متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است درباره مسمومیت داروهای بی حس کننده موضعی که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید. ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.
————————————————————————————————————–
مرجع :
بیهوشی میلر ۲۰۲۰ :
کواگزیست ۲۰۲۳ : ۱۸۰ ،۱۸۱ ، ۶۶۶،۵۷۸
دلینجر ۲۰۱۹ :
=======================================================
درمان اختصاصی مسمومیت ناشی از بی حس کننده های موضعی (LAST) کدام است؟ ( میلر ص ۲۳۷۸)
تزریق فوری امولسیون چربی
آیا تجویز امولسیون چربی سبب بهبود و درمان ۱۰۰ درصد مسمومیت بی حس کننده های موضعی می شود؟
خیر . گرچه امولسیون چربی در این زمینه بسیار کمک کننده و ارزشمند است اما درمان ۱۰۰ درصد این مسمومیت محسوب نمی شود (= اینترالیپید یک پادزهر با خاصیت آنتاگونیستی کامل نیست) .
امروزه شکل وریدی امولسیون چربی را بیشتر به چه نامی می شناسند؟
امولسیون چربی را بیشتر با نام تجاری آن یعنی INTRALIPID می شناسند (که کاربردهای متفاوتی در پزشکی دارد )
احیاء با استفاده از لیپید (lipid rescue ) چه مزایایی در مسمومیت قلبی ناشی از بی حس کننده موضعی دارد؟ ( میلر ص ۱۴۵۰،۱۴۷۷، ۲۰۳۶، ۲۳۶۸ کواگزیست ص ۱۸۱)
— اینترالیپید میزان موفقیت احیاء را در ایست قلبی ناشی از بی حس کننده موضعی افزایش می دهد
—اینترالیپید سبب کاهش عوارض شدید بی حسی رژیونال می شود
مطالعات فارماکوکینتیک ⇐ اینترالیپید سبب کاهش ۱۱ درصدی غلظت بوپیواکائین قلبی طی ۳ دقیقه و کاهش ۱۸ درصدی غلظت مغزی این دارو طی ۱۵ دقیقه می شود
آیا کاربرد اینترالیپید فقط برای مسمومیت قلبی ناشی از بوپیواکائین است؟ ( کواگزیست ص ۱۸۰و میلر ص ۸۸۵)
خیر . گرچه اینترالیپید موثرترین نقش درمانی را در مسمومیت ناشی از بوپیواکائین دارد ولی برای مسمومیت های بقیه بی حس کننده های موضعی نیز استفاده می شود .
در مسمومیت ناشی از بی حس کننده موضعی ، چه موقع از اینترالیپید استفاده می کنیم ؟ ( میلر ص ۸۸۵)
هرگاه به دنبال تجویز بی حس کننده موضعی دچار دپرس قلبی عروقی پیشرفته یا ارست سیرکولاتوری شدیم ، به همراه انجام احیاء پایه و پیشرفته (BLS & ACLS) از بولوس سریع اینترالیپید استفاده می کنیم
بیماری دچار مسمومیت قلبی ناشی از بی حس کننده های موضعی شده است . چه زمانی باید از اینترالیپید استفاده کرد ؟ ( میلر ص ۱۴۵۰ ،۱۴۷۷ ،۱۴۷۴ )
بلافاصله / هرچه زودتر ( فوری!)
برای درمان مسمومیت قلبی ناشی از داروهای بی حس کننده موضعی ، از اینترالیپید چند درصد استفاده می شود ؟
اینترالیپید درصدهای متفاوتی دارد ولی در این مورد بیشتر تاکید بر استفاده از اینترالیپید ۲۰ درصد است
آیا دسترسی به اینترالیپید در موقع انجام بلوک رژیونال ضروری است ؟ ( میلر ص ۸۸۵، ۲۴۴۳،۱۴۷۴)
بله . امولسیون چربی ۲۰ درصد باید در هر مرکزی که بلوک های ناشی از بی حس کننده موضعی (مثل بلوک های هدایتی ماژور ، انفیلتراسیون حجم بالای بی حس کننده ، IVRA ) انجام می شود ، به آسانی در دسترس باشد ( دعا کنید در ICU بیمارستان شما ، اینترالیپید وجود داشته باشد!)
تجویز اینترالیپید ۲۰ درصد در بالغین دچار مسمومیت داروهای بی حس کننده موضعی چگونه است ؟ ( میلر ص ۸۸۵ ، ۲۵۹۷ و کواگزیست ص ۱۸۱)
نحوه تجویز اینترالیپید براساس جواب به دوز اولیه آن متفاوت می باشد:
در شکل زیر ، به مقدار و زمان تجویز اینترالیپید دقت کنید !
دوز بولوس اولیه و حداکثر دوز اینترالیپید در اطفال چه تفاوتی با بالغین دارد ؟ ( میلر ص ۲۳۷۸)
==============================================================================
آیا انجام بلوک های اعصاب محیطی با کمک اولتراسوند تاثیری در کاهش مسمومیت ناشی از داروهای بی حس کننده موضعی دارد ؟ ( میلر ص ۲۲۶۶، ۲۳۶۸) (میلر ص ۸۶۵ ، ۸۷۷ ، ۸۸۳، ۸۸۴ و ۲۰۲۷و )
بله . استفاده از اولتراسوند در انجام بلوک ها ، سبب کاهش دوز بی حس کننده موضعی و کاهشLAST می شود
— اولتراسوند سبب کاهش جذب عروقی بی حس کننده موضعی ( در پاره ای موارد و موضع ها )
برای اجتناب توکسیسیتی لوکال یا سیستمیک ، دوز بی حس کننده موضعی در ترم های حجم و علظت ، باید به دقت محاسبه شود.
کاهش انسیدنس عوارض شدید مرتبط با بی حسی رژیونال ( میلر ص ۲۳۶۸)
در تشخیص افتراقی هیپوتانسیون پری اپراتیو یکی از عوامل توکسیسیتی بی حس کننده موضعی است ( میلر ص ۲۵۹۷) ادامه ….زیر
Local
anesthetics can become systemic secondary to accidental
intravascular injection or following an overdose of injected
medication +/- rapid absorption. Central nervous system
signs, including tinnitus, confusion, altered mental status,
and ultimately seizures may not always precede cardiovascular collapse. Once recognized, benzodiazepines should be
given to abate seizures and supportive therapy should be
instituted immediately to support cardiovascular function.
m2597
هیپوتانسیون بعد از بی دردی اپیدورال ( میلر ص ۲۶۲۶)
بی حس کننده های موضعی در رژیم بیدردی اپیدورال ممکن است با بلوک کردن فیبرهای سمپاتیک کمک به افت فشارخون بعد از عمل کنند . استراتژی برای درمان افت فشارخون غیرکریتیکال ناشی از بی دردی اپیدورال شامل
— کاهش دوز کلی بی حس کننده وضعی به کاررفته ( بوسیله کاهش rate یا غلظت)
— انفیوز یک مخدر اپیدورال له تنهایی به علت اینکه آن غیمحتمل که مخدر نورآگزیال کمک به افت فشارخون بعد عمل
— درمان علت زمینه ای کاهش در فشارخون
بی حس کننده موضعی (همچون لیدوکائین) یکی از عواملی است که سبب طولانی شدن بلوک نان دپلاریزان ها می شود ( میلر ص ۲۵۸۹)
چگونه شانس مسمومیت سیستمیک با بی حس کننده های موضعی (LAST) کاهش می یابد؟
—کمک گرفتن از اولتراسوند برای انجام بلوک
— افزودن اپی نفرین به بی حس کننده موضعی ( برای هشدار احتمال تزریق داخل عروقی/ کاهش جذب عروقی) (میلر ص ۱۴۷۷)
— تزریق دقیق و آهسته ( میلر ص ۲۰۲۷)
— تزریق کمترین دوز موثر بی حس کننده موضعی
— آسپیراسیون بینابینی درخلال تزریق بی حس کننده موضعی( میلر ص ۱۴۷۷و ۲۰۲۷)
اپی نفرین کاهش rate جذب عروقی داروهای خاص از اماکن متغیر به کارگیری و بنابر این کاهش پتانسیل توکسیسیتی سیستمیک( میلر ص ۸۸۳)
The risk of systemic local anesthetic toxicity is present
with multiple intercostal blocks because of the large volumes and rapid systemic absorption of the solutions. Use
of epinephrine has been shown to decrease blood levels.
