| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری کوتاه درباره سودوکولین استراز است . آزمون های چند جوابی این درس نیز در پایین همین صفحه آغاز می شود . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید. ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

————————————————————————————————————–

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات  ۷۱۳ ، ۸۰۱، ۸۱۷، ۷۹۵، ۷۹۶ ،۸۱۲، ۸۱۳ ،۸۱۴، ۸۱۹،  ۹۷۸ ، ۹۷۹، ۲۴۳۲ ، ۲۰۱۰، ۸۲۲ ، ۱۹۲۴ ،۷۹۲ ،۷۹۹، ۸۲۵ ، ۴۳۵، ۸۳۳ ، ۹۲۱ ، ۱۴۲۵ ، ۱۹۳۸، ۱۹۳۹ ، ۲۰۲۵، ۸۴۸، ۱۳۶۶،۱۳۶۷، ۱۳۷۷، ۱۳۶۸، ۲۱۹۸، ۲۳۷۲، ۲۵۸۹

کواگزیست  ۲۰۲۲ :صفحات  ۳۸۹, ۳۹۰ ، ۶۳۳ ، ۷۰۱

دلینجر ۲۰۱۹ :صفحات  ۲۵۶

=====================================================

آنزیم های کولین استراز  را عمدتا به دو  نوع تقسیم می کنند .  این دو نوع کولین استراز کدامند ؟ چه تفاوتی دارند؟

الف ) استیل کولین استراز 

ب) بوتیریل کولین استراز (در این درس به همین آنزیم می پردازیم  ⇐ به ستون سمت راست جدول زیر بیشتر دقت کنید )

♣ توجه کنید که در این درس ، هر سه نام زیر به یک آنزیم مشابه اشاره می کنند: 

بوتیریل کولین استراز  = سودوکولین استراز = کولین استراز پلاسمایی

کدام داروهای بیهوشی توسط سودو کولین استراز متابولیزه می شوند؟

متابولیسم سوکسنیل کولین چگونه انجام می شود ؟ ( میلر ص ۷۹۵)

سوکسنیل کولین ابتدا به سوکسنیل مونوکولین و کولین تجزیه می شود و در مرحله بعدی نیز همین سوکسنیل مونوکولین به سوکسینیک اسید و کولین تجزیه می شود . هر دوی این مراحل توسط سودوکولین استراز هیدرولیز می شود( نگاهی به تصویر زیر بیاندازید)

نهایتا چند درصد از داروی سوکسنیل کولین (تزریق شده به بیمار) به محل اتصال عصب عضله (NMJ) می رسد؟ 

۱۰ درصد 

⇐ عملکرد هیدرولیزی آنزیم سودوکولین استراز بسیار قوی است به طوریکه  ۹۰ درصد از داروی تزریقی قبل از رسیدن به محل اتصال عصب عضله از بین می رود.  اثری که نهایتا ما از سوکسنیل کولین مشاهده می کنیم تنها مربوط به ۱۰ درصد از داروی تزریقی است که ( از دست سودوکولین استراز فرار کرده و)  به محل اتصال عصب عضله (NMJ) می رسد .  اما در NMJ دیگر این آنزیم وجود ندارد و نهایتا مقدار باقیمانده دارو در اثر انتشار به سیرکولاسیون از بین می رود .

آنزیم سودو کولین استراز چه تاثیراتی بر  سوکسنیل کولین می گذارد؟ ( میلر ص ۷۹۲ ،  ۷۹۵، ۱۹۳۸)

سودو کولین استراز از طریق هیدرولیز سریع ، سبب ایجاد دو تغییر زیر بر روی سوکسنیل کولین می شوذ :  

الف) شروع اثر دارو را تسریع می کند

ب) مدت اثر دارو را بسیار کوتاه(ultrashort) می کند 

تنها شل کننده غیر دپلاریزان که توسط سودوکولین استراز متابولیزه می شود کدام است؟ ( میلر ص ۸۱۴ ، ۸۱۳ و ۸۰۱)

میواکوریوم 

آیا تمامی داروهای بی حس کننده موضعی توسط سودوکولین استراز متابولیزه می شوند؟ ( میلر ص ۸۱۹)

خیر. تنها بی حس کننده های موضعی استری توسط این آنزیم متابولیزه می شوند 

⇐ یادآوری : تقسیم بندی بی حس کننده های موضعی به دو گروه آمیدی و استری : 

آیا رمی فنتانیل(Remifentanil)  و رمی مازولام(Remimazolam) توسط سودوکولین استراز متابولیزه می شود ؟ ( میلر ص ۷۱۳ , ۲۴۳۲ دلینجر ص ۲۵۶)

خیر . این دو دارو عمدتا با آنزیم های داخل اریتروسیت متابولیزه می شود و ارتباطی به سودوکولین استراز ندارند .

