| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره Transient Neurologic symptom که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید. ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰: صفحات ۸۸۷ / ۱۴۴۲ /  ۱۴۲۵/ ۲۲۶۴ / ۲۳۷۹ /  ۱۴۲۶ / ۱۴۲۷/ ۲۰۹۳ / 

====================================================================================

Transient Neurologic Symptom

TNS

واژه ها : 

— این عارضه در فارسی تحت این عناوین ترجمه شده است : ((سندرم نورولوژیک گذرا )) ، ((سندرم عصبی گذرا))، ((عوارض نورولوژیک گذرا)) ،((سندرم آسیب عصبی گذرا)) , ((سیمپتوم های عصبی گذرا)).

— در کتاب میلر و سایر کتب بیهوشی  این مورد یا به عنوان سیمپتوم یا به عنوان سندرم نامیده شده است . 

— قبلا این عارضه تحت عنوان  Transient radicular irritation نامیده می شد. 

آیا فراوانی  TNS در بی حسی اسپاینال و بی حسی اپیدورال یکسان است ؟

خیر . TNS عارضه ای است که اکثریت موارد ناشی از  بی حسی اسپاینال است  و با بی حسی اپیدورال بسیار نادر است .

آیا نوروتوکسیسیتی نقش اتیولوژیک در ایجاد TNS دارد ؟

خیر . قبلا در بحث اتیولوژی TNS ،  نقش برجسته ای برای ((نوروتوکسیسیتی))  در نظر گرفته می شد ولی امروزه این نقش اتیولوژیک رد شده است ( میلر ص ۸۸۷)

کدامیک از داروهای بی حس کننده موضعی بیشترین نقش را در TNS  دارند؟

همه بی حس کننده های موضعی در این میان نقش دارند اما در مورد شایعترین داروهای ایجاد کننده این سندرم  ، به دو جمله زیر از میلر دقت کنید: 

— شایعترین داروهای ایجاد کننده TNS  لیدوکائین  و مپیواکائین  هستند ( میلر ص ۱۴۴۲)

— شیوع TNS با  لیدوکائین بیشتر از مپیواکائین است ( میلر ص ۲۰۹۳)

فراوانی TNS در مورد پریلوکائین و بوپیواکائین بسیار کمتر از دو داروی فوق است ( میلر ص ۱۴۴۲)

در کدام وضعیت جراحی TNS شایعتر است؟

وضعیت لیتوتومی

از میان سوزن های اسپاینال با یک سوراخ (single- orifice) یا دو سوراخ (double- orifice) کدام یک کمتر سبب TNS می شوند؟

سوزن های دو سوراخه (double- orifice)  خطر کمتری برای TNS دارند.دلیل این امر آن است که این  سوزن ها کمتر سبب تزریق بی حس کننده از سمت کودال به داخل thecal sac می شوند . 

آیا با کاهش ((غلظت)) بی حس کننده موضعی ، می توان خطر TNS را کاهش داد ؟

خیر.  کاهش غلظت تاثیری بر وقوع TNS ندارد( میلر ص ۱۴۴۲ و ۸۸۷). در چاپ های قبلی میلر در این زمینه تناقض وجود داشت . 

آیا افزودن داروهای تنگ کننده عروقی به داروی بی حس کننده نورآگزیال ،  سبب افزایش خطر TNS می شود؟

به عبارات نسبتا متناقض زیر از کتاب میلر دقت کنید :

گزارشاتی وجود دارد که افزودن داروهای تنگ کننده عروقی به محلول بی حس کننده ، می تواند بالقوه سبب افزایش خطر TNS شود ولی  باید  دقت داشت که این داروها در دوزهای معمول  (به مثابه یک اجونت)  ایمن هستند ( میلر ص ۸۸۷) چنانچه افزودن اپی نفرین سبب افزایش خطر TNS نمی شود( میلر ص ۱۴۴۲) .

