| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است که در باره پنومونی ناشی از ونتیلاتور(VAP) در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید. 

———————————-

(Ventilator-Associated Pneumonia (VAP

پنومونی ناشی از ونتیلاتور

یا

پنومونی مرتبط با ونتیلاتور

تعریف VAP:

پنومونی را که بعد  ۴۸ ساعت از زمان لوله گذاری (یا تراکئوستومی ) در بیمار تحت تهویه مکانیکی روی می دهد  VAP می گویند و این البته  به شرطی است که در زمان لوله گذاری (یا تراکئوستومی) شواهدی از پنومونی در بیمار وجود نداشته باشد.

پاتوژنز VAP عبارتست از : میکروآسپیراسیون ترشحات آلوده به باکتری از نواحی دهانی – حلقی  و معده .  دراین میان وجود لوله تراشه (یا تراکئوستومی) نقش اصلی را در شکل گیری VAP دارد.

 VAP شایعترین علت مرگ و میر ناشی از تهویه مکانیکی و نیز شایعترین عفونت بیمارستانی در ICU محسوب می شود (ولی شایعترین عفونت بیمارستانی نیست!)

در مورد  تقسیم VAP (به دو قسمت با شروع زودرس و یا با شروع تاخیری ) باید توجه داشت که در کتاب فینک در یک جا( ص ۸۰۷)  این نکته پذیرفته شده و درباره آن بحث شده است ولی در جای دیگر( ص ۴۷۷)  این تقسیم بندی را قدیمی و از رده خارج دانسته است (حالا ما اینجا چکار کنیم ؟!) . در هر صورت اگر این تقسیم بندی هنوز پابرجا باشد VAP با شروع تاخیری دارای شدت و مرگ و میر بیشتری است.

ارگانیسم های شایع در VAP کدامند؟

شایعترین ارگانیسم های درگیر در VAP عبارتند از :

— سودوموناس آئروژینوزا 

— استافیلکوکوس اورئوس( بیشتر از نوع مقاوم به متی سیلین=MRSA) .

ریسک فاکتورهای VAP کدامند؟

رویارویی قبلی به آنتی بیوتیک ها و حضور وسائل تهاجمی

جدول  امتیاز دهی  CPIS  چیست و چه اهمیت تشخیصی در VAP دارد؟

در تشخیص VAP باید دقت نمود که  فقط حضور میکروارگانیسم های پاتوژن که از تراشه آسپیره شده اند نمی تواند دلیل VAP باشد. به همین خاطر برای تشخیص VAP  از ترکیب علائم بالینی و نتایج آزمایش های میکروبیولوژیک  استفاده می کنند که به آن امتیاز دهی بالینی عفونت ریوی (Clinical Pulmonary Infection Score =CPIS) گفته می شود .

— در CPIS بر اساس شش معیار( به هر کدام از صفر تا ۲ ) امتیاز داده می شود. این شش معیار عبارتند از ۱- درجه حرارت بدن ، ۲- شمارش لکوسیت ، ۳- ترشحات تراشه ، ۴- اینفیلتراسیون در گرافی قفسه صدری ، ۵- میکروبیولوژی ( یا همان کشت از آسپیره تراشه )  و ۶- اکسیژناسیون( PaO2/FiO2).

— جدول CPIS هم در کتاب فینک ( ص ۴۸۳) و هم در کتاب کواگزیست( ص ۵۵۲) به شکل تقریبا یکسانی ارائه شده است . براساس کتاب فینک درصورتیکه مجموع امتیازات به ۶ یا بالاتر برسد VAPمثبت تلقی می شود.

 در ذیل جدول CPIS  را از کتاب فینک می بینید :

مقرون به صرفه ترین و موثرترین اقدام برای پیشگیری از VAP کدام است؟

بالابردن سرتخت یا همان وضعیت نیمه نشسته (semi recumbent) حین تهویه مکانیکی مقرون به صرفه ترین اقدام در زمینه پیشگیری از VAP محسوب می شود.

— در این حالت  سرتخت بیمار  ۳۰ تا ۴۵ درجه  بالا می رود و به همین سبب  از میزان آسپیراسیون ریوی و VAP کاسته می شود .  

— در کتاب فینک (ص ۸۱۰ ) قید شده که اگر این پوزیشن امکانپذیر نبود  با استفاده از تخت های مخصوص از روش  continous lateral roatation استفاده می کنیم . ( اگر شما این تخت ها را دیده اید ما را نیز راهنمایی کنید!)