=============================================

در ویزیت قبل عمل ، بیمار اظهار می دارد که در جراحی های قبل به او گفته شده که آلرژی نسبت به سوکسنیل کولین  دارد. این اصطلاح  فکر متخصص بیهوشی را به سمت کدام اختلالات هدایت می کند؟ 

مطرح شدن آلرژی سوکسنیل کولین (allergy to succynilcholine) در ویزیت قبل عمل یک بیمار ،  می تواند برای متخصص بیهوشی هشداری برای دو موقعیت زیر باشد : 

— اختلال و کمبود سودوکولین استراز

— هیپرترمی بدخیم 

بر اساس دو مورد فوق باید پرونده (بیهوشی) قبلی بیمار بررسی شود و در ضمن مخاطرات ذکر شده در پرونده قبلی (همچون بستری در ICU و انتوباسیون طولانی مدت و.. ) به دقت بررسی شود 

کاهش (یا اختلال) سودوکولین استراز در اثر چه عواملی ایجاد می شود؟

معمولا این عوامل را به دو دسته تقسیم می کنند:

الف) شکل اکتسابی (همچون بیماری ها / شرایط ویژه / داروها)

ب)  شکل ژنتیک ( که شکل شدیدتری هست)

عوامل اکتسابی کاهش دهنده فعالیت سودوکولین استراز کدامند؟

جدول زیر این عوامل را ( براساس رفرنس های امتحانی) خلاصه کرده است :

بامبوترول ( پیش داروی تربوتالین) سبب کاهش فعالیت سودوکولین استراز و طولانی شدن بلوک سوکسنیل کولین می شود

اسمولول سبب کاهش فعالیت سودوکولین استراز می شود ولی مدت اثر سوکسنیل کولین افزایش مختصری می یابد 

در حاملگی ، فعالیت آنزیم سودوکولین استراز چه تغییری می کند؟ ( کواگزیست ص۷۰۱ جدید  ، میلر ص ۲۰۱۰)

فعالیت این آنزیم (از هفته ۱۰ بارداری تا ۶ هفته بعد از بارداری) به میزان ۲۵ تا ۳۰ درصد کاهش می یابد ولی از طرف دیگر حجم توزیع (volume of distribution) سوکسنیل کولین در حاملگی افزایش می یابد ⇐ لزومی به تغییر دوز سوکسنیل کولین در بارداری نیست و مدت اثر سوکسنیل کولین نیز تغییری نمی کند .

آیا چاقی  سبب کاهش سودوکولین استراز می شود؟ (میلر ص ۸۲۲ و ۱۹۲۴کواگزیست ص ۳۸۹, ۳۹۰)

خیر .

در چاقی  هم افزایش سودوکولین استراز و هم افزایش حجم مایع خارج سلولی ( حجم توزیع ) داریم ⇐  دوز سوکسنیل کولین در چاقی  افزایش می یابد ⇐ بنابر این برای لوله گذاری تراشه و شلی کامل از دوز ۱mg/Kg بر اساس وزن توتال بدن  TBW ( نه براساس LBW) استفاده می شود.

آیا سن می تواند عامل کاهنده فعالیت سودوکولین استراز باشد؟( میلر ص ۲۳۷۲، ۸۲۲)

بله سن خیلی کم (شیرخوارگی ) و سالخوردگی می تواند سبب کاهش آنزیم باشد 

مقدار این آنزیم در زمان تولد کم هست ولی به تدریج تا یک سالگی به حد بالغین می رسد

همچنین در سالخوردگی  ( گرچه فعالیت آنزیم در حد نرمال است ) ولی بازهم ۲۶ درصد کمتر از افراد جوان است.  کلیرنس میواکوریوم در سالمندان کمی کاهش می یابد و مدت اثر آن ۲۰ تا ۲۵ درصد  طولانی تر می شود  و به همین خاطر مقدار انفوزیون را باید کاهش داد . 