Patients should be monitored and observed carefully during the block and for at least 20 to 30 minutes afterward
m1465
تست دوز (Test Dose) اپیدورال چه ترکیبی دارد؟ و کدام قسمت از آن می تواند بیانگر مسمومیت سیستمیک ناشی از بی حس کننده موضعی باشد؟ ( میلر ص ۱۴۳۸، ۱۴۴۴، ۲۰۲۰، ۲۳۸۳ کواگزیست ص ۷۰۳)
در غیرحامله ها
قبل شروع انفوزیون بی حس کننده موضعی اپیدورال
هدف : رد قرار گیری کاتتر ایتراونوس یا اینتراتکال
— ۱۵ میکروگرم اپی نفرین ( ۵ میکروگرم در میلی لیتر) یک در ۲۰۰ هزار ) اپی نفرین ۱ در ۲۰۰ هزار یعنی ۵ میکروگرم در میلی لیتر
⇐ یک میلی لیتر اپی نفرین ۱ در ۲۰۰ هزار = ۵ میکروگرم اپی نفرین
حتی با تست دوز قرار دادن کاتتر داخل عروقی یا اینتراتکال unidentified هست محتمل
تکنیک ها در بالغ و بچه ها مشابه است. از اهمیت اصلی هست برای ارزیابی اثرات نوار ECG یک تست دوز شامل اپی نفرین ( ۰٫۱ میلی لیتر / کیلوگرم تا ۳ میلی لیتر شامل ۰٫۵ تا ۱ میکروگرم / کیلوگرم اپی نفرین ) برای ۳۰ تا ۶۰ ثانیه
البته در کواگزیست ص ۷۰۳ : ۳ میلی لیتر بوپیواکائین ۰٫۲۵ درصد هم بدون اپی نفرین می شود تست دوز را انجام داد
Despite the less frequent occurrence of intravascular and
intrathecal migration of postoperative epidural catheters,
use of an epinephrine-containing test dose, administration
of local anesthetic in fractionated doses, and aspiration of
the catheter before bolus administration of local anesthetics
may prevent complications (e.g., high or total spinal, seizures, neurotoxicity).93
The issue of whether lower extremity compartment syndrome can be consistently masked by
the use of a local anesthetic-based epidural analgesic regimen is unresolved because use of systemic opioid analgesia
has also been associated with a delayed diagnosis of compartment syndrome
m2629
دیگر نفع منتظره هست تعیین زودرس تزریق تصادفی وریدی ( تست دوز ) چون بچه های یانگ هستند خیلی حساس به خواص آریتموژنیک اپی نفرین ( میلر ص ۲۳۷۴)
آیا تجویز داروهای بی حس کننده موضعی در بیماران دچار سوختگی مجاز است؟ ( میلز ص ۲۷۶۷)
اینسیدنس اثرات جانبی بی حس کننده های موضعی یا تحمل ظاهرا تغییر نمی کند در بیمار سوخته ( به تنهایی) ولی احتیاط توصیه در مصرف این داروهای بالقوه نورو/کاردیوتوکسیک در بیماران سوخته کریتیکالی ایل
فلومازنیل سبب برگردان اثر ضد تشنج بنزودیازپین ها در تشنجات ناشی از بی حس کننده های موضعی می شود ( میلر ص ۶۶۱)
درگیری عمده توکسیسیتی بی حس کننده های موضعی در قلب و مغز است . هیپوکسمی و اسیدوز این توکسیسیتی را بدتر می کنند
Toxicity may be local or systemic. The central
nervous and cardiovascular systems are most commonly
involved in acute clinical toxicity
Local anesthetics are directly toxic to nerve at the concentrations supplied in commercial
solutions. Intraneural concentrations during regional anesthesia are generally (but not always)
below a threshold for toxicity because of spread of solutions through tissues and diffusion gra-
dients from injection sites into nerve. Injection into a constrained tissue space increases the risk
for local toxicity
m 865 Toxicity may be local or systemic
Chloroprocaine
demonstrates a rapid onset of action in humans because its
low systemic toxicity permits its use in high concentrations
(۳%).
m875
Clinicians should be cau-
tioned to not use maximum doses of two local anesthetics in
combination in the mistaken belief that their toxicities are
independent.50 Toxicity in fact, is additive.
m877
With prolonged infusions there
is a theoretical potential for delayed systemic accumulation
and toxicity.
m880
TAC is ineffec-
tive through intact skin; in contrast, its rapid absorption
from mucosal surfaces can lead to toxic, even fatal reac-
tions.
m882
This relationship is of clinical signifi-
cance because use of a fixed dose of a local anesthetic agent
may be potentially toxic in one area of administration but
not in others, and in one patient with specific physiology,
but not in others.
m883
Epinephrine decreases the rate of vascular absorption
of certain agents from various sites of administration and
thus lowers their potential systemic toxicity
m883
The potential for tox-
icity with lidocaine infusions in neonates is also increased
by the accumulation of its principal metabolite, monoethyl-
glycinexylidide (MEGX), which can cause seizures
m883
Medications for glaucoma include two organophosphates: echothiophate and isoflurophate. These drugs
inhibit serum cholinesterase, which is responsible for the
hydrolysis and inactivation of succinylcholine and estertype local anesthetics such as procaine, chloroprocaine,
and tetracaine.444,445 These ester-type local anesthetics
should be avoided in patients treated with eye drops containing organophosphate.
m1059
فهرست مطالب :
تعاریف و مقدمات
LAST می تواند رخ دهد : ( میلر ص ۱۴۷۷ یا ۲۰۷۷؟؟؟
— فوری به دلیل تزریق داخل عروق
— تاخیری به علت جذب سیستمیک سریع یا شدید
معمولا واکنش های توکسیک سیستمیک و لوکالیزه می تواند رخ دهد در نتیجه
تزریق تصادفی داخل عروقی یا اینتراتکال
یا به کارگیری یک دوز شدید ( میلر ص ۸۸۳)
انسیدنس توکسیسیتی سیتمیک متعاقب بی حسی رژیونال ( میلر ص ۸۸۴)
یک در ۱۰۰۰ برای بلوک گاید با تحریک استیمولاتور
یک در ۱۶۰۰ در بی حسی رژونال گاید اولتراسوند
.
علائم و نشانه ها ( میلر ص ۸۶۵)
— تحریک CNS در شروع با بلوک مسیرهای مهاری در کورتکس مغز ( میلر ص ۸۸۴)
— دپرس جنرالیزه CNS بعدا با افزایش غلظت با مهار فعالیت مسیرهای مهاری و facilitatory
ارتباط بین پوتنسی بی حس کننده موضعی و توکسیسیتی وریدی CNS ( میلر ص ۸۸۴)
هیپرکاپنی و اسیدوز کاهش اتصال پروتئین پلاسما داروهای بی حس کننده موضعی . بر این اساس نورموکاپنی باید هدف گرفته درخلال اپیزودهای LAST . میلر ص ۸۸۴)
روتین
monitoring equipment:
an oxygen tank or wall oxygen outlet:
rescue airway equipment:
and drugs to terminate convulsions, such as midazolam. thiopental, or propofol
m884
عمل مستقیم روی هم قلب(—) و هم عروق خونی محیطی( همان کوکائین …)
عمل غیرمستقیم روی سیرکولاسیون با بلوک فعالیت efferent سمپاتیک یا پاراسمپاتیک ( همان افت فشارخون و …. ناشی از بی حسی )
m884
کدام یک از بی حس کننده های موضعی ممکن است سبب دپرس قلبی عروقی سریع و عمیق شوند؟ ( میلر ص ۸۸۵)
همه بی حس کننده های موضعی (بخصوص بوپیواکائین )
کسر زیر در مورد بی حس کننده های موضعی معرف چیست و مقدار این کسر در بی حس کننده های موضعی چه تفاوتی با هم دارد؟ ( میلر ص ۸۸۵)
صورت کسر = دوز مورد نیاز برای کولاپس قلبی (CC) غیرقابل برگشت
مخرج کسر = دوز مورد نیاز برای ایجاد علائم توکسیسیتی CNS ( مثل تشنج)
⇐ بر این اساس هرچه دارویی دارای قدرت توکسیسیتی بیشتری باشد ، مقدار این کسر کمتر می شود ( یعنی مقدار کسر در بوپیواکائین و اتیدوکائین کمتر از لیدوکائین است)
فرق توکسیسیتی قلبی بوپیواکائین از لیدوکائین ؟ ( میلر ص ۸۸۵)
۱ – نسبت کسر بوپیواکائین و اتیدوکائین کمتر از لیدوکائین است
۲- تزریق وریدی سریع بوپیواکائین سبب آریتمی بطنی / همچنین ventricular Obrillation کشنده رایج تر بعد بوپیواکائین از لیدوکائین
اثرات CNS بی حس کننده موضعی ممکن است کمک به خلق آریتمی ها
۳- زنان باردار نسبت به غیرباردار بیشتر حساس به اثرات کاردیوتوکسیک بوپیواکائین . در امریکا ۰٫۷۵ درصد دیگر در بی حسی obsttric توصیه نمی شود
۴- احیاء قلبی مشکل تر بعد کولاپس قلبی عروقی ناشی از بوپیواکائین / و اسیدوز و هیپوکسی مشخصا تقویت کاردیوتوکسیسیتی بوپیواکائین .
