| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره مالتیپل اسکلروز (MS) که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

---

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات ۲۱۶۱ / ۸۲۵ / ۱۴۲۱ / ۲۰۳۱ / ۱۱۲۶ و ۱۱۲۷ / ۱۰۴۰/ ۹۷۱

کواگزیست ۲۰۲۲: صفحات ۳۰۲ و ۳۰۳ ، 

دلینجر ۲۰۱۹ : صفحات ۵۹۲ 

===============================================================

بیماری مالتیپل اسکلروز (MS) یکی از بیماری های اتوایمیون است . در این بیماری چه قسمتی مورد حمله قرار می گیرد ؟

در حالت طبیعی ، طناب آکسونی با غلاف میلین پوشیده شده است .

در مالتیپل اسکلروز( MS) همین غلاف میلینی ، مورد هجوم اتوآنتی بادی های T–cell قرار می گیرد ⇐  demyelination

 

مراحل درگیری مالتیپل اسکلروز را بنویسید : 

 

— این پلاک ها ، داخل CNS بخصوص در ماده سفید پری ونتریکولار ایجاد می شود.

 

بیماری مالتیپل اسکلروز (MS) چه قسمتی از سیستم عصبی را درگیر می کند؟

این بیماری سیستم عصبی مرکزی (CNS) یعنی مغز و نخاع را درگیر می کند.

— سیستم عصب محیطی / PNS (یا همان اعصاب محیطی) گرفتار نمی شوند .

 

آیا فراوانی مالتیپل اسکلروز در زنان و مردان مساوی است ؟ ( میلر ص ۱۱۲۶)

خیر . فراوانی این بیماری عمدتا در زنان (سنین ۲۰ تا ۴۰ سال یا ۴۵ تا ۶۰ سال) بیشتر است.

— شروع بیماری MS بعد از ۳۵ سالگی ،به شکل تیپیک مرتبط با سیری  آهسته تر است  ( کواگزیست ص ۳۰۲)

 

ریسک فاکتورهای مالتیپل اسکلروز کدامند؟  ( کواگزیست ص ۳۰۲)

— منسوبین درجه یک 

— جنس مونث

— رویارویی به ویروس اپشتن بار  (EBV)

— رویارویی به ویروس واریسلا زوستر (آبله مرغان)

— بیماری های اتوایمیون ( همچون دیابت نوع ۱ ، IBD) 

— کمبود ویتامین D

— سیگار 

♦  انسیدنس  این بیماری در استرالیا و نیوزیلند بالاتر از جاهای دیگر است

========================================================

تشخیص بالینی مالتیپل اسکلروز مبتنی بر ارزیابی چه مواردی است ؟ ( میلر ص ۱۱۲۶ و کواگزیست ص ۳۰۲)

— هیستوری 

— معاینه فیزیکی

— یافته های MRI مغز و نخاع 

 

معیار تشخیصی MS چه نام دارد ؟ از چه اجزایی تشکیل شده است ؟ (کواگزیست ص ۳۰۲)

تشخیص MS براساس کرایتریای مک دونالد (McDonald criteria) است که مبتنی بر اجزاء زیر است :

— تعداد حملات (اپیزودهای) نورولوژیک جدید

— تعداد ضایعات دمیلینه (مولتی فوکال) در MRI مغز یا نخاع

♥ البته موارد دیگری همچون افزایش ایمونوگلوبولین الیگوکلونال( Ig G ) در CSF نیز می تواند در  تشخیص کمک کننده باشد  

============================================================

وقوع سیمپتوم های حاد  در  MS  ، ناشی از چه مواردی است؟ ( میلر ص ۱۱۲۶)

— محل درگیری CNS

— گسترش(تعداد) پلاک های اسکلروزان CNS

 

علائم و نشانه های مالتیپل اسکلروز کدامند؟ ( میلر ص  ۱۱۲۶ ،کواگزیست ص ۳۰۲)

— پارستزی 

— ضعف عضلانی (حرکتی) 

— اختلالات حسی ( گزگز) 

— آتاکسی 

— اختلال عملکرد اتونوم 

— نوسانات عاطفی

— اختلال بینائی 

— درد 

— احساس شوک الکتریکی (علامت لرمیت)

— اختلال عصب کرانیال 

— اختلال عملکرد مثانه یا گوارش 

— بی اختیاری ادرار 

— ناتوانی جنسی 

— اختلال مخچه (اختلال راه رفتن /gait)

— دیسپنه ( میلر ص ۲۱۶۱)

 