متابولیسم سوکسنیل کولین در سالمندان تغییری ندارد 

آیا نارسائی کلیه تاثیری بر سطح سودوکولین استراز دارد ؟( میلر ص ۷۹۵،  ۸۲۲ و ۱۹۳۸ و ۱۹۳۹)

در نارسائی شدید کلیه (اورمی و ESRD) سطح این آنزیم کاهش می یابد .

— در مورد سوکسنیل کولین ، کاهش این آنزیم در سطح متوسط ( ۳۰ درصد) است و سبب طولانی شدن مدت اثر سوکسنیل کولین نمی شود ولی در هر صورت در نارسائی کلیه باید از تجویز دوزهای بزرگ سوکسنیل کولین(مثلا  انفوزیون طولانی) اجتناب نمود . 

— در مورد میواکوریوم ، گذشته از کاهش فعالیت سودوکولین استراز ، مدت اثر میواکوریوم در  ESRD از ۱۰ تا ۱۵ دقیقه طولانی تر می شود و باید دوز انفوزیون آن در بیمار آنفریک کاهش یابد 

آیا نارسائی کبدی تاثیری بر سطح سودوکولین استراز دارد ؟( میلر ص ۴۳۵ و ۸۲۵)

بله . سودوکولین استراز در کبد ساخته می شود و در اختلالات (شدید) عملکرد کبد کاهش می یابد و ممکن است سبب طولانی شدن مدت اثر داروهایی همچون سوکسنیل کولین و میواکوریوم شود 

کدام یک از قطرات چشمی گلوکوم سبب کاهش سودوکولین استراز می شود ؟ (میلر ص ۷۹۵ ، ۱۰۵۹، ۱۰۶۰، ۲۵۸۹، ۲۱۹۸ )

 اکوتیوفات و ایزوفلوروفات از دسته داروهای ارگونوفسفات هستند  (که در این میان اکوتیوفات (Echothiophate ) مشهورتر است)

این داروها سبب کاهش(مهار) غیرقابل برگشت هر دو آنزیم (سودوکولین استراز و استیل کولین استراز) می شوند 

اکوتیوفات با مهار سودوکولین استراز ، سبب طولانی شدن مدت اثر سوکسنیل کولین و ایجاد آپنه طولانی بعد آن می شوند 

برای جلوگیری این عارضه ، این داروها باید ۴ هفته قبل عمل قطع شود 

در پاره ای موارد دیده شده است که استفاده از کوکائین  سبب مرگ ناگهانی می شود. این موارد کدامند؟  علت مرگ چیست ؟ ( کواگزیست ص ۶۳۳)

کوکائین از دسته بی حس کننده های موضعی استری است که برای متابولیزه آن  نیاز به سودوکولین استراز داریم ولی (آنگونه که در جدول بالا دیدید ) در پاره ای موارد فعالیت کولین استراز پلاسما کاهش می یابد  و این مطلب ممکن است یکی از علل  مرگ ناگهانی بیمار  باشد. برخی از این موارد عبارتند از : 

الف) سالمندان

ب) بارداری

ج) بیماری شدید کبدی  

========================

در بیماری با هیستوری کمبود سودوکولین استراز ، کدام تست ها را پیشاپیش توصیه می کنید ؟

انجام سه تست زیر توصیه می شود:

سه تست فوق ، چگونه  می تواند سبب تفکیک موارد ژنتیکی و اکتسابی سودوکولین استراز  از هم شود ؟

— فعالیت سودوکولین استراز به شکل کمی(Quantitive) این آنزیم را  اندازه گیری می کند و عمدتا در موارد کمبود اکتسابی سودوکولین استراز کاربرد دارد .   

— عدد دیبوکائین و عدد فلورید به شکل کیفی(Qualitive) این آنزیم را  اندازه گیری می کنند و عمدتا در موارد کمبود ژنتیک سودوکولین استراز کاربرد دارند .به بیان دیگر عدد دیبوکائین بیانگر آرایش ژنتیکی یک فرد است 

⇐  در صورت آپنه طولانی بعد از سوکسنیل کولین ، استفاده توام تست های فوق  می تواند به ما بفهماند که علت این آپنه ژنتیکی هست یا اکتسابی ؟ 

در نوشتن ژنوتیپ های سودوکولین استراز ، عمدتا از دو حرف انگلیسی a و u استفاده شده است. این دو حرف به چه معنی می باشد؟

به تصویر زیر نگاه کنید که در آن  u به معنای طبیعی و سالم هست ولی a به معنای آتیپیکال و غیرمعمول هست 

.

