| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره روماتیسم مفصلی (Rheumatoid Arthritis) که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

—————————————————————————————————————————–

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات  ۹۲۲ ، ۹۲۵ ، ۹۶۲ ،۹۶۳ ،  ۹۶۶ ، ۹۷۴ ، ۹۷۵ ، ۹۷۶ ، ۱۰۳۷ ، ۱۰۷۳ ، ۱۵۸۶ ،۱۹۰۷ ، ۲۰۸۲ ، ۲۰۸۳ ، ۲۰۸۴ 

کواگزیست  ۲۰۲۲ : صفحات  ۲۱ ، ۱۲۰ ، ۱۲۳ ، ۲۲۱، ۲۳۳ ، ۲۶۵ ، ۲۶۸ ، ۳۳۰، ۳۵۰، ۳۶۲ ، ۵۰۴ ،۵۱۱، ۵۱۹، ۵۲۱ الی ۵۲۴، ۵۳۱ ، ۵۶۹ ، ۵۷۲ ، ۵۷۳ ، ۵۸۱ ، ۶۹۲، ۶۹۳ 

دلینجر ۲۰۱۹ :  ص ۷۱۹ ، ۱۲۸۱

==============================================================

شایع ترین بیماری التهابی مزمن کدام بیماری است؟

روماتیسم مفصلی 

— یک بیماری اتوایمیون مزمن است 

 

این بیماری در کدام جنس شایعتر است ؟

 این بیماری در زنان (۲ تا ۳ برابر) شایع تر از  مردان است

 

 این بیماری در کدام محدوده سنی فراوانی بیشتری دارد ؟

اختلاف علماء ⇓

—  ۳۰ تا ۵۰ سال ( کواگزیست ص ۵۲۲)

—  ۶۰ تا ۸۰ سال ( میلر ص ۲۰۸۲)

 

آیا فاکتور روماتوئید(RF) در تمام بیماران روماتیسم مفصلی وجود دارد ؟ (کواگزیست ص ۵۲۱ و میلر ص ۲۰۸۲)

فاکتور روماتوئید یک اتو آنتی بادی (از جنس ایمونوگلوبولین) است که در ۹۰ درصد بیماران روماتیسم مفصلی وجود دارد .

البته فاکتور روماتوئید اختصاصی RA نیست . در این مورد ، نگاهی به تقسیم بندی زیر کنید : 

 

آیا ممکن است بیماری روماتیسم مفصلی(RA) در کنار دیگر بیماری های اتوایمیون دیده شود؟

بله . به علت منشاء اتوایمیون این بیماری ، ممکن است این بیماری را درکنار بیماریهای دیگری که زمینه اتوایمیون دارند دید مثل  :

— میاستنی (کواگزیست ص ۵۱۱ و میلر ص ۹۷۲)

— سیروز صفراوی اولیه (میلر ص ۹۶۲)

— سندرم آنتی فسفولیپید(میلر ص ۱۵۱۸)

 

بیماری روماتیسم مفصلی (RA) کدام قسمت های بدن را درگیر می کند؟

بیماری دو قسمت متمایز بدن را درگیر می کند: 

— ابتدا ⇐ درگیری های مفصلی (ناشی از التهاب سینوویال و هیپرتروفی و نابودی غضروف و استخوان)

— با گذشت زمان ⇐ درگیری های خارج  مفصلی ( = درگیری های سیستمیک) که شایع هستند و بیماران  اغلب دچار درگیری متعدد ارگان ها می شوند  

 

درگیری های مفصلی ناشی از  RA چگونه است ؟

عمدتا مفاصل کوچک دست و پا درگیر می شود و توزیع درگیری  به شکل پولی آرتروپاتی متقارن (Symmetric) است

تظاهرات بالینی : التهاب و تورم دردناک مفصل ⇐ سفتی مفصل ⇐ دفورمیتی پیشرونده

—  البته باید به خاطر داشت که این بیماری بتدریج می تواند بیشتر مفاصل بدن ( مثل مفاصل بزرگ و  آتیپیک) را  هم درگیر کند 

 

در روماتیسم مفصلی (RA) کدام مفاصل دست و پا گرفتار می شوند ؟( کواگزیست ص ۵۲۱ و ۵۲۲)

آنگونه که در تصویر زیر می بینید در این بیماری مفاصل زیر درگیر می شوند :

الف) اینتر فالانژیال پروگزیمال (PIP) که می تواند دچار تورم دوکی شکل (Fusiform) شود 

ب) متاکارپوفالانژیال (MCP) 

⊗ در این بیماری مفصل اینترفالانژیال دیستال (DIP) درگیر نمی شود ( درگیری DIP در استئوآرتریت شایع است) 

 

خشکی صبحگاهی (morning stiffness) یک هالمارک روماتیسم مفصلی است . درباره این حالت چه می دانید؟(کواگزیست ص ۵۱۹, میلر ص ۲۰۸۲)

خشکی صبحگاهی ناشی از روماتیسم مفصلی(RA) می تواند برای چند ساعت طول بکشد.  درد و سفتی مفصل معمولا با استراحت بدتر و با فعالیت بهتر می شود .