علائم نورولوژیک (CNS):
تشنج :
تشنج سبب هیپوونتیلاسیون و یک اسیدوز Mixed می شود که این عوارض بعدا مسمومیت CNS را بدتر می کند
علائم نورولوژیک اول سبب شکل تحریکی ( excitatory) و در انتها شکل سرکوبی (depressive) می شوند
در برخی بیماران دپرس CNS دیده بدون یک فار اولیه تحریکی عمدتا اگر دیگر دپرسانت های CNS به کاررفته باشد ( میلر ص ۸۸۳)
اگر یک دوز بزرگ sufficiently یا تزریق وریدی سریع بی حس کننده موضعی به کاررود ، ساین های ابتدائی تحریک CNS به سرعت متعاقب شده با یک مرحله از دپرس جنرالیزه CNS . فعالیت تشنجی متوقف و دپرس تنفسی و نهایتا ارست تنفسی ممکن است رخ دهد ( میلر ص ۸۸۴)
در صورت تشنج باید از بنزودیازپین ها داد و درمان ساپورتیو باید فورا آماده برای ساپورت عملکرد قلبی عروقی .
سرانجام کانوالژن جنرالیزه با منشاء تونیک – کلونیک رخ دهد
آیا می توان برای کنترل تشنج ناشی از مسمومیت بی حس کننده موضعی ، از پروپوفول استفاده کرد؟ ( میلر ص ۸۸۴)
تنها از دوز کم پروپوفول می توان برای کنترل تشنج استفاده کرد.
گرچه پروپوفول سریعتر از بنزودیازپین اثر می کند ولی باید از دوزهای بزرگ آن( بخصوص در بیماران با بی ثباتی همودینامیک) اجتناب کرد
دوز وریدی کوچک بنزودیازپین ها (مثل میدازولام) یا دوز وریدی کوچک پروپوفول .
باید از قبل داروهای ضد تشنج مثل میدازولام ، پروپوفول و تیوپنتال آماده باشد
آیا ممکن است در برخی بیماران ، وقوع تشنج سبب تشدید دپرس قلبی عروقی بعد تزریق تصادفی وریدی بوپیواکائین شود ؟ ( میلر ص ۸۸۶)
بله . در برخی بیماران تشنج ، سبب اسیدوز و هیپوکسی و نهایتا بدتر شدن مسمومیت قلبی ناشی از بوپیواکائین می شود
موقعی که داروهای بی حس کننده موضعی داده شوند به شکل سیستمیک ، عملکردهای عضلات ( قلب / اسکلتی / صاف) و نیز انتقال ایمپالس ها در CNS و PNS و داخل سیستم هدایتی اختصاصی شده قلب ممکن است تغییر کند
توکسیسیتی ممکن است لوکال یا سیستمیک باشد. CNS و سیستم قلب و عروق شایعترینانه درگیر در توکسیسیتی بالینی حاد
m865
کلینیسین ها باید احتیاط کنند و استفاده از دوزهای ماکزیموم دو بی حس کننده موضعی در ترکیب اشتباها اعتقاد که توکسیسیتی آنها هستند مستقل از هم . توکسیسیتی در حقیقت هست additive
m887
چرا استفاده از بوپیواکائین برای IVRA ممنوع است ؟ ( میلر ص ۸۷۸ ، ۱۴۷۴)
بوپیواکائین دارویی است با پتانسیل بالای مسمومیت قلبی که کاربرد آن به علت موارد گزارش شده توکسیسیتی شدید بی حس کننده در IVRA ممنوع است Bier block
حتی اگرچه پروفایل سلامتی IVRA درنظرگرفته خیلی خوب ، تشنجات گزارش با دوز های لیدوکائین به کمی ۱٫۴mg/Kg و کولاپس قلبی عروقی (CC) می تواند رخ دهد ( میلر ص ۸۷۸)
The tourniquet can be safely released after 25 minutes, but
the patient should be closely observed for local anesthetic
toxicity for several minutes after the tourniquet release.
m1474
Rare cases of sys-
temic toxicity from 2-chloroprocaine have been reported in
patients with atypical esterases.
m1474
Accidental or
early deflation of the tourniquet or use of excessive doses of
local anesthetics can result in systemic toxicity. Injection of
the drug as distally as possible at a slow rate decreases blood
levels and theoretically may increase safety
m1475
بوپیواکائین توصیه نمی شود برای IVRA چون موارد توکسیسیتی شدید بی حس کننده موضعی گزارش شده . با این وجود محلول های رقیق آمیدهای طولانی اثر ( همچون لووبوپیواکائین ۰٫۱۲۵ درصد یا روپیواکائین ۰٫۲ درصد) موفقانه به کاررفته برای بلوک حسی طولانی و آنالژزی بعد خالی کردن تورنیکه
m1474
Cyclic
deflation of the tourniquet at 10-second intervals for two
or three cycles increases the time to peak arterial lidocaine
levels, which may decrease potential toxicity.110 It is rec-
ommended to not raise the extremity immediately after the
tourniquet is removed, as this will promote venous return
containing local anesthetic. Reinflate the tourniquet if any
signs of systemic toxicity occur.
m1474
Accidental or
early deflation of the tourniquet or use of excessive doses of
local anesthetics can result in systemic toxicity
m1475
Complications occur when
the tourniquet fails during initial anesthetic injection or if
the tourniquet is deflated too early (<30 minutes), risking
systemic local anesthesia toxicity
m2091
================================
The advantages cited for continuous nerve blockade
include prolongation of surgical anesthesia, decreased risk
of systemic toxicity because of lower incremental doses,
postoperative pain relief, and sympathectomy.
m1475
گرچه ترکیبات لینک آمینواستری مزیت سلامت به علت هیدرولیز آنها در خون ، با این وجود ترومبوفلبیت گزارش شده با کلرپروکائین
m878
چگونه بی حسی اپیدورال می تواند سبب LAST شود؟( میلر ص ۱۴۱۳ و ۱۴۴۴)
جذب سهوی بی حس کننده موضعی از طریق ورید اپیدورال
فرکانس پانکچر عروقی با سوزن یا کانولاسیون با کاتتر می تواند تقریبا ۱۰ درصد با بالاترین میزان در جمعیت obstetric ، جائیکه این عروق هستند نسبتا متسع و مستعدتر به ورود. میزان تشنج مرتبط به بی حسی اپیدورال ممکن است در حدود یک درصد باشد . در obstetrics احتمال تزریق داخل عروقی کاهش با قرار دادن بیمار در وضعیت لترال ( در مقابل نشسته) درخلال قراردادن سوزن و کاتتر استفاده مایع ازخلال سوزن قبل قرار دادن کاتتر ، به کاربردن یک کاتتر از نوع تک منفذ به جای مولتی منفذ یا یک نوع wire-embedded polyurethane در مقایسه با کاتتر اپیدورال پولی آمید و پیشرفت کاتتر کمتر از ۶ سانتی متر به داخل فضای اپیدورال. پارامدیان ( در مقابل اپروچ سوزنی میدلاین) و مصرف یک سوزن یا کاتتر اپیدورال smaller gauge کاهش نمی دهد خطر کانولاسیون ورید اپیدورال ( میلر ص ۱۴۴۴)
However, the use
of multiorifice catheters in pregnant women resulted in a
more frequent incidence of epidural vein cannulation.
