| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری کوتاه درباره  ادم ریوی فشار منفی است . آزمون های چند جوابی این درس نیز در پایین همین صفحه آغاز می شود . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید. ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

————————————————————————————————————–

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات  ۲۵۹۳ ، ۱۴۰۸ ، ۱۴۰۹، ۷۹۹

کواگزیست  ۲۰۲۲ :صفحات ۱۶ ،  ۳۹ ، ۵۲۴

دلینجر ۲۰۱۹ :صفحات  ۵۹۵ و ۵۹۶

=====================================================

چه عواملی ممکن است بلافاصله بعد از عمل ، سبب ادم ریه شوند؟ ( میلر ص ۲۵۹۳)

این علل به دو دسته کاریوژنیک و غیرکاردیوژنیک تقسیم می شوند که در تصویر زیر فهرست این علل را مشاهده می کنید: 

در این میان ، شیوع علل کاردیوژنیک بالاتر است ولی هرگز نباید از علل غیرکاردیوژنیک چشم پوشی کرد.

این درس آزمون ، مروری است بر  NPPE (یا همان POPE) که نوعی ادم ریوی غیرکاردیوژنیک محسوب می شود.

POPE یا NPPE مخفف چه عباراتی هستند ؟ ( دلینجر ص ۵۹۵ و میلر ص ۲۵۹۳)

هر دو بیانگر یک عارضه هستند و اسامی آنها به پاتوفیزیولوژی وقوع این نوع ادم ریوی اشاره می کنند

چرا با اینکه ادم ریوی فشار منفی ( NPPE) از جمله علل نادر ادم ریوی است ولی باید همواره در تشخیص افتراقی ادم ریه بعدعمل مدنظر باشد ؟ ( میلر ص ۲۵۹۳)

— این ادم یکی از عوارض اکستوباسیون تراشه  و طبیعتا یکی از مشکلات بیمار در ریکاوری است که همواره باید مدنظر باشد .

— خیلی از موارد افت اشباع اکسیژن بعد عمل ممکن است به علت درجاتی از این نوع ادم ریوی باشد که درست تشخیص  داده نشده اند.

— اگر تشخیص و درمان این نوع ادم با تاخیر صورت گیرد ممکن است مورتالیتی آن به حدود ۴۰ درصد برسد 

عوامل مستعدکننده ادم ریه فشار منفی (NPPE) کدامند؟

عوامل مستعدکننده این ادم ریوی به دو دسته جراحی و غیرجراحی تقسیم می شوند که علل عمده را در جدول زیر می بینید:

همچنین در مواردی همچون آرتریت کریکوآریتنوئید ( مثل RA) نیز احتمال انسداد حنجره به دنبال اکستوباسیون وجود دارد ( کواگزیست ص ۵۲۴)

شایع ترین علت ادم ریوی فشار منفی (NPPE) در ریکاوری کدام است؟

هر موردی که سبب انسداد و گرفتگی مجرای هوائی شود باعث شکل گیری این نوع ادم ریه می شود ،  ولی در این میان شایع ترین علت  ،  لارنگواسپاسم بعد از اکستوباسیون تراشه (postextubation laryngospasm) است .

  چگونه ادم ریوی فشار منفی (NPEE) شکل می گیرد؟ 

از اسم این نوع ادم  می توان دریافت که وقوع این ادم ریوی ، بعد از درمان سریع انسداد مجرای هوائی است  (post-obstructive)

چگونه ایجاد فشارمنفی شدید در این نوع ادم ریوی ، سبب شکل گیری اختلالات ریوی می شود؟ ( دلینجر ص ۵۹۵)

آیا ایجاد فشار منفی در این نوع ادم ریه سبب تغییر جریان خون در قلب می شود ؟(میلر ص ۲۵۹۳)

بله . سبب تقویت جریان خون در طرف راست قلب می شود و نتایج این تغییر عبارتند از :   اتساع و افزایش گرادیان فشار هیدرواستاتیک (ازخلال بستره عروق ریوی)  ⇐ افزایش حرکت مایع از مویرگ های ریوی به داخل فضاهای اینترسیشیال و آلوئولار 

آیا برای وقوع این نوع ادم ریوی ، لازم است که همیشه تنفس بیمار برگشته باشد؟

بله . برای ایجاد فشار منفی در این نوع ادم ، حتما باید بیمار بیدار و دارای تنفس خودبخودی باشد

آیا افراد با ضعف بدنی و  درگیر بیماری های قلبی ریوی ، مستعد این نوع ادم ریه هستند  ؟

خیر .عمدتا افراد سالم و عضلانی (که توانایی ایجاد نیروی دمی قابل توجه دارند) دچار این نوع ادم ریه می شوند 

اکثریت بیماران درگیری قلبی ریوی زمینه ای ندارند.

آیا مانور والسالوا می تواند سبب تشدید این نوع ادم ریوی شود ؟

خیر . مانور والسالوا ( از نوع بازدمی است و ) نمی تواند سبب تشدید این ادم ریوی شود .