— در بیماری های روماتولوژیک دیگر همچون استئوآرتریت(OA)و اسپوندیلیت انکلیوزان(AS) مدت این سفتی کوتاهتر است و به سرعت با حرکت مفاصل( فعالیت و تمرین) از بین می رود 

================================================================================

درگیری های سیستمیک روماتیسم مفصلی 

==============================================================================

سیستم قلب و عروق :

شایع ترین تظاهر قلبی روماتیسم مفصلی (RA) کدام است؟

پریکاردیت (ولی از جهت بالینی به ندرت سبب بیماری قابل توجهی می شود)

— پریکاردیال افیوژن در یک سوم بیماران وجود دارد 

 

 کدام اختلالات دریچه قلبی در روماتیسم مفصلی (RA) رایج است ؟ ( کواگزیست ص ۵۲۲، ۱۲۰ ، ۱۲۳ و میلر ص ۹۷۴ )

نارسائی دریچه آئورت (AR=Aortic Regurgitation)

— تنگی میترال (MS) نیز از علل کمتر شایع اختلالات دریچه ای محسوب می شود ( کواگزیست ص ۱۲۳)

 

در معاینه قبل از عمل یک بیمار مبتلا به روماتیسم مفصلی (RA) موارد زیر وجود دارد:

صداهای قلبی مافل 

وجود پریکاردیال rub

ولتاژ پائین ECG

احتمال چه عارضه ای در این بیمار وجود دارد و چکار باید کرد ؟

احتمال پریکاردیال افیوژن وجود دارد و باید اکوکاردیوگرام  انجام داد 

— به علت فراوانی مشکلات پریکارد : بهتر است  سوفل های مشکوک RA را با اکوکاردیوگرام پیگیری کرد 

 

آیا بیماران روماتیسم مفصلی(RA) دچار IHD نیز می شوند ؟

بله.  فراوانی IHD در این بیماران خیلی بالا است ( خطر MI دو برابر فرد معمولی است) 

 

بیماران روماتیسم مفصلی(RA) در مرحله قبل از عمل نیاز به چه ارزیابی های قلبی  دارند ؟

— ECG 

— تست استرس قلبی (در صورت نیاز)

— ارجاع به متخصص قلب (در صورت نیاز)  

 

چرا ممکن است نشانه های ایسکمی میوکارد و نارسائی قلبی بیماران روماتیسم مفصلی (RA)  از دید پنهان بماند؟

— به دلیل اختلالات مفصلی بیمار ،  ارزیابی عملکرد قلب ( functional status) ممکن است دشوار و گمراه کننده باشد

— باید مواظب بود تا  exertional dyspnea (ناشی از نارسائی قلبی)  اشتباها به حساب درگیری ریوی گذاشته نشود 

 

آیا بیماران روماتیسم مفصلی (RA) دچار آترواسکلروز می شوند؟( میلر ص ۲۰۸۴ ،۲۰۸۳و کواگزیست ص ۵۲۲)

بله این بیماران در زمینه التهاب سیستمیک دچار آترواسکلروز می شوند و این مشکل سبب می شود تا خطرات زیر در آنها دو برابر معمول شود :

— MI

— نارسائی قلبی

— سکته عصبی 

 

بیمار مبتلا به روماتیسم مفصلی (RA) ممکن است دچار ایسکمی احشائی شوند. تظاهرات ایسکمی احشائی در این بیماران  کدامند؟ ( کواگزیست ص ۵۲۲)

— پرفوراسیون روده 

— MI 

— انفارکتوس مغزی 

 

واسکولیت ناشی از روماتیسم مفصلی ، عمدتا در کدام عروق دیده می شود ؟

بسیاری از تظاهرات سیستمیک RA  ناشی از واسکولیت است

— این واسکولیت به دلیل رسوب کمپلکس های ایمنی در شریان های کوچک و متوسط است 

— واسکولیت خود را  به شکل یک یافته زودرس در این بیماران نشان می دهد 

 