چگونه ترکیب ژنوتیپ های فوق (a و u) می تواند بر آرایش انواع سودوکولین استراز تاثیر بگذارد؟ 

ردیف بالای جدول ، آرایش ژنتیک نرمال سودوکولین استراز را نشان می دهد  . ( جدول را حفظ کنید!)

به طور خلاصه در سه حالت فوق ، عدد دیبوکائین از  ۸۰ تا  ۲۰ درصد کاهش می یابد   

دیبوکائین ( dibucaine ) چیست ؟ ( میلر ص ۷۹۵ ، ۷۹۶ ، ۹۷۸ ، ۹۷۹)

دیبوکائین یک بی حس کننده موضعی آمیدی است که سودوکولین استراز نرمال را بیشتر از سودوکولین استراز آبنرمال مهار می کند و این امر منجر به پیشنهاد عدد دیبوکائین شده است 

تحت شرایط استاندارد ، دیبوکائین آنزیم نرمال را ۸۰ درصد و آنزیم آبنرمال را ۲۰ درصد مهار می کند

عدد دیبوکائین(dibucaine number) به چه مفهومی است ؟

یعنی : دیبوکائین توانسته چند درصد آنزیم سودوکولین استراز را مهار کند 

همچنین ⇐ عدد فلورید (fluoride number) به این مفهوم است که فلورید توانسته چند درصد آنزیم سودوکولین استراز را مهار کند (در کتاب های امتحانی ما کمتر به عدد فلورید پرداخته شده است) 

عدد دیبوکائین(dibucaine number) طبیعی چند است؟

(بر اساس جدول بالا ) عدد دیبوکائین طبیعی ۷۰ تا ۸۰ درصد است

تصویر زیر اشاره به چه تغییر ژنتیکی سودوکولین استراز دارد  ؟ ( میلر ص ۷۹۶)

آنزیم سودوکولین استراز غیرطبیعی اشکال (واریان) متعدد ژنیکی دارد . مهمترین شکل غیرطبیعی آن ، ژن  آتیپیکال dibucaine-resistant است که به ترتیب زیر شکل می گیرد:

جهش ژنی (موتاسیون) در موقعیت نوکلئوتید ۲۰۹ 

⇓

گوانین به جای آدنین می نشیند

⇓

 گلیسین به جای آسپارتیک اسید می نشیند(در پوزیشن ۷۰ آنزیم سودوکولین استراز)

( که تصویر بالا به این جابجایی اشاره دارد)  

— البته ژن fluoride-resistant هم داریم که مثل مورد بالایی آنقدرها مورد بحث نیست !

بیماری به علت اختلال سودوکولین استراز ،  دچار آپنه (طولانی) ناشی از سوکسنیل کولین شده است . درمان  کدام است؟ ( میلر ص ۸۴۸، باراش۲۰۲۴)

سداسیون و تهویه مکانیکی ( تا زمانی که بیمار قدرت کافی عضلانی را به دست آورد)

⇐ گرچه استفاده از آنزیم انسانی پلاسما کولین استراز  موفقیت خوبی داشته است ولی این درمان هنوز  رایج و کاربردی نیست  و  فعلا بهتر است در این بیماران ، اکستوباسیون تراشه را تا زمانی که قدرت عضلانی خودبخودی بهبود یابد به تاخیر انداخت . 

=============================================================

در چه مواردی ممکن است در انتهای عمل و بعد از ریورس شل کننده ، از سوکسنیل کولین استفاده شود ؟  ( میلر ص۷۹۹)

در موارد زیر ممکن است خواسته یا ناخواسته از سوکسنیل کولین بعد از ریورس (نئوستیگمین) استفاده کنیم:

— لارنگواسپاسم بعد از اکستوباسیون (بعد از شکست در ونتیلاسیون فشار مثبت) 

— طول کشیدن کار جراح 

اگر بعد از ریورس شل کننده توسط آنتی کولین استرازها  ، از سوکسنیل کولین استفاده کنیم ممکن است چه اشکالی ایجاد شود؟ ( میلر ص۵۱۲ ، ۷۹۹)

داروهای آنتی کولین استراز(نئوستیگمین و پیریدوستیگمین) سبب مهار هر دوی آنزیم های بوتیریل کولین استراز و  استیل کولین استراز می گردند  . به همین دلیل استفاده از سوکسنیل کولین (بعد از این داروها) سبب تشدید و طولانی شدن قابل توجه مدت اثر سوکسنیل کولین می گردد. 