m1435
در جمعیت سالخورده ریشه های عصب ظاهر حساس تر به بی حس کننده موضعی
m1424
Systemic local anesthetic
toxicity can occur immediately from an intravascular injec-
tion or it may be delayed because of rapid or excessive sys-
temic absorption of local anesthetic. In addition to frequent
aspiration during injection of local anesthetic, the addition
of epinephrine can help alert the practitioner to potential
intravascular injection.
m1477 مربوط به بلوک عصب محیطی
ترتیب علائم و نشانه ها در واکنش های سیستمیک نسبت به بی حس کننده موضعی : دو ارگان
اول : CNS ( نورولوژیک)
در کل CNS مستعدتر به اعمال سیستمیک بی حس کننده موضعی از CVS و بنابر این دوز یا سطح خونی بی حس کننده های موضعی نیاز برای توکسیسیتی CNS معمولا کمتر از آنچه منجر به کولاپس سیرکولاتوری .
بعدا : CVS
لیدوکائین : اول
tinnitus, drowsiness, dysarthria, or confusion.
در غلظت بالاتر :
دپرس CNS مثل:
sedation and respiratory depression predominate and may be
accompanied by seizures
c180
minor CNS symptoms (e.g., perioral tingling, metallic
taste, tinnitus), followed by major CNS symptoms (seizures)
and cardiovascular collapse (CC).
با این وجود در یک مطالعه نشان داده شد که تنها ۶۰ درصد بیماران ترادف شواهد اثرات توکسیک از سیمپتوم های مینور CNS تا سیمپتوم های مازور CNS ( تشنج) و کولاپس قلبی عروقی ( میلر ص ۸۸۴)
m883 884
The initial symptoms of local anesthetic–induced CNS toxicity are feelings of lightheadedness and dizziness followed
frequently by visual and auditory disturbances such as difficulty focusing and tinnitus. Other subjective CNSsymptoms
include disorientation and occasional feelings of drowsiness.
Objective signs of initial CNS toxicity are usually excitatory in nature and include shivering, muscular twitching,
and tremors initially involving muscles of the face and distal parts of the extremities. Ultimately, generalized convulsions of a tonic–clonic nature occur.
m884
توکسیسیتی سیستمیک اصلی بی حس کننده های موضعی درگیر قلب( شامل بلوک هدایت دهلیزی بطنی ، آریتمی ، دپرس میوکارد ، و ایست قلبی) و مغز(آژیتاسیون ، لتارژی و تشنج و دپرس جنرالزه CNS)
m865
توکسیسیتی سیستمیک اساسا دو نوع است : نورولوژیک و قلبی منتج از نارسائی قلبی بوسیله بلوک کانال های سدیم و پتاسیم .
ساین های اولیه نورولوژیک مسمومیت ( وزوزگوش ، مالیزیا ، طعم فلزی در دهان) هستند متاسفانه پوشیده با بیهوشی عمومی
m2378
تفاوت ماژور بین بالغین و بچه ها این هست که عوارض قلبی عروقی نیستند پیش آهنگ با ساین های نورولوژیک ولی همراه با توکسیسیتی مغزی هستند ( میلر ص ۲۳۷۸)
آیا همیشه قبل از کولاپس قلبی عروقی باید شاهد علائم CNS باشیم ؟( میلر ص ۲۵۹۷)
خیر . ممکن است در مواردی علائم CNS (همچون وزوزگوش، کانفیوژن ، تغییر منتال استاتوس و سرانجام تشنج ) قبل از کولاپس قلبی عروقی روی ندهند .
Monitoring for signs and symptoms of lidocaine toxicity,
including tinnitus, perioral tingling, metallic taste, lightheadedness, dizziness, and sedation is important.
Severe
lidocaine overdose can cause hypertension, tachycardia,
seizures, and cardiovascular collapse,
m1385
چرا خطر مسمومیت قلبی ناشی از بوپیواکائین بیشتر از لووبوپیواکائین و روپیواکائین است؟ ( میلر ص ۸۶۵ , ۸۸۵)
بوپیواکائین یک بی حس کننده موضعی راسمیک است (یعنی به نسبت مساوی از دو انانتیومر R و S تشکیل شده است ) که وجود همین انانتیومر R سبب مسمومیت قلبی می شود .
ولی بی حس کننده هایی همچون لووبوپیواکائین و روپیواکائین به شکل راسمیک نیستند و تنها از انانتیومر S تشکیل شده اند و به همین دلیل شانس مسمومیت قلبی آنها کمتر است
— برای کاهش خظر مسمومیت قلبی در انفوزیون های ممتد بی حس کننده های موضعی ترجیجا از انانتیومر S دارنداستفاده می شود
به جدول زیر نگاهی بیاندازید:
روپیواکائین یک S انانتیومر منفرد فرق از لووبوپیواکائین در جایگزینی گروه پروپیل به جای بوتیل در حلقه پیپریدین . هر دو مسمومیت قلبی کمتری دارند
انانتیومر SJ مپیواکائین و بوپیواکائین نسبت به انانتیومر R آهسته تر متابولیزه کبدی که منجر به تجمع سیستمیک بیشتر با انفوزیون های طولانی
Conversely, it appears that the (SJ–enantiomers
of mepivacaine and bupivacaine are metabolized by the
liver more slowly than the corresponding ( R(–enantiomers,
which would lead to somewhat greater systemic accumulation with prolonged infusions.
m885
Single-stereoisomer (as opposed to a racemic mixture) formulations have been developed in
an effort to reduce systemic toxicity and improve sensory selectivity but true sensory selectivity
has not been achieved with drugs currently available.
m865
مکانیسم اصلی توکسیسیتی قلبی داروهای بی حس کننده موضعی کدامند؟ (میلر ص ۲۳۷۱)
بلوک کانال های سدیم در قلب ( سبب اینوتروپی منفی و آریتمی).
The target of
local anesthetic action is voltage-dependent sodium channels located within nerve fibers.
m2371
تغییرات ECG ناشی از توکسیسیتی قلبی داروهای بی حس کننده موضعی کدامند؟
به علت طولانی شدن زمان هدایت قلبی (conduction time) شاهد تغییرات زیر در ECG هستیم:
الف) طولانی شدن قطعه PR
ب) عریض شدن کمپلکس QRS
به همین جهت توجه دائم به ECG ( مثل موروفولوژی ، تعداد ، ریتم یا اکتوپی QRS و موج T) سبب می شود تا قبل از وقوع ایست قلبی ، تزریق بی حس کننده موضعی قطع شود .
آیا در همه بیماران درگیر مسمومیت بی حس کننده موضعی، قبل از کولاپس گردش خون شاهد تغییرات ECG هستیم ؟ میلر ص ۸۸۵)
در اغلب بیماران ( ولی نه در همه آنها ) شاهد تغییرات ECG قبل از کولاپس گردش خون هستیم .