آیا روماتیسم مفصلی(RA) سبب افزایش موربیدیتی و مورتالیتی بیماران می شود؟

بله . این افزایش ناشی از تظاهرات خارج مفصلی است که شایع ترین دلیل آنها بیماری قلبی عروقی است 

— باید به خاطر داشت که این بیماری یک ریسک فاکتور مستقل برای مورتالیتی حول و حوش عمل و یا حوادث قلبی عروقی نیست ولی ارزیابی خطر قلبی عروقی در مرحله قبل عمل بسیار هشدار دهنده است 

===============================================================================

سیستم تنفسی  :

آیا درگیری ریوی بیماران مبتلا به روماتیسم مفصلی (RA) شدید است؟

خیر . عمدتا این درگیری ساب کلینیکال است و به ندرت شدید می شود 

 

شایع ترین تظاهر ریوی روماتیسم مفصلی (RA) کدام است؟

پلورال افیوژن (خیلی از آنها کوچک و بدون علامت هستند)

 

آیا ممکن است بیماران روماتیسم مفصلی (RA) دچار فیبروز ریه شوند؟

بله . فیبروز ریه (یا فیبروز اینترسیشیال منتشر)  یکی از تظاهرات شایع این بیماری است ، ولی فیبروز ریوی پیشرونده ( سرفه ، دیسپنه ، و تغییرات لانه زنبوری منتشر در CXR) نادر است 

 

بیماران روماتیسم مفصلی(RA) ممکن است بیشتر درگیر کدام نوع مشکلات ریوی شوند : obstructive یا restrictive ؟

— بیماری ریوی Restrictive

علت آن  : درگیری مفاصل غضروفی – دنده ای(Costochondral) ⇐ کاهش تحرک قفسه سینه ⇐  بیماری ریوی Restrictive  ⇐ کاهش VC و حجم های ریوی ⇐ V/Q mismatch ⇐ کاهش اکسیژناسیون شریانی 

 

بیمار روماتیسم مفصلی (RA) جهت ویزیت قبل عمل مراجعه نموده است .اگر در معاینه مشکوک به بیماری ریوی شدید باشید ،چه اقدامات تشخیصی را درخواست می کنید  ؟( میلر ص ۲۰۸۳ ، ۹۷۴ و کواگزیست ص ۵۲۴)

— PFT

— ABG 

— CXR

— پالس اکسیمتری 

—  مشاوره ریه (در صورت نیاز)

⇐ همچنین در صورت تصمیم به انجام عمل ، باید به فکر حمایت های تنفسی بعد از عمل نیز بود 

 

در چه حالتی روماتیسم مفصلی (RA) یکی از تشخیص افتراقی های آسم محسوب می شود؟( کواگزیست ص ۲۱)

در زمانی که روماتیسم مفصلی به همراه برونشیولیت باشد   

==========================================================================

تغییرات هماتولوژیک : 

شایع ترین اختلال هماتولوژیک در بیماران روماتیسم مفصلی (RA) کدام است؟

آنمی بیماری مزمن ( معمولا شدت این آنمی به موازات شدت روماتیسم مفصلی است)

 

آیا ممکن است تعداد پلاکت در روماتیسم مفصلی(RA) تغییر  کند؟

بله . تعداد پلاکت ممکن است کاهش یا افزایش یابد :

— ترومبوسیتوپنی (در اثر التهاب مزمن)

— ترومبوسیتوز(در صورت اسپلنومگالی)

 

در روماتیسم مفصلی(RA) تعداد گلبول سفید چه تغییری می کند؟ ( میلر ص ۹۷۴)

تعداد گلبول سفید در این بیماری ممکن است کاهش یا افزایش داشته باشد:

— لکوسیتوز ( در حالت معمول)

— لکوپنی ( در سندرم فلتی)

 

سندرم فلتی (felty) از چه اجزائی تشکیل شده است؟( کواگزیست ص ۵۶۹ و ۵۲۲)

تریاد سندرم فلتی عبارتند از : 

==============================================================================

بیماران روماتیسم مفصلی (RA) به چه دلایلی در خطر اختلالات کلیوی قرار دارند؟ ( کواگزیست ص ۵۲۳ ، میلر ص ۹۷۴و ۲۰۸۲)

— آمیلوئیدوز

— واسکولیت

— مصرف طولانی NSAIDs ( هم مهار کننده هایCOX-1 و هم مهارکننده های COX-2  بر RBF و GFR اثر می گذارند)

 

درگیری گوارشی روماتیسم مفصلی (RA) ناشی از چه مواردی است ؟( میلر ص ۲۰۸۳ و ۲۰۸۲)

دو مشکل گوارشی این بیماران عبارتند از: 