در عین حال میلر در دو قسمت تاکید داشته که افزودن فنیل افرین (به تتراکائین) سبب افزایش خطر TNS می شود( میلر ص ۱۴۲۶ و ۱۴۲۷)

کدام عوامل سبب افزایش خطر TNS نمی شوند ؟( میلر ص ۱۴۴۲)

• – افزودن دکستروز به محلول بی حس کننده موضعی
• – افزودن  اپی نفرین به محلول بی حسی 
• – اسمولاریته محلول
• – غلظت بی حس کننده 
• – استفاده از وازوکانستریکتورها (در دوزهای معمول )
•  

کدام عوامل سبب افزایش خطر TNS می شوند ؟

• – آرتروسکوپی زانو ( میلر ص ۲۰۹۳)
• – سوزنهای اسپاینال با یک سوراخ (single-orifice) 
• – وضعیت لیتوتومی 
• – بی حس کننده های لیدوکائین و مپیواکائین 

مشخصات  TNS :

• – درد خفیف تا شدید
• – درد یک طرفه یا دوطرفه
• – نواحی درگیر عمدتا ، باسن ، قسمت تحتانی کمر، خلف ران ها و زانو ها
• – شروع علائم در عرض ۲۴ ساعت بعد از پایان یک بی حسی نخاعی بدون مشکل
• – بهبود علائم حداکثردر عرض یک هفته ( یعنی سیمپتوم های نورولوژیک ماندگار نیستند)
• – بدون اختلالات حسی و حرکتی نورولوژیک و مشکلات آزمایشگاهی ( بدون مشکل حسی و ضعف حرکتی و یا اختلال گوارشی یا ادراری)

نواحی درگیر این عارضه در تصویر زیر (از کتاب Complications in Regional Anesthesia and Pain Medicine  چاپ ۲۰۱۲) مشخص شده اند :

نمونه هایی از TNS :

— مرد ٣٢ساله ای به دنبال پارگی لیگامان صلیبی زانو تحت عمل جراحی ترمیم به روش آرتروسکوپی قرار می گیرد . بیمار تحت بی حسی اسپاینال جراحی شده و پس از ١٢ساعت از درد نسبتا شدید ناحیه باسن با انتشار به پشت ھر دو پا شاکی است

— خانمی ٢٨ساله جھت انجام دیلاتاسیون و کورتاژ تحت بی حسی اسپاینال قرار گرفته است . شش ساعت پس از اتمام جراحی بیمار در بخش از درد بسیار شدید در ناحیه باسن با انتشار به پای راست شکایت دارد. معاینه اولیه بیمار نرمال است.

— خانم ٢٠ساله ٢۴ساعت پس از سزارین اورژانس با اسپاینال آنستزی با مپیواکائین دچار درد یک طرفه ناحیه باسن با انتشار به پا شده است.

— بیماری جھت انجام جراحی آرتروسکوپی زانو تحت بیھوشی نخاعی قرار گرفته است. بعد از عمل دچار کمر درد و درد رادیکولر و پارستزی در اندام تحتانی شده است

— بیماری برای عمل TURPتحت بی حسی نخاعی با لیدوکائین ۵درصد در وضعیت لیتوتومی قرار می گیرد. پس از جراحی بیمار شکایت از درد دو طرفه باسن دارد .

— مرد ۶٣ساله ای به دلیل درد شدید ناحیه گلوتئال به اورژانس مراجعه کرده است . این درد دو طرفه بوده به خلف ران
انتشار می یابد . بیمار دو روز قبل برای عمل آرتروسکوپی زانو تحت بی حسی نخاعی قرار گرفته است .

— بیماری در یک مرکز جراحی سرپایی به دلیل آرتروسکوپی زانو تحت بی حسی نخاعی قرار می گیرد. روز بعد از عمل نامبرده از درد شدید در ناحیه تحتانی کمر و قسمت خلف ران شاکی است . بیمار تب ندارد و ھیچگونه ضعف عضلانی در اندام تحتانی وجود ندارد .