سیمپتوم های مزمن MS به چه شکلی خود را نشان می دهند؟

— پاراپارزی اسپاستیک

— اختلالات روانی ( افسردگی ، یوفوریا ,دمانس )

— ترمور appendicular 

 

اختلال بینائی در MS ناشی از چه موردی است ؟

این مشکل عمدتا ناشی از  التهاب اعصاب اپتیک ( نوریت اپتیک) است  و  می تواند سبب  کاهش حدت بینایی ، واکنش ناقص مردمک به نور ، دوبینی  تاری دید ، مشکلات میدان دید شود 

 

ضعف عضلانی در این بیماران بیشتر اندام فوقانی را گرفتار می کند یا اندام تحتانی ؟

ضعف عضلانی جنرالیزه بیشتر در اندام تحتانی دیده می شود ( اختلال در راه رفتن/gait)

 

یکی از علائم حادی  که ممکن است در MS دیده شود ، علامت لرمیت (Lhermitte sign) است. این علامت چگونه ایجاد می شود ؟ ( کواگزیست ص ۳۰۲و میلر ص ۱۱۲۶)

 فلکسیون گردن ، سبب ایجاد حسی شبیه شوک الکتریکی می شود که این حس به طرف  پائین بدن  انتشار یافته و نهایتا به اندام ها می رسد

— این علامت نشان دهنده گرفتاری نخاع گردنی (اینترامدولاری) است .( و البته  مختص MS نیست).

اگر حرف من را باور ندارید ، فیلم زیر را ببینید:

 

====================================================

در روند درمانی MS از چه دسته داروهایی استفاده می شود؟ ( میلر ص ۹۷۱)

— کورتیکواستروئیدها

— داروهای سرکوب کننده ایمنی

— آنتی بادی های مونوکلونال

— پلاسمافرزیز

— ACTH

 

درمان این بیماران با داروهای مختلفی (منجمله داروهای سرکوبگر ایمنی) صورت می گیرد. عوارض احتمالی این داروها کدامند؟( میلر ص ۱۱۲۶ و۹۷۱ کواگزیست ص ۵۸۷ و ۵۸۸)

آزاتیوپرین : ساپرس مغز استخوان / اختلال عملکرد کبدی

سیکلوفسفامید: اختلالات الکترولیتی

کورتیکواستروئیدها: هیپرگلیسمی

 

داروهای سرکوبگر ایمنی در MS کدامند ؟ کدامیک از این داروها ممکن است سبب عوارض قلبی گردد؟

داروهایی که نام آنها در بیهوشی میلر آمده است عبارتند از :

— فینگولیمود (Fingolimod)

— اوکرلیزومب (Ocrelizumab)

— گلیتامر استات (glatiramer acetate)

— اینترفرون بتا –یک آ (interferon β۱-a)

— ناتالیزومب(Natalizumab) 

— تریفلونومید(Teriflunomide)        ⇐ عوارض کبدی

— میتوکسانترون(Mitoxantrone)    ⇐ کاردیومیوپاتی (توکسیسیتی قلبی)

 

بیمار مبتلا به MS ، کاندید جراحی است. چه زمانی قبل از عمل ،  باید داروهای سرکوبگر ایمنی را قطع کرد؟( میلر ص ۹۷۱، ۱۱۲۶ ، ۱۱۲۷)

این داروها هرگز نباید قطع شوند و تا روز عمل و بعد از آن باید ادامه یابند 

 

داروهای دیگری که در MS استفاده می شوند کدامند  و در چه مواردی استفاده می شوند؟ ( میلر ص ۱۱۲۶)

— باکلوفن/ بنزودیازپین ( کاهش اسپاسیتی)

— ضدتشنج ها/ پروپرانولول (کاهش ترمور)

— اکسی بوتینین/ پروپانتلین : (کاهش اسپاسیتی مثانه)

— SSRI / دیگر داروهای ضدافسردگی (کاهش اختلالات mood)

==================================================

آیا حاملگی می تواند سبب بدتر شدن MS شود؟ ( میلر ص ۹۷۱ ، ۱۱۲۷ ، ۲۰۳۱)

— یکی از عواملی که می تواند سبب (trigger) بدتر شدن MS شود حاملگی است 

— در ۲۰ درصد موارد دیده شده که بیماران پوست پارتوم ، دچار بدتر شدن سیمپتوم های MS شده اند .

— حاملگی سبب کاهش انسیدنس ریلاپس می شود ولی میزان ریلاپس طی  ۳ ماه اول بعد از حاملگی بیشتر از مرحله قبل حاملگی است . 