— اولسرهای گوارشی 

— ریفلاکس معده – مری

این اختلالات گوارشی که به دلیل مصرف طولانی مدت داروهای زیر است :

— ASA (و NSAIDs)

— استروئیدها 

 

نروپاتی های محیطی در روماتیسم مفصلی چگونه اند؟

نروپاتی محیطی در این بیماری می تواند به دو دلیل زیر باشد :

الف) واسکولیت : نروپاتی این بیماران ممکن است به شکل Mononeuritis multiplex باشد که دلیل آن احتمالا رسوب کمپلکس های ایمنی در عروق تغذیه کننده عصب (vasa nervorum) است

ب)  گیرافتادن و کمپرس عصب : سندرم تونل مچ دست ( carpal tunnel) یا سندرم تونل مچ پا ( tarsal tunnel) شایع هستند

 

درگیری چشم ها و دهان بیماران روماتیسم مفصلی(RA) معمولا چگونه است ؟ (میلر ص ۲۰۸۲ و کواگزیست ص ۵۲۲ و ۵۲۳)

— چشم های خشک (Keratoconjunctivitis sicca): در ۱۰ درصد بیماران به علت فقدان اشک (ناشی از اختلال عملکرد غده لاکریمال)

— دهان خشک (xerostomia): به علت درگیری غددبزاقی 

هر دو مورد بالا از تظاهرات سندرم شوگرن (Sjogren) هستند

============================================

ندول های روماتوئیدی  عمدتا در چه قسمت هائی از بدن دیده می شوند؟

الف) زیر جلدی (subcutaneous) : معمولا در نقاط تحت فشار و اطراف مفاصل اکسنسور (عمدتا زیر آرنج) دیده می شوند 

ب)  سیستم هدایت قلبی

ج)  ریه ها ( پارانشیم ریه و سطوح پلور) : به دلیل وجود همین ندول ها در CXR ریه است که در مواردی این بیماری با سل یا سرطان اشتباه گرفته می شود

همچنین باید دانست که  روماتیسم مفصلی (RA) یکی از علل پنوموتوراکس خودبخودی اولیه است  (دلینجر ۷۱۹)

==================================================

جمع بندی تظاهرات مفصلی و خارج مفصلی روماتیسم مفصلی (RA):

 

تظاهرات شایع بیماری روماتیسم مفصلی را نام ببرید:

شایع ترین تظاهر قلبی عروقی   ⇐         پریکاردیت 

شایع ترین تظاهر تنفسی         ⇐          پلورال افیوژن 

شایع ترین تظاهر هماتولوژیک    ⇐          آنمی بیماری های مزمن  

=======================================================================

کدام قسمت ستون فقرات در بیماری روماتیسم مفصلی درگیر می شود؟( کواگزیست جدول ۲۴٫۵ و ص ۵۲۲)

فقط مهره های سرویکال 

— درگیری ستون فقرات سرویکال در حدود ۸۰ درصد بیماران RA روی می دهد 

— در این بیماری احتمال درگیری هر مفصلی وجود دارد به غیر از مهره های : توراسیک / توراکولومبار / ساکروایلیاک 

 

علائم درگیری ستون فقرات سرویکال در بیماران روماتیسم مفصلی چگونه است ؟

این درگیری معمولا سبب درد و عوارض نورولوژیک می شود

 

برای ارزیابی اولیه  ستون فقرات سرویکال ، در مرحله قبل از عمل چه اقدامی لازم است؟

—  برای ارزیابی قبل عمل ، هیچ گایدلاینی وجود ندارد و تاکید بیشتر آن است که از بیمار درباره محدوده حرکتی گردن و نشانه های رادیکولوپاتی سوال شود 

 

آیا اختلالات ستون فقرات سرویکال در این بیماران  همیشه علامت دار است؟ ( میلر ص ۹۷۴ و ۲۰۸۲)

خیر . ممکن است در مواردی حتی درگیری های اصلی این قسمت نیز  آسیمپتوماتیک باشد 

 

بیماری با روماتیسم مفصلی جهت ویزیت قبل عمل مراجعه کرده است. در چه مواردی نیاز به رادیوگرافی ستون فقرات سرویکال وجود دارد ؟

— وجود یافته های نورولوژیک در بیمار 

— بیمارانی که در طولانی مدت دچار دفورماسیون شدید شده اند 

— بیماری که حین جراحی نیاز به  پوزیشن پرون دارد 

— بیماری که حین جراحی نیاز به دستکاری اسپاین سرویکال دارد

♥ از MRI می توان برای تائید  موارد درگیری ستون فقرات سرویکال استفاده کرد  

 