تغییرات قلبی ناشی از توکسیسیتی داروهای بی حس کننده موضعی ( میلر ص ۸۸۴)
طولانی شدن Conduction time
کاهش سرعت دپولاریزاسیون ( در بافت هدایتی فیبرهای سریع پورکنژ)
کاهش زمان action potential
کاهش زمان رفراکتوری موثر ( تحریک ناپذیری) effective refractory period
اثر اصلی الکتروفیزیولوژیک قلبی ناشی از بی حس کننده های موضعی چگونه است ؟ ( میلر ص ۸۸۴)
کاهش دستیابی کانال های سدیم سریع در ممبران های قلبی ……. کاهش سرعت دپلاریزاسیون (در بافت های سریع هدایتی فیبرهای پورکنژ و عضلات بطنی )
در مسمومیت بی حس کننده های موضعی ، چه عاملی سبب برادیکاردی سینوسی (و نهایتا) ایست سینوسی قلب می شود؟
دپرس فعالیت خودبخودی پیس میکر در گره سینوسی (SA)
بیماری در اثر بوپیواکائین دچار مسمومیت شده است . از کدام داروها نباید برای درمان آریتمی های بطنی این بیمار استفاده کرد؟ ( میلر ص ۸۸۵)
چرا بوپیواکائین می تواند آریتموژن باشد ولی لیدوکائین دارای خاصیت آنتی آریتمیک است ؟ (میلر ص ۸۸۴)
چون در بوپیواکائین ( در مقایسه با لیدوکائین) :
— دپرس فاز سریع دپلاریزاسیون (در فیبرهای پورکنژ و عضلات قلبی) شدیدتر است
— سرعت ریکاوری از بلوک کانال های سدیم در عضلات پاپیلری ، آهسته تر است (عمدتا در ضربان های بالای قلب )
تمام بی حس کننده های موضعی نشان می دهند عمل اینوتروپ منفی وابسته به دوز روی عضله قلبی ، دپرس انقباض پذیری قلبی متناسب با پوتنسی بلوک هدایتی است .
بوپیواکائین و تتراکائین پرسانت قلبی پوتنت تری نسبت به لیدوکائین هستند
میلر ص ۸۸۴
احیاء آوردوز بوپیواکائین چگونه است ؟ ( میلر ص ۸۸۵)
— CPR استاندارد
— تجویز اپی نفرین
— استفاده سریع از اینترالیپید
— اجتناب پروپوفول در ستینگ بی ثباتی همودینامیک
— عدم استفاده از وازوپرسین ، بتابلوکر ، بلوکر کلسیم ، دیگر بی حس کننده های موضعی با پتانسیل آنتی آریتمیک مثل لیدوکائین
آیا تجویز اپی نفرین در احیاء مسمومیت های بی حس کننده موضعی با تجویز اپی نفرین در احیاء معمولی قلبی ریوی تفاوت دارد ؟ ( میلر ص ۸۸۵)
بله . به جای استفاده از دوز فیکس اپی نفرین ، باید از دوز تیتره شده این دارو استفاده کرد
===========================================================================
در مورد تست دوز شامل اپی نفرین در بی حسی اپیدورال گرچه اختلاف نظر ترین است ولی اپی نفرین ( ۱۵ میکروگرم) در سه میلی لیتر بی حس کننده موضعی مانده بهترین روش فارماکالوژیک تعیین قرار دادن داخل عروقی در بیماران بالغ غیرحامله .
با این وجود اختلاف نظر احاطه کرده مصرف اپی نفریم در بیماران obstetric که جریان خون رحم ممکن است کاهش یابد با تزریق داخل عروقی ، بنابر این قرار می دهد جنین را در خطر ، و اینکه تغییرات قلبی عروقی رخ می دهد در active labor ممکن است بیانگر پاسخ مثبت کاذب به اپی نفرین . باوجودیکه اپی نفرین ممکن است از جهت تئوری قرار دهد جنین را در خطر هیچ موردی توصیف نشده است.
تست دوز اپی نفرین اپیدورال می تواند غیرقابل اطمینان در بیمارانی که می گیرند بلوکرهای بتا آدرنرژیک یا اگر تست دوز به کار رود درخلال بیهوشی عمومی .
به علت اینکه وجود ندارد روش fail-safe از گارانتی کردن لوکیشن خارج عروقی یک بی حس کننده موضعی اپیدورال ، جلوگیری از توکسیسیتی سیستمیک باید همچنین درگیر آسپیراسیون کاتتر به کارگیری incremental بی حس کننده موضعی . شروع بلوک ، کیفیت بلوک ، و ارتفاع بلوک از استفاده مقادیر ۵ میلی لیتری داروی اپیدورال تاثیری نمی گذارد
m1444-1445
جذب سیستمیک بی حس کننده موضعی تعیین با ( میلر ص ۸۸۲)
مکان تزریق
دوزاژ تزریق
دوزاژ و حجم
افزودن یک داروی تنگ کننده عروقی
پروفایل فارماکولوژیک خود دارو به تنهایی
بعد از بلوک های مختلف ، غلظت خونی بی حس کننده های موضعی را به ترتیب کاهش ردیف کنید: ( میلر ص ۸۸۲)
The rate of absorption: intravenous tracheal intercostal caudal paracervical epidural brachial
plexus sciatic subcutaneous.
حاملگی : ( میلر ص ۸۸۵، ۲۰۱۱
حساس تر به اثرات کاردیوتوکسیک بوپیواکائین از غیر حامله . دیگر محلول بوپیواکائین ۰٫۷۵ درصد در امریکا توصیه نمی شود
بوپیواکائین ۰٫۵ درصد ممکن است به کاررود اگر شروع سریع نیست نیاز ، ولی اغلب اجتناب چون افزایش خطر( LAST m2023 اپیدورال سزارین )
درجات خفیف تا متوسط افت فشارخون کلا پاسخ خوب به سیمپاتومیمتیک های عمل غیرمستقیم از قبیل افدرین یا دوزهای اینکرمنتال فنیل افرین
ولی ترکیب افت فشارخون شدید و برادیکاردی شدید اتحت بی حسی اسپاینال باید در اکثریت ستینگ بالینی درمان بیدرنگ با دوزهای اینکرمنتال اپی نفرین در شروع در دوزهای ۰٫۱ تا ۱ پیکوگرم / کیلوگرم ( میلر ص ۸۸۶)
دوز بی حس کننده موضعی باید احتمالا کاهش در بیماران در تمام استیج های حاملگی (میلر ص ۸۷۷ و ۱۴۳۲)
زنان حامله حساس تر به بی حس کننده موضعی و نیازهای بی حس کننده نورآگزیال کاهش تا ترم ۴۰ درصد ( میلر ص ۲۰۱۱)
آیا حساسیت بیماران حامله نسبت به داروهای بی حس کننده موضعی تغییر می کند؟( میلر ص ۲۰۱۱ و ۲۰۱۲، ۸۷۷و کواگزیست ص ۶۷۴)
بله . حساسیت بیماران حامله نسبت به بی حس کننده های موضعی افزایش می یابد و به همین خاطر دوز مورد نیاز این بی حس کننده ها در تمام مراحل بارداری کاهش می یابد
— دوز بی حس کننده موضعی باید ۴۰ درصد کاهش یابد (میلر ص ۲۰۱۱)
— دوز بی حس کننده موضعی باید ۲۵ تا ۳۰ درصد کاهش یابد (کواگزیست ص ۶۷۴)
حاملگی از چه طریقی بر حساسیت یا potency بی حس کننده های موضعی تاثیر می گذارد ؟( میلر ص ۸۷۷ و ۲۰۱۱ و ۲۰۱۲)
الف) علل هورمونی( بیوشیمیایی) : عمدتا پروژسترون از همان سه ماهه اول سبب افزایش حساسیت پذیری اعصاب می گردد
ب) علل مکانیکال : کاهش اندازه فضای اپیدورال و ساب آراکنوئید در زمان ترم ( ناشی از اتساع وریدهای اپیدورال و افزایش حجم چربی اپیدورال)
از دلایل فوق ، علل هورمونی نقش مهم تری دارد
Extremely high levels, such as those associated with
unintended maternal intravascular local anesthetic injection, result in a variety of fetal effects, including bradycardia, ventricular arrhythmias, acidosis, and severe cardiac
depression.
m2013
Prevention of accidental intravascular or intrathecal
local anesthetic administration is paramount in the safety
of epidural techniques. Initial dosing of local anesthetic
through the needle within the epidural space is not recommended because of potential unintended intravascular or intrathecal placement that would result in local
anesthetic systemic toxicity or total spinal. Further, most
anesthesia providers “test dose” the epidural catheter
after placement to assess for intravascular or intrathecal
placement.