— بیمار ٧٢ساله ای برای جراحی TURPتحت بی حسی نخاعی با لیدوکائین قرار گرفته است . پس از عمل ، پاسخ ھای حسی و حرکتی به خوبی برگشته و سه ساعت بعد از عمل نامبرده بدون ھرگونه مشکلی ترخیص می شود. صبح روز بعد بیمار دچار درد شدید دو طرفه در باسن و خلف ران شده که تا زانوھا انتشار می یابد.

— مرد ٧۵ساله ای به صورت سرپایی جھت سیستوسکوپی تحت بی حسی نخاعی با لیدوکائین قرار می گیرد.روز بعد از عمل ، بیمار شکایت از درد شدید ناحیه تحتانی کمر دارد که به خلف ھر دو ران انتشار می یابد .

— بیماری برای یک  D&Cتحت بی حسی نخاعی با لیدوکائین در وضعیت لیتوتومی قرار گرفته است . مدتی بعد از عمل دچار گزگز و درد در ناحیه باسن می شود که البته بدون اختلال حرکتی و مشکل حسی است.

— زنی ٣٠ساله با وزن ١٢٠کیلوگرم به جھت انجام D&Cتحت بی حسی نخاعی قرار گرفته است. برای انجام بی حسی نخاعی از 1.8میلی لیتر لیدوکائین ۵درصد به ھمراه ١۵میکروگرم فنتانیل استفاده شده است. چند ساعت پس از جراحی بیمار از احساس سوزش و درد دو طرفه در باسن و اندام تحتانی شاکی است که در این میان مشکلات حسی و حرکتی وجود ندارد.

— یک مرد ٢۵ساله به منظور گذاشتن استنت حالب، تحت بی حسی نخاعی قرار گرفت. به این منظور از 1.5میلی لیتر لیدوکائین ۵درصد بدون ماده محافظ  استفاده شد. جراحی بدون ھرگونه مشکلی در وضعیت لیتوتومی انجام شد. در ریکاوری بیمار از درد شدید ناحیه باسن شکایت دارد. در معاینه عصبی ھیچ اختلال حسی و حرکتی وجود ندارد.

— یک روز پس از انجام بی حسی اسپاینال در وضعیت طاقباز ، بیمار دچار درد در ناحیه باتوک شده که به پاها انتشار می یابد . معاینات نورولوژیک و بررسی های آزمایشگاهی نرمال گزارش شده اند . 

— بیمار یک روز پس از آنستزی اسپاینال دچار درد یکطرفه در ناحیه باسن با انتشار به ساق می شود

اولین  و بهترین درمان  TNS کدام است ؟ 

درد خودبخودی در مدت حداکثر یک هفته بهبود می یابد و برای کنترل آن ، اولین و بهترین درمان استفاده از NSAID است گرچه بعضی از مواقع ، درد چنان شدید است که نیاز به مخدر پیدا می کند.( میلر ص ۲۰۹۳ و ۱۴۴۲)

نکته ای خارج از میلر ( آیا حاملگی اثر محافظ در مقابل TNS دارد؟!)

در چاپ ۲۰۱۹ کتاب مشهور بیهوشی زایمان (CHESTNUT’S OBSTETRIC ANESTHESIA) اینگونه آمده است 🙁 ص ۲۷۹)

حاملگی ممکن است توام با کاهش خطر TNS باشد……

خارج از میلر : فراوانی TNS در جراحی بیماران سرپایی بیشتر از بیماران بستری است 

در چاپ های قبلی میلر:

در چاپ های قبلی کتاب بیهوشی میلر از عوامل موثر بر TNS به مواردی چون / سرعت تزریق بی حس کننده / جهت bevel سوزن  حین تزریق / استفاده از کاتتر در اسپاینال مداوم  / حداکثر دوزبی حس کننده موضعی  اشاره  شده بود که در حال حاضر تمامی این موارد حذف شده است .

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.