نماهای رادیوگرافی لازم برای ارزیابی ستون فقرات گردنی در روماتیسم مفصلی کدامند؟: ( میلر ص ۹۷۴ و ۲۰۸۲)

— نمای AP و لترال: در حالت های فلکسیون و اکستانسیون

— نمای فرونتال :  open mouth odontoid 

— نمای فرونتال:  از کل مهره های گردن 

======================================================================

علل بی ثباتی ستون فقرات سرویکال (cervical spine instability) در روماتیسم مفصلی کدامند؟

— ساب لاکسیشن آتلانتوآگزیال(atlantoaxial subluxation)

— ساب لاکسیشن ساب آگزیال ( axial subluxation)

 

مهم ترین اختلال ستون فقرات سرویکال در روماتیسم مفصلی (RA) کدام است ؟

atlantoaxial subluxation (که آن را نیمه دررفتگی آتلانتوآگزیال ترجمه کرده اند)

— نام دیگر این عارضه بی ثباتی آتلانتوآگزیال (AAI= Atlantoaxial instability) است 

 

عارضه atlantoaxial subluxation چگونه شکل می گیرد؟

در این عارضه دو مهره گردن درگیر هستند:

— مهره اول گردن (C1) = ATLAS

— مهره دوم گردن (C2) = AXIS

زائده ادونتوئید (یا همان dens) = زائده ای از مهره دوم گردن (C2) است که در داخل مهره اول گردن (C1) فرو می رود 

نگاهی به به شکل های زیر بیاندازید:  

در این عارضه به دلیل سستی و شلی  لیگامان ها (عمدتا لیگامان ترانسورس) ،  دیگر کنترل چندانی بر روی زائده ادونتوئید وجود ندارد و  این زائده می تواند در موارد شدید بی ثباتی ، سبب موارد زیر شود :

— تحت فشارقرارگرفتن نخاع 

— تحت فشار قرارگرفتن مدولا و ساقه مغز

— اختلال جریان خون شریان های ورتبرال 

— همچنین می تواند از طریق حرکت رو به بالا وارد فورامن مگنوم شود 

 

بیماری مبتلا به  Atlantoaxial subluxation است . کدام نوع حرکت گردن سبب می شود تا ادونتوئید فشار بیشتری بر  نخاع وارد کند  ؟( توضیحات تصویر ۶۴٫۶ میلر ص ۲۰۸۲)

فلکسیون گردن سبب فشار بیشتر بر نخاع می شود .( به توضیحات انتهای درس مراجعه کنید)

 

بیمار مبتلا به روماتیسم مفصلی (RA) دچار Atlantoaxial Subluxation است و جهت جراحی تحت بیهوش عمومی مراجعه کرده است.  برای اداره مجرای هوائی چه موردی را باید رعایت کرد ؟ ( کواگزیست ص ۵۲۳)

باید در موقع  انجام لارینگوسکوپی مستقیم ، حرکت سر و گردن را به حداقل رساند.  این مورد مانع از جابجایی بیشتر زائده ادونتوئید و خسارت به ساقه مغز یا اسپاینال کورد می شود .

 

چگونه از نماهای رادیوگرافیک گردن بیمار روماتیسم مفصلی ، جهت ارزیابی Atlantoaxial subluxation استفاده می شود؟ ( کواگزیست ص ۵۲۲ و ۵۲۳ و میلر ص ۲۰۸۲ و ۹۷۴)

ابتدا به تصویر زیر ( کمکی خارج از امتحان) که نمای لترال گردن را نشان می دهد نگاهی کنید و سپس اعداد ذکر شده در جدول را به خاطر بسپارید : 

 

در بیماران روماتیسم مفصلی که درگیر Atlantoaxial subluxation هستند ، حرکات مختلف سر و گردن (حین بیهوشی یا جراحی) ممکن است سبب اختلال در گردش خون شریان ورتبرال شود. آیا می توان در مرحله قبل از عمل ، این خطر را ارزیابی کرد ؟(کواگزیست ص ۵۲۳ و ۵۲۴)

می توان قبل از عمل از بیمار خواست که نشان دهد : کدامین حرکت یا تغییر وضعیت سر را می تواند بدون ناراحتی یا سیمپتوم تحمل کند.

 

آیا عارضه Atlantoaxial subluxation  فقط در بیماری روماتیسم مفصلی (RA) روی می دهد؟

خیر . این عارضه ممکن است در موارد دیگری همچون سندرم داون و فیبرودیسپلازی Ossificans ، آکوندروپلازی ، تروما  ……   نیز  ایجاد شود 

 

آیا عارضه subluxation در ستون فقرات گردنی ، منحصر به مهره هایC1 و C2 است؟ ( میلر ص ۲۰۸۲)

خیر . در مهره های پائین تر گردن هم این عارضه ممکن است روی دهد که به آن subaxial subluxation می گویند .

