصاویر خارج از کتاب میلر است و جنبه کمکی دارد)

 

یکی از عیوب بلوک IVRA عدم بی دردی کافی بعد از خالی کردن تورنیکت است. برای ایجاد بی دردی بعد از عمل چه اقدامی توصیه می شود؟

از جراح خواسته شود که قبل از خالی کردن تورنیکت اقدام به اینفیلتراسیون فیلد عمل با بی حس کننده موضعی طولانی اثر کند . با این اقدام شروع بی دردی تقریبا همزمان با اتمام این بلوک خواهد بود .

 

چه عاملی طول زمان بی حسی و بی دردی را در تکنیک IVRA تعیین می کند؟

مدت زمانی که تورنیکت پرباد می ماند 

===================================================================================

در زمان خالی کردن کاف تورنیکت ، چگونه می توان خطر توکسیسیتی بی حس کننده را کاهش داد؟

می توان تورنیکت را در فواصل ۱۰ ثانیه ای طی ۲ یا ۳ سیکل به شکل دوره ای خالی نمود .

این کار سبب می شود تا زمان به اوج رسیدن (شریانی) لیدوکائین طولانی تر شود 

 

چرا همیشه باید در هنگام انجام IVRA  امولسیون لیپید به شکل فوری در دسترس باشد؟

یکی از عوارض خطرناک بلوک IVRA ایجاد توکسیسیتی سیستمیک ناشی از بی حس کننده موضعی می باشد.

 

 علل وقوع توکسیسیتی سیستمیک در IVRA کدامند؟

— خالی شدن اتفاقی تورنیکت ( مثلا ناشی از خرابی تورنیکت یا پرشدن ناکافی تورنیکت  …)

— زود خالی کردن تورنیکت( کمتر از ۳۰ دقیقه)  

— استفاده از دوزهای بالای بی حس کننده موضعی

 

عمل جراحی تحت IVRA (در مدت زمان مجاز ) با موفقیت به اتمام رسیده است . چرا توصیه می شود که بلافاصله بعد از خالی کردن تورنیکت ، اندام بیمار بالا گرفته نشود؟

بعد از خالی کردن تورنیکت ، فشار تورنیکت کمتر از فشار وریدی می شود و در این میان اقداماتی همچون بالا گرفتن اندام سبب تسهیل بازگشت وریدی و در نهایت افزایش سطح پلاسمایی بی حس کننده موضعی  و ایجاد توکسیسیتی سیستمیک می شود  .

اگر در این مواقع هرگونه علائمی از توکسیسیتی سیستمیک دیده شد باید تورنیکت را دوباره بادکرد تا سطح خونی بی حس کننده موضعی به حداقل کاهش یابد

 

آنگونه که در بالا ذکر شد ، دوز مجاز لیدوکائین برای IVRA حدود ۳mg/Kg می باشد. آیا استفاده از این دوز همیشه مانع از بروز عوارض می شود؟

میلر(ص ۸۷۸) : مواردی از تشنج و کولاپس قلبی عروقی حتی با دوزهای پائین لیدوکائین (یعنی حدود ۱٫۴mg/Kg) گزارش شده است 

 

آیا سندرم کمپارتمان از عوارض IVRA محسوب می شود؟( میلر ص ۱۴۷۵)

بله.  استفاده طولانی مدت تورنیکت و نیز استفاده از فشارهای بالای تورنیکت ممکن است سبب صدمه به عصب و سندرم کمپارتمان شود 

همچنین استفاده از محلول های هیپرتونیک نیز ممکن است سبب سندرم کمپارتمان شود . به همین دلیل هرگز نباید از این محلول ها برای IVRA استفاده شود.