 

کدام عوامل سبب (trigger) بدتر شدن علائم MS می شود ؟ ( میلر ص ۹۷۱ و ۱۱۲۶)

— استرس (احساسی)

— عفونت

— افزایش دما ( تب)

— درد

— حاملگی

 

در ارزیابی قبل از عمل یک بیمار MS ، درخواست تست های اختصاصی ، بر چه اساسی است ؟( میلر ۹۷۱)

تست ها بیشتر در جهت ارزیابی موارد زیر هستند: 

—  اختلالات موجود 

—  عوارض دارویی 

مثلا در صورت شک به عفونت ریوی ، تقاضای CBC و CXR ضروری است .

— بیماران با اختلالات خفیف (stable minor) نیاز به تست های اختصاصی ندارند

 

در ارزیابی قبل از عمل بیماران مالتیپل اسکلروز ، توجه به هیستوری و وضعیت کدام سیستم بدن دارای اهمیت ویژه ای است ؟( میلر ص ۹۷۱ و ۱۱۲۶)

سیستم تنفسی ( اشباع اکسیژن) 

— در موارد شدید بیماری MS ، گرفتاری سیستم تنفسی می تواند منجر به هیپوکسمی شود 

— مالتیپل اسکلروز نیز یکی از دلائل نارسائی تنفسی  است ( دلینجر ص ۵۹۲)

==================================================================

آیا هیپوترمی ، بیماران مبتلا به مالتیپل اسکلروز را تهدید می کند ؟( میلر ص ۱۱۲۶ و۱۱۲۷ کواگزیست ص ۳۰۲و ۳۰۳)

— خیر . خطر اصلی در این بیماران هیپرترمی هست.( آنچنان که در بالا گفته شد) 

— حتی یک درجه افزایش دما (هیپرترمی) حین عمل ، می تواند سبب بدتر شدن علائم در مرحله بعد از عمل گردد.

— باید با مانیتورینگ دقیق دما طی عمل ، از هیپرترمی جلوگیری شود .

— یکی از عوامل ایجاد ریلاپس در دوره عمل ، هیپرترمی است (میلر ص ۱۰۴۰)

 

هیپرترمی از طریق چه مکانیسمی می تواند سبب تشدید علائم در مرحله بعد از عمل گردد؟( میلر ص ۳۰۲ و میلر ص ۱۱۲۶)

بلوک کامل هدایت عصبی در اعصاب دمیلینه

==================================================

شایعترین روش بیهوشی در بیماران مالتیپل اسکلروز کدام است ؟( کواگزیست ص ۳۰۳)

بیهوشی عمومی

 

آیا بیهوشی عمومی یا جراحی سبب تشدید بیماری MS می شوند؟( میلر ص ۹۷۱ ، ۱۱۲۶ و ۱۱۲۷ و کواگزیست ص ۳۰۲)

خیر . چنین رابطه ای وجود ندارد ( سیر نوسانی MS ممکن است سبب ایجاد این تصور اشتباه شود) 

⇐ علیرغم مورد فوق ، باید قبل از عمل به بیمار و خانواده وی این آگاهی را داد که احتمال بدتر شدن علائم و نشانه های بیماری در مرحله بعد از عمل وجود دارد . 

سیر بدتر شدن بیماری بعد از عمل، عمدتا ممکن است به علت عفونت یا تب باشد 

 

آیا در بیهوشی عمومی این بیماران ، هوشبرهای وریدی بهتر از هوشبرهای استنشاقی هستند ؟( میلر ص۹۷۱ ، ۱۱۲۶ و ۱۱۲۷ ، کواگزیست ص ۳۰۳)

خیر . فرقی بین هوشبرهای وریدی و استنشاقی نیست (رابطه ای بین نوع هوشبر عمومی و بدتر شدن علائم نیز وجود ندارد)

هیچ داروی بیهوشی برتری خاصی نسبت به دیگری ندارد و هیچکدام نیز ممنوعیتی ندارند  .

 

آیا می توان در این بیماران از شل کننده دپلاریزان استفاده کرد؟ (کواگزیست ص ۳۰۳ و میلر ص ۱۱۲۶ و۱۱۲۷ و  ۱۰۴۰ و ۸۲۵)

خیر .

— در بیماران مالتیپل اسکلروز استفاده از سوکسنیل کولین می تواند سبب هیپرکالمی و نتیجتا آریتمی های کشنده قلبی شود

— هیپرکالمی در این موارد ناشی از گیرنده های استیل کولین اکستراجانکشنال یا همان Upregulation گیرنده نیکوتینیک استیل کولین است ( این امر ناشی از دنرویشن ، ضعف عضلانی یا میوپاتی باشد)

 

آیا می توان در  بیماران MS ،  از شل کننده غیر دپلاریزان استفاده کرد؟ (کواگزیست ص ۳۰۳و میلر ص ۱۱۲۶ و ۱۱۲۷و ۱۰۴۰)

— بله . کاربرد این داروها بلامانع است ولی باید احتیاطات لازمه را در زمینه تجویز دوز مناسب انجام داد و در عین حال از مانیتورینگ انتقال نوروماسکولار استفاده کرد.