— در این حالت هم اگر گردن بیمار (در زمان بیهوشی یا جراحی) در وضعیت نامناسبی قرار گیرد ، خطر فشار بر نخاع وجود دارد 

====================================================================

آیا ممکن است بیمار مبتلا به روماتیسم مفصلی ، اختلال ستون فقرات سرویکال نداشته باشد ولی بازهم مشکل در اداره مجرای هوائی داشته باشیم ؟ (میلر ص ۲۰۸۳)

بله . در دو مورد زیر گرچه بیمار اختلال ستون فقرات سرویکال ندارد ولی  اداره مجرای هوایی ممکن است مشکل ساز باشد:

الف)   آرتریت مفصل تمپورومندیبولار(TMJ) 

ب)  آرتریت مفصل کریکوآریتنوئید 

به تصویر زیر ( خارج از امتحان) در مورد این دو مفصل ، دقت کنید: 

در معاینه قبل عمل بیمار مبتلا به روماتیسم مفصلی (RA) ، متوجه خشونت صدای (hoarseness) شدید بیمار می شوید . چه اقدامی می کنید؟( میلر ص ۹۷۴)

ارجاع فوری بیمار به متخصص ENT (برای ارزیابی حرکت طناب های صوتی و وجود آرتریت کریکوآریتنوئید)

 

جراحی بیمار مبتلا به روماتیسم مفصلی پایان یافته است. بعد از درآوردن لوله تراشه متوحه انسداد حنجره می شوید. به کدام مطلب بیشتر شک می کنید؟

آرتریت کریکوآریتنوئید 

 

در بیمار مبتلا به روماتیسم مفصلی (RA) ، انجام لارینگوسکوپی مستقیم در چه شرایطی توام با خطر است؟ (میلر ص ۹۷۴و ۲۰۸۳ کواگزیست ص ۵۲۴ )

قبل از القاء بیهوشی ، باید حرکت مفصل تمپورومندیبولار را ارزیابی نمود . در صورت وجود محدودیت حرکت این مفاصل به همراه سفتی ستون فقرات سرویکال ، مشاهده ورودی گلوت توسط  لارینگوسکوپی مستقیم ممکن است مشکل یا غیرممکن باشد .

در این موارد بهتر است از انجام لارینگوسکوپی مستقیم خوددداری کرده و لوله گذاری تراشه را به کمک تکنیک های زیر انجام دهیم :

— لارینگوسکوپی فیبراپتیک (در حالت awake)

— ویدئو لارینگوسکوپ 

همچنین (در صورت امکان) می توان از روش های بی حسی رژیونال به جای بیهوشی عمومی استفاده کرد 

=======================================================================

آیا بیماران روماتیسم مفصلی دچار فلکسیون دفورمیتی نیز می شوند؟  ( کواگزیست ص ۵۲۳ و ۵۲۴)

بله . فلکسیون دفورمیتی گردن  (یا فلکسیون شدید و فیکس گردن)  یکی از مواردی است که اداره مجرای هوائی بیمار مبتلا به روماتیسم مفصلی را دشوار می کند 

 

جمع بندی مواردی که سبب می شود تا اداره مجرای هوائی بیمار مبتلا به روماتیسم مفصلی(RA) با مشکل مواجه شود : 

— ساب لاکسیشن آتلانتوآگزیال(atlantoaxial subluxation)

— ساب لاکسیشن ساب آگزیال ( axial subluxation)

— آرتریت کریکوآریتنوئید( cricoarytenoid arthritis)

— آرتریت مفصل تمپورومندیبولار (TMJ arthritis)

— فلکسیون دفورمیتی(Flexion deformity) سرویکال 

 

آیا بیماران روماتیسم مفصلی دچار ونتیلاسیون مشکل از طریق bag-mask می شوند ؟( میلر ص ۹۲۵)

بله . این بیماری یکی از ریسک فاکتورهای احتمالی ونتیلاسیون مشکل از طریق bag-mask است 

======================================================================

اندیکاسیون های جراحی بیماران RA کدامند؟ 

— دردهای مقاوم 

— اختلال عملکرد مفصل

— لزوم  تثبیت ( stabilization) مفصل 

 

انجام کدام تست های قبل عمل ( به غیر از موارد قلبی – تنفسی) برای جراحی بیمار مبتلا به روماتیسم مفصلی لازم است ؟ ( میلر ص ۹۷۴)

— CBC

— کراتینین 

 

آیا با وجود Atlantoaxial Subluxation می توان از تکنیک اکوکاردیوگرافی از طریق مری( TEE) استفاده کرد؟ ( میلر ص ۱۲۰۰)

وجود  Atlantoaxial Subluxation یکی از ممنوعیت های نسبی استفاده از TEE است 

— ممنوعیت مطلق نیست!