 

دیده شده که در ۱۱ درصد موارد استفاده از تکنیک IVRA منجر به شکست می شود و بی دردی کافی ایجاد نمی شود. در اینگونه مواقع چکار می کنید؟

الف) استفاده از بی حس کننده موضعی supplemental

ب) تکرار بلوک IVRA

ج) انجام  بیهوشی عمومی 

 

اگر از ابتدای عمل حدس می زنیم که مدت عمل یا مدت زمان تورنیکت طولانی است ، بهترین گزینه بیهوشی کدام است؟

— انتخاب بلوک های دیگر اعصاب محیطی 

— انجام بیهوشی عمومی 

 

====================================================================================

ممنوعیت های ( contraindications) بلوک IVRA کدامند؟

— ایسکمی اندام 

— عفونت

===================================================

آیا استفاده از بلوک IVRA در اطفال شایع است؟( میلر ص ۲۴۱۶)

خیر.  گرچه هنوز هم ( اغلب در دپارتمان های اورژانس) از این تکنیک برای ترمیم شکستگی ها استفاده می شود  ولی این تکنیک هرگز روشی مقبول در بیهوشی اطفال نبوده است و در حال حاضر روشی از رده خارج (outdated) محسوب می شود .  

— در کودکان ، تحمل درد ناشی از پر شدن تورنیکت  بسیار پائین است و گزارشاتی وجود دارد که این تکنیک در مواردی توام با مرگ در اطفال بوده است 

 

نحوه انجام تکنیک IVRA در اطفال چگونه است ؟

— انجام تکنیک در اطفال مشابه بالغین است

— ابتدا اندام را بانداژ اسمارچ یا بالا نگه داشتن ساده  از خون خالی می کنند 

— قبل از اینکه بانداز اسمارچ برداشته شود ،تورنیکه ای در قسمت پروگزیمال بازو قرار داده و آن را با فشاری  ۲ تا ۳ برابر فشار سیستولیک  باد می کنند .

— معمولا از لیدوکائین نیم درصد به میزان  ۱ml/Kg برای بی حسی استفاده می شود( دوز دارو هرگز نباید بیش از ۳mg/Kg شود) 

— در نوجوانان می توان به جای لیدوکائین از پریلوکائین استفاده کرد

====================================================================================

خارج از امتحان :

 

فشار کاف توصیه شده برای IVRA (در کتاب باراش) :

— ۲٫۵ برابر فشار سیستول 

یا 

— فشاری برابر  ۳۰۰ میلی متر جیوه 

 

به دنبال تزریق بی حس کننده موضعی در IVRA ، اندام بیمار ظاهر لکه مانند (blotchy) پیدا کرده است . این پدیده بیانگر چه نکته ای است؟

این پدیده نشانگر آن است که اندام بیمار قبل از IVRA بخوبی از خون خالی نشده است . در این شرایط کیفیت بلوک ضعیف است 

 

کونتراندیکاسیون مطلق و نسبی تکنیک IVRA کدامند؟ ( کتاب بی حسی رژیونال Hadzic)

الف) ممنوعیت مطلق : امتناع بیمار

ب) ممنوعیت نسبی :

— عفونت های لوکال پوستی

— سلولیت

— شکستگی های ارتوپدی از نوع  compound

— هیستوری  آلرژی به بی حس کننده های موضعی

— بیماران با صدمات عروقی شدید اندام

— وجود شنت های شریانی وریدی عروقی و بیمارانی که کاربرد تورنیکت در آنها نامناسب است( مثل بیماران با صدمات شدید عروق محیطی)

— بیماری سلول داسی شکل

— مدت جراحی بیشتر از یک ساعت ( به علت درد تورنیکت)

 

طول و عرض بانداژ اسمارچ معمولا چه حدودی است؟ ( کتاب بی حسی رژیونال Hadzic)

طول : ۱۵۰ سانتی متر 

عرض : ۱۰ سانتی متر 

 

در پاره ای کتب بیهوشی: حداقل مدت زمانی که می توان بعد از آن تورنیکت را بازکرد  ۳۰ دقیقه ذکر شده است 

============================================

 

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.

پیام خود را در زمینه این درس به  اینجا  یا  https://t.me/anespain ارسال کنید .