m2013
Ropivacaine and levobupivacaine were synthesized to reduce cardiotoxicity that occurs with inadvertent
intravascular bolus doses of bupivacaine. However, with
the dilute concentrations of local anesthetic currently used
for labor analgesia, cardiotoxicity is uncommon
m2021
نوزادان و شیرخواران
خطر بالاتر مسمومیت سیستمیک ناشی از بی حس کننده های موضعی
— برون ده قلب بالا سبب افزایش جذب سیستمیک بی حس کننده از نقطه تزریق
به علت اینکه برون ده قلبی و جریان خون لوکال هستند دو تا سه برابر بیشتر در شیرخوار از بالغین ، جذب بی حس کننده موضعی سیستمیک افزایش مطابقانه و داروهای وازواکتیو از قبیل اپی نفرین هستند خیلی موثر در آهسته کردن uptake سیستمیک ( میلر ص ۲۳۷۱)
ضربان قلب سریع بچه ها ممکن است افزایش خطر توکسیسیتی قلبی ناشی از توکسیسیتی بی حس کننده های موضعی ( میلر ص ۲۳۷۸)
افزایش برون ده قلب و ضربان قلب — افزایش جریان خون رژیونال منجر در افزایش جذب سیستمیک بی حس کننده های موضعی —– افزایش جذب سیستمیک بی حس کننده های موضعی رخ می دهد
— کاهش متابولیسم بی حس کننده بوسیله سیتوکروم ایماچور P450 و بنابر این تجمع
Epidural local
anesthetic infusions can result in systemic toxicity due to
immature metabolism.
چرا کاهش پروتئین ها در دوره شیرخوارگی بیشتر شیرخوار را در معرض مسمومیت بی حس کننده موضعی قرار می دهند؟
الف) در حالت معمول ، بی حس کننده های موضعی به پروتئین ها متصل می شوند و به همین دلیل پروتئین ها مانع از افزایش جزء آزاد بی حس کننده ( که باعث مسمومیت می شوند) می شود
ب) باید توجه داشت که این پروتئین ها در طی دوره نوزادی و شیرخوارگی کاهش دارند (و تا ۱۰ تا ۱۲ ماهگی به حد بالغین نمی رسد)
ج) به همین خاطر پس از تزریق بی حس کننده موضعی در شیرخواران ، غلظت پلاسمایی جزء آزاد این داروها افزایش یافته و شانس مسمومیت سیستمیک افزایش می یابد .
کدام پروتئین ها نقش محافظ در مقابل بی حس کننده موضعی دارند ؟ ( میلر ص ۲۳۷۱
دو پروتئین زیر (که نقش پروتئین دومی بسیار مهمتر است) :
الف) آلبومین سرمی انسان (HSA) ( بخصوص در ماه اول زندگی کم بخصوص در شیرخواران پره ماچور و fasted(
ب) آلفا- یک اسید گلیکوپروتئین (AGP) : تمایل این پروتئین ۵ تا ۱۰ هزار برابر پروتئین اولی است و به همین خطر نقش محافظ بسیار بالاتری در مقابل بی حس کننده های موضعی دارد ( تا قبل یک سالگی به حد بالغ نمی رسد)
therefore the
maximum doses of all aminoamides must be significantly
reduced in this age group
m2450
Epidural local
anesthetic infusions can result in systemic toxicity due to
نوزادان immature metabolism.
m2450
Although epidural (caudal) analgesia may
be safely administered to neonates, the clinician should recognize that the maximal continuous infusion dose is probably smaller than that in older children because of lower
levels of α۱-acid glycoprotein (which binds local anesthetics) and diminished ability of the relatively immature liver
to metabolize amide local anesthetics.
The addition of
adjuvant drugs, such as clonidine, in the epidural infusion
may enhance postoperative analgesia
m2634
m2368 اطفال
Because plasma protein binding is lower in infants, hazards of systemic toxicity might be increased, the more so as
cardiac toxicity is usually concomitant with, not preceded
by, central nervous system toxicity.
m2374
( میلر ص ۲۳۷۰)
همچنین ص ۲۳۷۱و ۲۳۷۲ را نگاه کنید
Regional anesthesia can be highly effective in neonates.
Caudal and spinal anesthesia are relatively straightforward; however the safe placement of a lumbar or thoracic
epidural block requires considerable skill. Epidural local
anesthetic infusions can result in systemic toxicity due to
immature metabolism.
m2450
.
(میلر ص ۲۴۲۷)
ساین های توکسیسیتی قلبی و نورولوژیک رخ می دهد در غلظت های پلاسمایی پائین تر بوپیواکائین از روپیواکائین . این توکسیسیتی ممکن است تشدید با یک کاهش اتصال پروتئینی پلاسمایی عمدتا AGP منجر به یک نسبت بالاتر شکل غیرمتصل بی حس کننده موضعی .( میلر ص ۲۳۷۸)
زیری میلر ۲۳۷۰ در اطفال / عمدتا شیرخواران
آیا در شیرخواران و نوزادان ، کاربرد داروهای وازواکتیو ( همچون اپی نفرین) به همراه داروهای بی حس کننده موضعی نقشی در مقابله با مسمومیت سیستمیک بی حس کننده های موضعی دارد؟ ( میلر ص ۲۳۷۱)
بله . این داروها سبب آهسته کردن uptake سیستمیک داروهای بی حس کننده موضعی می شوند
======================================================================
شایع ترین و مهم ترین داروی بی حس کننده موضعی که ممکن است سبب ایجاد مت هموگلوبینمی شود کدام است ؟ ( میلر ص ۳۵۵ ، ۱۳۸۴ ، کواگزیست ص ۴۷۵ ، ۴۷۰)
پریلوکائین ( همان citanest دندانپزشکی!)
⇐ ولی به خاطر داشته باشید که در میلر و کواگزیست نام دو بی حس کننده موضعی دیگر نیز افزوده شده است :
— بنزوکائین ( میلر ص ۳۵۵, ۱۳۸۴)
— لیدوکائین ( کواگزیست ص ۷۰ )
آیا ایجاد مت هموگلوبینمی (بالینی و شدید) در بالغین ، ناشی از دوز بالای پریلوکائین است؟ ( میلر ص ۸۸۶)
بله . دیده شده که برای ایجاد مت هموگلوبینمی در بالغین نیاز به دوزهای بسیار بالای پریلوکائین ( ۶۰۰ میلی گرم) است
چگونه پریلوکائین می تواند سبب مت هموگلوبینمی شود ؟
به این تصویر و اسم O-toludine توجه کنید:
از کرم EMLA برای بی حسی سطحی (توپیکال) استفاده می شود . آیا این کرم ممکن است سبب مت هموگلوبینمی شود ؟ ( میلر ص ۸۸۰, ۸۸۱ ۸۸۶ )
بله . به ترکیب کرم EMLA در این تصویر نگاهی بیاندازید :
— پریلوکائین ۲٫۵%
— لیدوکائین ۲٫۵%
به دلیل وجود پریلوکائین این کرم می تواند سبب مت هموگلوبینمی شود
آیا وقوع مت هموگلوبینمی ناشی از EMLA در نوزادان شایع است؟ (میلر ص ۸۸۲
نه. وقوع این عارضه در نوزادان بسیار نادر است . استفاده از دوز استاندارد این کرم در نوزادان ترم کاملا بی خطر و ایمن است
تنها در دو مورد زیر ، خطر مت هموگلوبینمی ناشی از EMLA ممکن است افزایش یابد:
الف) وجود بیماری های متابولیک نادر
ب) کاربرد همزمان با داروهایی که احیاء مت هموگلوبین را مختل می کنند
آیا مت هموگلوبینمی نیاز به درمان دارد ؟ ( میلر ص ۸۸۶)
موارد شدید مت هموگلوبینمی نیاز به درمان با متیلن بلو وریدی دارد
==========================================================================
آیا آلرژی حقیقی (True allergy) ناشی از داروهای بی حس کننده موضعی شایع است؟ ( میلر ص ۲۳۷۷، ۸۸۶ و کواگزیست ص ۵۷۸)
گرچه ممکن است واکنش های آلرژیک نسبت به این داروها دیده شود ولی درصد خیلی کمی از این بیماران دچار آلرژی حقیقی می شوند .