==========================================================================

درمان های دارویی روماتیسم مفصلی 

برای درمان روماتیسم مفصلی (RA) عمدتا از کدام دسته دارو ها استفاده می شود؟

الف) NSAIDs

ب) کورتیکواستروئیدها

ج) DMARDs

 

 

DMARDs

— DMARD خلاصه شده   Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs  است که درفارسی آن را داروهای ضد روماتیسمی اصلاح کننده بیماری ترجمه کرده اند و منظور از آن این است که این دسته داروها ازطریق اصلاح و تغییر روند بیماری ، سبب می شوند تا سیر بیماری متوقف یا آهسته شود .

— این داروها باید هرچه زودتر شروع شوند تا اثرات خود را نشان دهند 

— از این داروها باید به مدت ۲ تا ۶ ماه استفاده کرد تا اثرات ( بالینی یا رادیوگرافیک) خود را نشان دهند 

— بیمارانی که به یک دارو جواب نمی دهند ، ممکن است به داروی دیگری از همین گروه جواب دهند 

— خطرات این گروه داروها : سرکوب ایمنی (و احتمالا اختلال در بهبود زخم )

— با ورود این دسته داروها ، فراوانی atlantoaxia subluxation کاهش یافته است 

 

— داروهای این دسته به دو گروه بیولوژیک و غیربیولوژیک تقسیم می شوند که در جدول زیر مشخصات آنها را ملاحظه می کنید:

آنگونه که در قسمت داروهای بیولوژیک جدول بالا می بینید: سیتوکین ها بخصوص TNFa و IL-1 نقش مرکزی در پاتوژنز RA بازی می کنند و داروهای مهارگر آنها جنبه درمانی RA دارند 

آیا اسیدهای چرب امگا ۳ ( موجود در Fish Oil) ، نقش درمانی در روماتیسم مفصلی (RA) دارد ؟ ( میلر ص ۱۰۷۲ و ۱۰۷۳ و دلینجر ص ۱۲۸۱ )

 بله . این ماده سبب کاهش شیوع بیماری های التهابی مزمن (همچون RA) می شود

 

==================================

شایع ترین بیماری روماتیسمی اطفال کدام است؟

— آرتریت روماتوئید جوانان (JRA )  ( کواگزیست ص ۵۲۳) 

— آرتریت ایدیوپاتیک جوانان (JIA) ( میلر ص ۲۰۸۴)

آنچنان که می بینید ، در میلر و کواگزیست این بیماری به دو اسم متفاوت آورده شده است

 

مشخصات آرتریت جوانان(Juvenile) چیست؟

این بیماری به روماتیسم یا آرتریت مزمنی گفته می شود که :

الف) شروع آن قبل از  ۱۶ سالگی باشد

ب) حداقل ۶ هفته طول بکشد

 

آرتریت جوانان در کدام جنس بیشتر است و درمان آن چگونه است ؟

— در دختران دو برابر پسران است 

— ممکن است سرونگاتیو یا سروپوزیتو باشد

— ممکن است تا دوره بزرگسالی نیز ادامه یابد 

— درمان آن شباهت زیادی به درمان روماتیسم بالعین دارد

 

روماتیسم جوانان  چند نوع است و کدام نوع بیشتر توام با تظاهرات خارج مفصلی است ؟

این نوع روماتیسم به زیرگروه هایی ( نظر کواگزیست : ۷ زیرگروه /  نظر میلر: ۵ زیرگروه ) تقسیم می شود.

• برای آشنایی با انواع این آرتریت ، به جدول زیر نگاهی بیاندازید:

— آنچنان که در جدول فوق می بینید 

 الف) نوع الیگوآرتیکولار شایع ترین نوع آرتریت جوانان است

ب) بیشترین تظاهرات خارج مفصلی در نوع systemic onset آرتریت جوانان دیده می شود

ج) بیشترین خطر درگیری مجرای هوائی در نوع پولی آرتیکولار آرتریت جوانان وجود دارد 

— تظاهرات خارج مفصلی شایع آرتریت جوانان : اختلال رشد و uveitis 

— به غیر از نوع سیستمیک ، انواع دیگر آرتریت جوانان نیز می توانند تظاهرات سیستمیکی همچون uveitis داشته باشند (که می تواند سبب تشکیل اسکار ، کاتاراکت ، گلوکوم و حتی کوری شود) 

 

نوع شدید روماتیسم جوانان ، ممکن است در زمان عمل سبب ایجاد چه خطراتی شود ؟ ( کواگزیست ص ۵۲۳)

انقباضات شدید و دفورمیتی های اسکلتی در نوع شدید این بیماری می تواند در زمان اداره مجرای هوائی و در زمان وضعیت دهی (positioning) این بیماران مشکل ساز شود .