— اگر ۵ دقیقه بعد تجویز نئوستیگمین ( ۵ میلی گرم) از سوکسنیل کولین (۱mg/Kg) استفاده کنیم ، اثر سوکسنیل کولین از ۱۱دقیقه  به ۳۵ دقیقه افزایش می یابد .

— ۹۰ دقیقه بعد از کاربرد نئوستیگمین ، فعالیت بوتیریل کولین استراز  به کمتر از ۵۰ درصد حد پایه برمی گردد . 

==========================================

آیا می توان با محرک های عصبی ( همچون TOF) به این نکته پی برد که بیمار دچار کمبود کولین استراز است ؟ ( میلر ص ۱۳۶۶ و ۱۳۶۷، ۱۳۶۸)

بله .آنچنان که (در درس مانیتورینگ شل کننده های عضلانی) دیدیم،  TOF می تواند بلوک فاز I و II را از هم افتراق دهد. 

کمبود سودوکولین استراز سبب می شود تا بیمار از بلوک معمولی فاز I به بلوک فازII کشیده شود ( به جدول مقایسه ای زیر دقت کنید)

تصویر بلوک فاز II  ناشی از اختلال ژنتیک فعالیت سودوکولین استراز  را (درکتاب میلر ص۱۳۶۷ ) بعد از تزریق سوکسنیل کولین ۱mg/Kg مشاهده می کنید. ( در تصاویر زیر طولانی شدن مدت بلوک  و وجود fade مشخص است):

با استفاده از سوکسنیل کولین بیماری را اینتوبه کرده ایم. استفاده از شل کننده بعدی در چه شرایطی مجاز است؟ ( میلر ص ۱۳۶۸)

— ظهور مجدد پاسخ به تحریک عصبی ( در بیمار با آنزیم طبیعی ، پاسخ عضلانی به TOF طی ۴ تا ۸ دقیقه مجددا ظاهر می شود)

— نشانه های دیگری از عملکرد نروماسکولار مشاهده شود 

آیا می توان بلوک فاز II سوکسنیل کولین را با نئوستیگمین ( یا هر آنتی کولین استرازی) خنثی کنیم  ؟ ( میلر ص ۳۴۶ و ۱۳۶۸)

برای پاسخ به این سوال باید ببینیم که آیا بیمار در این فاز ، دچار اختلال فعالیت  سودوکولین استراز نیز هست یا نه ؟

بر اساس سوال بالا ، چرا باید در نهایت احتیاط از نئوستیگمین برای خنثی کردن بلوک فازII ، در بیماری که همزمان دچار اختلال فعالیت سودوکولین استراز است استفاده کرد؟( میلر ص ۱۳۶۸)

مهارگران کولین استراز ( مثل نئوستیگمین)  سبب مهار هر دوی این  آنزیم ها ( استیل کولین استراز / کولین استراز پلاسمایی) می شوند . این امر می تواند سبب تقویت غیرطبیعی بلوک ، بهبود موقت انتقال نروماسکولر و سپس تقویت بلوک یا ریورس ناقص بلوک شوند . بنابر این چون ارزیابی پاسخ دشوار است، استفاده از آنتی کولین استرازها باید در نهایت احتیاط صورت گیرد .

در صورتی که بلوک فاز II ناشی از سوکسنیل کولین را با مهارگرکولین استراز(نئوستیگمین) ریورس می کنیم چه احتیاطی لازم است ؟ ( میلر ص ۱۳۶۸)

باید بعد از عمل حداقل یک ساعت بیمار را  تحت نظر قرار دهیم ( حتی اگر عملکردنرو ماسکولر بیمار بیدرنگ بهبود یابد )

در آخر این درس ،  یادی کنیم از «گزارش بیمار»  همکاران بیهوشی در مورد سودوکولین استراز :

==================================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.

پیام خود را در زمینه این درس به  اینجا  یا  https://t.me/anespain ارسال کنید .