— در هیستوری بیمار مبتلا به آلرژی حقیقی بیشتر باید دنبال مواردی همچون کهیر، ادم حنجره و تنگی برونش بود
⇐ پس آنچه بیشتر در مورد داروهای بی حس کننده موضعی مطرخ است واکنش های آلرژیک است .
در صورت وجود آلرژی حقیقی ناشی از داروهای بی حس کننده موضعی ، چگونه باید از بی حس کننده موضعی استفاده کرد؟( میلر ص ۲۳۷۷ و کواگزیست ص ۵۷۸)
آلرژی حقیقی به بی حس کننده های موضعی ،تنها ممنوعیت مطلق بلوک های اعصاب محیطی و یکی از دلائل ممنوعیت مطلق بلوک نورآگزیال (حتی در بچه ها) است.
آیا وقوع آنافیلاکسی ناشی از خود داروی بی حس کننده های موضعی است ؟ ( کواگزیست ص ۵۷۸ میلر ص ۹۸۱)
خیر . معمولا ناشی از ماده محافظ این داروها است ( نه خود بی حس کننده! )
Most true anaphylactic reactions following exposure
to ester local anesthetics do not involve an allergy to the
local anesthetic, but rather to associated preservatives (e.g.,
para-aminobenzoic acid).
Patients may incorrectly interpret
adverse side effects from epinephrine in local anesthetic
solutions as allergies, especially with dental procedures.
m981
آیا آلودگی ویال بی حس کننده موضعی به لاتکس ممکن است سبب ایجاد واکنش های آلرژیک شود؟ ( میلر ص ۸۸۷)
بله . گرچه تشخیص آن مشکل است ولی آلودگی به لاتکس در برخی موارد ممکن است سبب وقوع این واکنش ها گردد
آیا فراوانی واکنش های آلرژیک در مورد تمام داروهای بی حس کننده موضعی یکسان است ؟ (میلر ص ۸۶۶ کواگزیست ص ۵۷۷)
خیر. این واکنش ها در مورد داروهای بی حس کننده موضعی از نوع استری بیشتر از نوع داروهای آمیدی است .
♣ برای تفکیک دو کلاس شیمیایی بی حس کننده ها( آمیدی و استری) به جدول زیر نگاهی کنید و دقت داشته باشید که دو تفاوت دارند :
الف) پیوند میانی ( Intermediate chain) آنها با هم متفاوت است
ب) بی حس کننده های آمیدی یک حرف «i» اضافی دارند ( تقلب!)
articaine
Aminoesters are metabolized primarily by plasma esterases,
and aminoamides are metabolized primarily by hepatic cytochrome P450-linked enzymes
m865
چرا احتمال واکنش های آلرژیک ناشی از داروهای بی حس کننده استری بیشتر از داروهای گروه آمیدی است ؟ ( میلر ص ۸۷۵ ، ۹۸۱ ، ۸۸۶،۸۷۷ و کواگزیست ص ۵۷۸)
وجود پارا – آمینوبنزوئیک اسید (PABA) در بی حس کننده های نوع استری
— این ترکیب یکی از متابولیت های بی حس کننده استری است که به علت خاصیت آنتی ژنیک شدید می تواند آلرژنیک باشد (در درصد کمی از بیماران سبب واکنش های آلرژیک و آنافیلاکتیک می گردد )
آیا داروهای بی حس کننده موضعی آمیدی نیز ممکن است سبب واکنش های آلرژیک شوند ؟ (کواگزیست ص ۵۷۸ ، میلر ص۸۷۵، ۸۸۷ ، ۹۸۱)
فراوانی واکنش های آلرژیک( و همچنین واکنش های آنافیلاکتیک) در بی حس کننده های آمیدی به شدت نادر و کمتر از بی حس کننده های نوع استری است ولی در هر حال به دلیل وجود مواد زیر در ماده نگهدارنده در برخی بی حس کننده های آمیدی ممکن است شاهد واکنش های آلرژیک در این گروه باشیم:
— متیل پارابن (methylparaben) ⇐ مهمترین آلرژن گروه آمیدی (که از جهت ساختمان شیمیایی مشابه PABA است )
— پروپیل پارابن (propylparaben)
— متابی سولفیت (metabisulfite )
⇐ برای اکثریت بی حس کننده های آمیدی ، محلول های بدون نگهدارنده موجود است
آیا اگر در هیستوری بیماری آلرژی نسبت به به یک کلاس (آمید یا استر) از داروهای بی حس کننده موضعی وجود داشت ، می توان از کلاس دیگر این داروها استفاده کرد؟
بله چون حساسیت متقابل (cross sensitivity) بین بی حس کننده های آمیدی و استری وجود ندارد .
مصرف تنها محلول های بی حس کننده بدون نگهدارنده توصیه شده چون نگهدارنده ها ممکن است القاء واکنش های آلرژیک بکنند
It is reasonable to recommend intradermal testing with preservative–free local anesthetic in the occasional patient with a convincing allergic history in whom failure to document a safe local anesthetic drug would prevent the use of local or regional anesthesia when clinically indicated
c578
اگر بیمار کاندید بی حسی اسپاینال هم نسبت به داروهای بی حس کننده آمیدی و هم استری آلرژی داشته باشد ، باید از چه دارویی به عنوان جایگزین استفاده کرد؟ ( میلر ص ۸۸۷)
مپریدین ( همان پتیدین خودمانی !)
===========================================================================
داروهای بی حس کننده موضعی چه اثری بر عضلات صاف عروق محیطی دارند ؟ ( میلر ص ۸۷۵ ، ۸۸۵)
اکثریت داروهای بی حس کننده موضعی ( همچون بوپیواکائین و لیدوکائین) اثرات biphasic بر روی عضله صاف عروقی حیوانات دارند به نحوی که :
— در غلظت های کم سبب تنگی عروق می گردند
— در غلظت های بالا سبب گشادی عروق می گردند
تنها داروی بی حس کننده موضعی که در همه غلظت ها فقط سبب تنگی عروق می شود کدام است؟ ( میلر ص ۸۸۵ ، کواگزیست ص ۶۳۲) این قسمت مربوط به اثرات مستقیم بی حس کننده های موضعی بر عروق محیطی است
کوکائین
— کوکائین برداشت نوراپی نفرین (توسط نرون های premotor) مهار کرده و به همین دلیل سبب تقویت تنگی عروق نوروژنیک می شود
Cocaine is a stimulant that produces sympathetic stimulation
by blocking presynaptic uptake of norepinephrine and dopamine and thereby increases postsynaptic concentrations of
these neurotransmitters.
c632
همه استرها توسط آنزیم های کولین استراز در پلاسما هیدرولیز می شوند ولی تنها کوکائین است که عمدتا توسط کربوکسیل استراز پلاسمایی متابولیزه می شود ( میلر ص ۸۷۵)
آیا تزریق داخل عضلانی بی حس کننده های موضعی سبب تغییراتی در عضله اسکلتی می گردد؟ ( میلر ص ۸۸۷)
— بله . باعث تغییرات عضله اسکلتی قابل برگشت می شود
— آسیب لوکالیزه عضله اسکلتی با داروهای قوی و طولانی اثر ( همچون بوپیواکائین و اتیدوکائین) بیشتر از داروهای ضعیف وکوتاه اثرتر ( همچون لیدوکائین و پریلوکائین) است
due to the regenerative potential of skeletal muscle and the comparatively small area of the muscle affected
TUMESCENT ANESTHESIA
A technique of local anesthesia most commonly used by
plastic surgeons during liposuction procedures involves
the subcutaneous injection of large volumes of dilute local
anesthetic in combination with epinephrine and other
agents. Total doses of lidocaine ranging from 35 to 55 mg/
kg have been reported to produce safe plasma concentrations around or below 5 μg/mL, but notably, these may
only peak up to 20 hours after infusion, depending on the
site of infiltration.78 Despite these seemingly huge doses,
very good safety outcomes have been reported in several
case series.79
Conversely, there have been several case
series of cardiac arrest and death during plastic surgical
procedures in patients with multiple risk factors. Here high
local anesthetic concentrations and concomitant use of
sedatives may have contributed to the patients’ instability
and deterioration.80 Factors governing uptake and clearance from this method of local anesthetic delivery deserve
further study
m882
==========================================
آمیودارون داروی انتخابی آریتمی های بطنی توکسیسیتی (عمدتا بوپیواکائین) هست باراش ۲۰۲۴
دوزهای اینکرمنتال اپی نفرین باید کاهش به کمتر از یک میکروگرم/ کیلوگرم
Despite the safety profile of PNBs
performed under ultrasound guidance, elderly patients
are at greater risk of local anesthetic systemic toxicity
(LAST), which may be related to higher free fractions of
LA in the bloodstream and slower hepatic metabolism of
amide local anesthetics
Differential Diagnosis of Hypotension in the
Postanesthesia Care Unit
LAST
Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST)
(Also See Chapter 10)
Local anesthetics affect sodium channels throughout
the body, including the brain and the heart. In general,
toxicity occurs in a dose-dependent fashion, with cardiovascular collapse occurring at the end of the spectrum.