 

آیا انجام انتوباسیون فیبراپتیک در آرتریت جوانان ( همانند آرتریت بالغین) بهتر است در حالت بیدار(awake) انجام شود؟

خیر. در آرتریت جوانان بهتر است انجام لوله گذاری فیبراپتیک درحالت خواب (asleep) و درحالی صورت گیرد که تمام مرحله اینداکشن توام با ونتیلاسیون خودبخودی باشد 

==============================================

خارج از امتحان :

— آرتریت کریکوآریتنوئید ممکن است سبب تنگی نفس و خرخر (snoring)شود. به همین دلیل در مواردی به اشتباه برای بیماران روماتیسم مفصلی تشخیص آپنه خواب گذاشته می شود . 

— بیماری که در اثر لوله گذاری تراشه دچار دررفتگی حاد مفصل کریکوآریتنوئید شود معمولا دچار استریدوری می شود که به اپی نفرین راسمیک پاسخ نمی دهد

— یکی از دلایل لوله گذاری مشکل در بیماران روماتیسم مفصلی ، وجود فک تحتانی هیپوپلاستیک است.این امر به دلیل آن است که فک تحتانی این بیماران قبلا به دلیل آرتریت جوانان فیوز شده است. این مساله سبب جلوآمدن فک فوقانی(overbite) در بعضی از بیماران می شود

— گرچه انجام هر گونه حرکت گردن در بی ثباتی ستون فقرات سرویکال،  توام با خطر است ولی باید توجه داشت که در این میان خطر فلکسیون گردن بیشتر از اکستانسیون آن است .دلیل این امر آن است که  فلکسیون سبب افزایش فاصله قدامی و کاهش فاصله خلفی می شود ( رجوع به اندازه گیری رادیولوژیک فاصله ها) 

— گزارشات نادری از بیماران درگیر  Atlantoaxial subluxation  وجود دارد که با اینکه فاصله قدامی ادونتوئید و قوس C1  به حدود ۸ تا ۱۰ میلی متر افزایش یافته ( نرمال : کمتر از ۳ میلی متر) ولی بیمار همچنان آسیمپتوماتیک است . علت این امر آن است که بیماران بی ثباتی گردن را در حالت بیداری با کمک عضلات لوکال گردن جبران می کنند ولی در حالت بیهوشی دیگر این جبران وجود ندارد و بیمار در معرض خطر قرار می گیرد . بنابر این باید بعد از تجویز آرامبخش یا هوشبر ، حرکت گردن را به حداقل رساند. 

————————————————

— بی ثباتی ستون فقرات سرویکال (cervical spine instability) بر اساس آناتومی به سه نوع تقسیم می شود  :

الف) Atlantoaxial Subluxation: شایع ترین نوع ( ۸۰ درصد موارد) آن نوع قدامی است . در این حالت C1 حرکتی روبه جلو بر روی C2 دارد . علت این نوع بی ثباتی ، ضعف و اختلال در لیگامان های ترانسورس و آپیکال است .  در نوع قدامی باید از فلکسیون گردن اجتناب نمود . در نوع خلفی (۵ درصد موارد) C1 حرکتی رو به عقب بر روی C2 دارد . در نوع خلفی باید از اکستانسیون گردن خودداری کرد.

ب) Subaxial Subluxation :که شایع ترین محل آن در C5-C6 است ( احتیاطات بیهوشی  آن مشابه نوع قبلی است)

ج) Atlantoaxial impaction  : از این نوع بی ثباتی در میلر و کواگزیست اسمی به میان نیامده است ! نام های دیگر این نوع بی ثباتی عبارتند از :  cranial settling و superior migration of the odontoid . در این حالت ادونتوئید از طریق فورامن مگنوم وارد جمجمه می شود.  اکستانسیون مختصر سر  سبب فشار بر نخاع و ساقه مغز  و ایجاد علائم نورولوژیک می شود 

درباره ۳ مورد فوق ، به تصویری از کتاب بیسیک میلر (۲۰۲۳) توجه  کنید: 

 

====================================================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.

پیام خود را در زمینه این درس به  اینجا  یا  https://t.me/anespain ارسال کنید .