— علت احتیاط در اینگونه موارد آن است که این داروها ممکن است دو اثر متضاد از خود نشان دهد:

الف) افزایش حساسیت و پاسخ طولانی به دارو : به علت اینکه بیماران معمولا دچار ضعف عضلات اسکلتی و کاهش توده عضلانی هستند.

ب) مقاومت به اثرات دارو : این اثر احتمالا ناشی از پرولیفراسیون گیرنده های کولینرژیک اکستراجانکشنال (مثل ضایعات upper motor neuron) است.

 

آیا استفاده از سوگامادکس در بیماران MS مجاز است ؟( میلر ص ۱۱۲۶ و ۱۱۲۷)

بله . سوگامادکس سبب ریورس کامل و بدون عارضه روکورنیوم  می گردد

====================================================================================

آیا اعصاب بدون میلین در خطر مسمومیت ناشی از بی حس کننده موضعی قرار دارند؟ ( میلر ص ۲۰۳۱ و ۱۴۲۱)

بیماران MS ممکن است نسبت به تجویز نورآگزیال بی حس کننده لوکال حساس تر باشند  و بنابر این زمان بلوک حرکتی و حسی  طولانی تری داشته باشند . ولی از مطلب فوق نمی توان نتیجه گرفت که بی حسی رژیونال سبب بدتر شدن سیمپتوم ها اینگونه بیماران در مرحله بعد از عمل می گردد 

— به همین خاطر همواره تاکید می شود که برای بی حسی نورآگزیال، از کمترین دوز موثره  بی حس کننده موضعی استفاده شود و از وازوکانستریکتورها نیز اجتناب شود 

 

آیا می توان در بیماران مالتیپل اسکلروز از بی حسی اپیدورال استفاده کرد؟ ( میلر ص ۱۱۲۷ و ۲۰۳۱و کواگزیست ص ۳۰۳)

بله . استفاده از دوز کم بی حسی اپیدورال کاملا مجاز است.

 در بی حسی اپیدورال ، غلظت بی حس کننده موضعی در ماده سفید (white matter) کمتر از بی حسی نخاعی است

 

آیا می توان در بیماران مالتیپل اسکلروز از بی حسی نخاعی (= اینتراتکال)  استفاده کرد؟

اختلاف نظر مهم  :

الف) مخالفین بی حسی اسپاینال : ( میلر ص ۱۱۲۷,۱۴۲۱، ۲۰۳۱ و BOX35.3)

در اثر دمیلنیزاسیون ناشی از MS ، اسپاینال کورد بیشتر مستعد اثرات نوروتوکسیک بی حس کننده های موضعی است. همچنین احتمال آسیب سدمغزی خونی (BBB) در اثر دمیلنیزاسیون نیز بیشتر است و بنابر این بی حسی اسپاینال یکی از موارد مشکوک به  بدتر شدن سیمپتوم های بعد از عمل محسوب می شود

ب) موافقین بی حسی اسپاینال : ( میلر ص ۱۰۴۰، کواگزیست ص ۳۰۳)

 از بی حسی اسپاینال (با کمترین دوز ممکن) می توان همانند بی حسی اپیدورال بدون هرگونه مشکلی استفاده کرد (و استدلال مخالفین اسپاینال ، مربوط به گذشته است و دیگر  اعتباری ندارد)

 

بی حسی رژیونال در کدام دسته از بیماران MS (از نقطه نظر تئوریک) نقش مثبتی دارد ؟( میلر ص ۹۷۱)

— بیماران با اختلالات تنفسی

— بیماران با اختلالات عملکرد شناختی 

 

آیا انجام بلوک اعصاب محیطی در بیماران مالتیپل اسکلروز مجاز است ؟ ( کواگزیست ص ۳۰۲ و  ۳۰۳)

بله .

آنگونه که گفته شد : دمیلنیزاسیون در مغز و نخاع روی می دهد و ارتباطی به اعصاب محیطی ندارد .

بنابر این بلوک اعصاب محیطی سبب افزایش خطر در این بیماران نمی شود. 