In non-anesthetized patients central nervous system
symptoms are vital to recognize, as they tend to precede
cardiac manifestations. The cardiac rhythm can range
from premature ventricular contractions to asystole. If
possible, the administration of the local anesthetic should
be stopped. Intralipid should be given for cardiovascular
toxicity. Good neurologic recovery in these patients can
occur despite a prolonged resuscitation. Treatment recommendations include the following: (1) stop the local
anesthetic; (2) CPR/ACLS if pulseless; (3) 20% intralipid
IV with a load of 1.5 mL/kg followed by an infusion of
۰٫۲۵ ml/kg/hr if less than 70 kg; (3) sodium bicarbonate
to maintain pH >7.25; and (4) consider transcutaneous or
transvenous pacing for bradycardic rhythms. Vasopressin should be avoided, and epineph
Lidocaine, with its short half-life of 90 to 120 minutes, is the local anesthetic of choice for continuous IV
infusions for both intraoperative anesthetic and postoperative analgesia. However, caution must be used in
patients with delayed elimination because of hepatic or
renal insufficiency, which may cause drug accumulation
and lead to local anesthetic toxicity.
تصویر بیسیک ۴۵٫۱۲ Local Anesthetic Systemic
Toxicity Checklist: 2020 version ASRA
basic 2023
local anesthetic toxicity
LAST
systemic toxicity
زیری ها مربوط به باراش است
The rate of local anesthetic system absorption depends on
the site of injection, the dose, the drug’s intrinsic
pharmacokinetic properties, and the addition of a vasoactive
agent
CVS/CNS بوپیواکائین / لووبوپیواکائین و روپیواکائین ۲ است ولی لیدوکائین ۷٫۱ است
Benzodiazepines, such as midazolam or diazepam, are the preferred
agents for preventing and terminating seizures. If benzodiazepines are not
available, small doses of hypnotic agents such as propofol and thiopental,
may be administered with caution, as they can further accentuate
cardiovascular dysfunction associated with LAST.125 If seizure activity is
prolonged, succinylcholine or other neuromuscular blockers can be
administered, not only to facilitate pulmonary ventilation but also to disrupt
muscular activity and reduce metabolic load. However, muscle relaxants do
not reduce the electrical excitation in the CNS, and cerebral metabolic stress
may continue unabated
دپرس میوکارد خفیف و گشادی عروق سیستمیک میتواند تصحیح با داروهای سیمپاتومیمتیک از قبیل افدرین یا اپی نفرین. با این وجود نتایج از تجربیات حیوانی پیشنها که بولوس ابتدایی اپی نفرین باید محدود به کمتر از یک میکروگرم / کیلوگرم برای اجتناب انتقال احتمالی به آریتمی های بدخیم
دیس ریتمی های بطنی می تواند اداره با آمیودارون ، با این وجود دیگر کلاس های آنتی آریتمیک ها بخصوص آنها که درگیر بلوک کانال های سدیم و کلسیم باید اجتناب همراه
آمیودارون توصیه برای آریتمی های بطنی
ادامه مانیتور برای حداقل ۲ تا ۶ ساعت بعد بهبودی سیمپتوم ها بخصوص بیماران با موربیدیتی های قلبی عروقی قابل توجه
IV lidocaine should also
not be infused concurrently with any other local anesthetics including
peripheral nerve blocks or topical lidocaine patches due to the additive
effect of local anesthetics and the increased risk of local anesthetic systemic
toxicity (LAST).
The maximum safe dose of local anesthetic for a peripheral nerve
block or local infiltration should be based on IBW rather than actual weight
due to the risk of local anesthetic systemic toxicity
اولتراسوند ( میلر ۲۲۶۶، ۲۳۶۸ ،
While there is
no conclusive evidence that ultrasound guidance reduces
the incidence of peripheral nerve injury, it does appear to
reduce local anesthetic systemic toxicity
کاهش دوز بی حس کننده در بلوک عصبی اطفال
ultrasound
use reduces the risk of vascular puncture and local anesthetic toxicity in
peripheral nerve blocks.
Bupivacaine is no longer commonly used for obstetric epidural anesthesia, as
it is associated with a greater risk of local anesthetic systemic toxicity
(LAST) compared with other amide local anesthetics. Unintentional
intravascular injection of bupivacaine is associated with a high incidence of
maternal mortality.
امولسیون های چربی ۲۰ درصد موجود در ایران کدامند؟
— لیپوفوندین (LIPOFUNDIN) ۵۰۰ میلی لیتر از B.Braun آلمان
— اسموف لیپید (SMOFLIPID) ۲۵۰ میلی لیتر از Fresenius Kabi سوئد
برای TNS مراجعه کنید به درس
small initial doses of epinephrine (10–۱۰۰ g boluses).
هیپرکاربی کاهش آستانه تشنج بی حس کننده ای موضعی . بالارفتن PaCO2 افزایش CBF و دلیوری عامل را به CNS . کاهش در PH کاهش مقدار اتصال پروتئینی بی حس کننده موضعی افزایش جزء پلاسمایی آزاد . کاهش در PH اینتراسلولار همچنین باعث ion trapping
کدام فاکتورها شیرخوار را در خطر بالاتر توکسیسیتی بی حس کننده موضعی قرار می دهند؟
بی حس کننده های موضعی آمیدی متصل به پروتئین های سرم ، عمدتا آلفا یک اسید گلیکوپروتئین و آلبومین. این اتصال شدن کاهش جزء آزاد دارو که می تواند باعث علائم و نشانه های توکسیسیتی بی حس کننده موضعی . غلظت این پروتئین های اتصالی کاهش در نوزادان و شیرخواران ، منجر به یک جزء آزاد بالاتر و یک خطر بالاتر توکسیسیتی . به علاوه شیرخواران دارند یک کاهش کلیرنس بی حس کننده موضعی ازخلال مکانیسم های کبدی
ساین های توکسیسیتی بی حس کننده موضعی در شیرخواران کدام است؟
اثرات CNS و قلبی عروقی هستند مشکلات worrisome با توکسیسیتی بی حس کننده موضعی . شیرخواران ممکن است باشند کمتر محتمل که تظاهر ساین های CNS توکسیسیتی بی حس کننده موضعی در مقایسه با بالغین . بیهوشی عمومی ممکن است همچنین ماسکه کند ساین ها را . شیرخواران نمی توانند بیان سیمپتوم های نورولوژیک ( دیزینس ، گزگز دور دهان) و so تشنجات ممکن است باشند اولین ساین توکسیسیتی CNS در شیرخواران غیربیهوش. آریتمی هستند یک ساین more common و ممکن است شامل برادیکاردی یا تغییرات موج ST/T یا مشکلات ریتم شدیدتر از قبیل تاکیکاردی بطنی ، فیبریلاسیون بطنی یا آسیستول . این اختلالات ریتم هستند محتمل مرتبط با بلوک بی حس کننده موضعی کانال های یونی ( عمدتا کانال سدیم) در قلب