 ولی مانور مولر ( از نوع دمی است و ) می تواند سبب تشدید  این نوع ادم ریه شود ( مانور مولر = مانور والسالوای معکوس)

علائم و نشانه های  ادم ریه فشار منفی (NPPE) کدامند؟

— تاکی پنه 

— سرفه

— دیسپنه

— خلط صورتی رنگ کف آلود

— اینفیلترای fluffy دوطرفه (CXR)

— ناتوانی در نگهداری اشباع اکسیژن بالای ۹۵ درصد ( هیپوکسمی خفیف تا هیپوکسمی پیشرفته)

— (ناشایع) ⇐ خونریزی آلوئولی ، خونریزی ریوی ، هموپتزی 

تظاهرات بالینی ادم ریوی فشار منفی (NPPE) چه زمانی خود را نشان می دهند؟

— زمان وقوع هیپوکسمی شریانی بعد از انسداد مجرای هوائی نسبتا سریع است ( معمولا در عرض ۹۰ دقیقه ) ( میلر ص ۲۵۹۳)

— زمان شروع ادم ریوی بعد از برطرف شدن انسداد مجرای هوائی  از چند دقیقه تا حدود ۲ تا ۳ ساعت متغیر است . ( کواگزیست ص ۳۹)

آیا تظاهرات بالینی این نوع ادم ریه (همچون هیپوکسمی و دیسترس تنفسی) همیشه به شکل زودرس خود را نشان می دهد ؟ ( دلینجر ص ۵۹۵)

خیر . لزوما همیشه به شکل زودرس خود را نشان نمی دهند  و ممکن است وقوع این تظاهرات تا ۶ ساعت نیز به تاخیرافتد

این نوع ادم ریوی فشار منفی (NPPE) ، سبب چه تغییراتی در همودینامیک بیمار می گردد؟

— فعال سازی شدید سیستم عصبی سمپاتیک

— هیپرتانسیون

— جابجایی مرکزی حجم خون 

در این نوع ادم ریه ، متغیرهای قلبی ریوی چگونه تغییر می کنند؟

دو تشخیص افتراقی مهم ادم ریوی فشار منفی (NPPE) کدامند؟

— آسپیراسیون ریوی

— آمبولی ریه 

درمان ادم ریوی فشار منفی (NPPE) چگونه است ؟

در اکثریت موارد درمان این نوع ادم به شکل حمایتی و شامل بازنگه داشتن مجرای هوائی و استفاده از اکسیژن کمکی است . 

چون این شکل از ادم ریه به طور تیپیک خود محدود به حساب می آید معمولا موارد فوق برای درمان کافی هستند .

— دیورز نیز در مواردی کمک کننده است 

آیا ممکن است بیمار دچار ادم ریوی فشار منفی (NPPE) نیاز به تهویه مکانیکی داشته باشد؟

از ونتیلاسیون فشار مثبت ( غیرتهاجمی) برای درمان این ادم استفاده می شود ولی تنها در صورت شدت بیماری و عدم جواب به درمان های دیگر ممکن است از تهویه مکانیکی (تهاجمی )برای مدت زمان کوتاهی استفاده شود .

بیماران دچار ادم ریوی فشار منفی (NPPE) معمولا چه مدت بعد از تشخیص و درمان بهبود می یابند ؟ چه مدت بعد از عمل باید مانیتورینگ شوند؟ چه زمانی شواهد رادیوگرافیک ریوی آنان برطرف می شود ؟

آیا می توان در انتهای بیهوشی عمومی به منظور جلوگیری از گازگرفتن لوله تراشه ( و جلوگیری  NPPE)، از Oropharyngeal airway  برای بیمار استفاده کرد؟ ( میلر ص ۱۴۰۸ و ۱۴۰۹)

خیر . در این موارد استفاده از bite block توصیه شده است (چون  oropharyngeal airway  احتمال آسیب به دندان ها را افزایش  می دهد) . 

در انتهای بیهوشی عمومی ،  اثر شل کننده عضلانی را با نئوستیگمین ریورس کرده ایم  و سپس بیمار را اکستوبه می کنیم . بلافاصله بعد از اکستوباسیون ، بیمار دچار  لارنگواسپاسم می شود و ونتیلاسیون فشار مثبت کمک کننده نیست .  بناچار از  سوکسنیل کولین استفاده می کنیم . آیا در این مورد ممکن است شاهد تغییری در عملکرد سوکسنیل کولین باشیم ؟( میلر ص ۷۹۹)

نئوستیگمین و پیریدوستیگمین سبب مهار آنزیم های بوتیریل کولین استراز و نیز استیل کولین استراز می گردند  . به همین دلیل استفاده از سوکسنیل کولین (بعد از این داروها) سبب تشدید و طولانی شدن قابل توجه زمان اثر سوکسنیل کولین می گردد. 

— اگر ۵ دقیقه بعد تجویز نئوستیگمین ( ۵ میلی گرم) از سوکسنیل کولین (۱mg/Kg) استفاده کنیم ، اثر سوکسنیل کولین از ۱۱دقیقه  به ۳۵ دقیقه افزایش می یابد .

— ۹۰ دقیقه بعد از کاربرد نئوستیگمین ، فعالیت بوتیریل کولین استراز  به کمتر از ۵۰ درصد حد پایه برمی گردد . 

ریسک فاکتورهای ادم ریوی فشار منفی (NPPE) کدامند؟ 

— جنس مذکر

— سن جوانی (نوجوانان عضلانی )

— زمان جراحی طولانی

— سیگار کشی فعال 

— لوله گذاری تراشه

درمان استاندارد ادم ریوی فشار منفی (NPPE) کدامند؟

— CPAP

— دیورتیک

⊗ استروئیدها نقشی در درمان این نوع ادم ندارند

تشخیص افتراقی ها ادم ریوی فشار منفی (NPPE) کدامند؟

— آسپیراسیون محتوبات معده

— ARDS

— نارسائی احتقانی قلب

— آورلود مایع

— آنافیلاکسی

آیا گاز گرفتن و انسداد لارنژیال ماسک (LMA) در انتهای عمل می تواند از دلایل این نوع ادم ریه(NPPE) باشد ؟

بله ولی برای برخی از LMA ها همانند superme یا ProSeal از قبل bite block تعبیه شده اند و به همین دلیل مانع از این نوع انسداد می شود

همچنین  i-gel نیز bite block دارند 

==================================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.

پیام خود را در زمینه این درس به  اینجا  یا  https://t.me/anespain ارسال کنید .