==============================================================

مراقبت های اصلی حین عمل در بیماران مالتیپل اسکلروز مبتنی بر چه مواردی است ؟(میلر ص ۱۱۲۶)

— به حداقل رساندن تغییرات هموستاز مایع

— به حداقل رساندن تغییرات همودینامیک مرکزی ( پره لود و افترلود)

— کنترل تنفس

 

چرا بیماران مالتیپل اسکلروز ممکن است حین عمل  دچار پاسخ همودینامیک اگزاجره شوند ؟ ( میلر ص ۱۱۲۶)

علت این امر : اختلال عملکرد اتونومیک  است که ناشی از موارد زیر است :

الف) داروهای القاء کننده بیهوشی

ب) وازودیلاتورها

ج) داروهای سیمپاتومیمتیک

 

ریلاپس فوری بعد عمل ناشی از اختلال در چه مواردی حین بیهوشی  است ؟ کدام دارو اثر محافظ در مقابل ریلاپس فوری بعد از عمل دارد ؟( میلر ص ۱۰۴۰)

ریلاپس فوری بعد عمل ناشی از موارد زیر است و باید از وقوع آنها حین عمل اجتناب شود: 

الف) تغییرات سریع الکترولیتی

ب) هیپرترمی

— تجویز استروئید حول و حوش عمل ممکن است اثر محافظتی در مقابل این ریلاپس داشته باشند

 

بر اساس چه مواردی می توان دریافت که بیمار MS ، نیاز بیشتری به مراقبت های بعد از عمل دارد ؟( میلر ص ۱۱۲۷)

— سیمپتوم های قبل عمل

— نوع جراحی

— وضعیت بیمار در پایان جراحی

 

بر اساس چه شواهدی می توان دریافت که بیماران مبتلا به MS ، جهت جلوگیری از اختلال عملکرد ریوی، نیاز به مراقبت شدید بعد عمل دارند ؟( میلر ص ۱۱۲۷)

در صورت وجود موارد زیر  ، می توان حدس زد که بیمار بعد از عمل نیاز به مراقبت ویژه (همچون ساپورت تنفسی غیرتهاجمی و یا فیزیوتراپی شدید) دارد : 

— ضعف شدید قبل عمل

— دیسترس و اختلال تنفسی ( شامل اختلال عملکرد فارنژیال)

 

بیمار مبتلا به مالتیپل اسکلروز(MS) ، دچار درد شدید یک طرفه در نواحی فک و صورت شده است . به نظر شما این درد بیشتر ناشی از کدام مورد است ؟ ( کواگزیست ص ۳۲۵)

نورآلژی تری ژمینال(Tic Douloureux)

 

یکی از مواردی که در آن از IDDS برای کنترل اسپاسیتی مزمن استفاده می شود MS است . این روش چیست ؟ (کواگزیست ص ۶۱۵)

در طب درد ، این روش به معنای تجویز دارو از طریق پمپ های اینتراتکال است (Intrathecal drug delivery systems).

FDA دو  دستگاه (کاشتنی و قابل برنامه ریزی) برای تجویز داروها با این روش را مورد تائید قرار داده است که می توان از طریق آنها مورفین ، باکلوفن و ziconotide  را تجویز کرد ولی دیده شده که از داروهایی همچون فنتانیل ، هیدرومورفون ، بوپیواکائین و کلونیدین هم از این طریق استفاده شده است 

 

دیده شده که بیماران MS دارای آنتی بادی آنتی فسفولیپید هستند  . آیا این به معنای آن است که این بیماران مستعد ترومبوز هستند ؟( کواگزیست ص ۴۹۱)

خیر . وجود این آنتی بادی در بیماران MS لزوما به معنای افزایش شانس ترومبوز در آنها نیست .

====================================================================================

خارج از امتحان :

♣ مالتیپل اسکلروز یکی از ریسک فاکتورهای دیسفاژی و پنومونی آسپیراسیون است (فینک ۲۰۲۴ ص ۴۸۲ )

♣ مالتیپل اسکلروز یکی از علل انسداد مجرای ادراری است (فینک ۲۰۲۴ ص ۸۲۰ )

♣ از انجام هرگونه جراحی الکتیو ( با هر روش بیهوشی) ، طی دوره ریلاپس خودداری کنید (بیهوشی مورگان ۲۰۱۸)

♣ خطر آسپیراسیون در این بیماران عمدتا به دلیل ضعف عضله بولبار است 

♣ یکی از دلایل SIADH ، مالتیپل اسکلروز است 

♣ مالتیپل اسکلروز شایع ترین بیماری demyelinating است 

===================================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.

پیام خود را در زمینه این درس به  اینجا  یا  https://t.me/anespain ارسال کنید .