برای بیماران مقیم ICU (که مبتلا به VAP هستند) گاهی نیاز به بیهوشی در اتاق عمل جهت  انجام تراکئوستومی  می باشد. چه نکاتی در مورد انجام تراکئوستومی در اینگونه بیماران باید لحاظ شود؟

قبل از هرچیز باید دانست که جراحی ماژور باید تا بهبود پنومونی و بهبود عملکرد تنفسی به تاخیر افتد . اما در مورد تراکئوستومی باید توجه داشت که انجام تراکئوستومی ، اقدامی اورژانس نیست و باید زمانی این اقدام انجام شود که بیمار دارای حداقل ذخیره تنفسی باشد . همچنین چون این بیماران معمولا وابسته به PEEP هستند ، در زمان انتقال از ICU به اتاق عمل نیز باید از PEEP استفاده شود .

— در مورد ونتیلاسیون در اتاق عمل بهتر آن است که از همان setting و MODE و PEEP ونتیلاتور ICU در اتاق عمل هم استفاده شود . ( در چاپ های قبلی کتاب کواگزیست نوشته شده بود که ۱-   اگر امکانات ونتیلاتور اتاق عمل به این منظور کافی نیست باید ونتیلاتور ICU به اتاق عمل منتقل شود و۲-  برای رسیدن به اشباع اکسیژن شریانی بالای ۹۵ درصد،  از حداقل اکسیژن استنشاقی استفاده شود).

در لوله گذاری های طولانی مدت به منظور کاهش  تروما به مجرای هوایی از لوله تراشه هایی با فشار کم و حجم بالا(HVLP) استفاده می کنیم.آیا  استفاده از این لوله ها از میکروآسپیراسیون ریوی و بالنتیجه VAP جلوگیری می کنند؟

خیر. با توجه به حجم بالای کاف این نوع لوله ها ، نوعی تو رفتگی و چین خوردگی های کوچک در سطح تماس کاف این لوله ها و مجرای هوایی  ایجاد می شود که از مسیر آن امکان میکروآسپیراسیون ریوی و بالنتیجه VAP وجود دارد .

چگونه می توان ترشحات  ساب گلوتیک را تخلیه کرد ؟

تجمع ترشحات در بالای کاف لوله تراشه ( ناحیه ساب گلوت) ممکن است سبب افزایش ورود باکتری ها به ریه شوند و به همین جهت خارج کردن آنها از این محل احتمال دارد مانع پیشرفت VAP شود.

— لوله تراشه هایی ابداع شده اند که منفذی در ساب گلوت دارند و از طریق لومن دومی می توان ترشحات این ناحیه را آسپیره کرد.

— گفته می شود که آسپیراسیون این ناحیه باید به شکل ممتد(continous) باشد ( این عمل فاصله زمانی تا اولین حمله VAP را طولانی تر می کند ولی بر مورتالیتی VAP بی تاثیرند).

گرچه کتاب Marino از رفرنس های رزیدنتی نیست ولی تصور می کنم تصویر شماتیک زیر که از این کتاب انتخاب شده برای آشنایی اولیه با این نوع لوله بد نباشد:

نقش داروهایی که برای استرس اولسر به کار می روند در VAP چگونه هستند؟

داروهایی از قبیل بلوکرهای H2 و مهارگران پمپ پروتون ( مثل امپرازول ) که در پروفیلاکسی استرس اولسر به کار می روند سبب افزایش PH معده شده و از این طریق بر شیوع VAP می افزایند 

— در این میان تنها دارویی که تغییر PH نمی دهد سوکرالفیت است که (به نظر میلر ص ۳۰۴۹ ) مناسب ترین دارو برای پروفیلاکسی استرس اولسر در VAP می باشد. در هر صورت در مواردی که خطر خونریزی گوارشی وجود دارد بهتر است از سوکرالفیت استفاده نشود. بهتر است به این نکته دقت شود که کتاب فینک در انتخاب سوکرالفیت دو نظر مختلف می دهد (Box75-1 و ص ۴۸۲ و ص ۸۰۸ ). خدا صبری به طراحان سئوال و صبر بیشتری به آزمون دهندگان دهد!!

آیا بهتر نیست به منظور کاهش خطر VAP ، مدار(circuit) ونتیلاتورها مرتب تعویض شوند؟

خیر . لزومی ندارد که مدار ونتیلاتورها مرتب عوض شوند . تنها زمانی مدار ونتیلاتور را عوض می کنند که در اثر ترشحات یا خون دچار آلودگی قابل رویتی شده باشند.

بیوفیلم چیست و چه نقشی در VAP دارد؟

 باکتری ها به سادگی به سطوح داخلی لوله تراشه چسبیده و تجمعی بنام بیوفیلم  تشکیل می دهند . ساختمان بیوفیلم از ماتریکسی تشکیل می شود که سبب افزایش بقاء باکتری می گردند. بیوفیلم حتی در مراحل اولیه لوله گذاری تراشه نیز تشکیل می شود. مقاومت ساختمانی بیوفیلم سبب می شود که ریشه کن کردن آن توسط آنتی بیوتیک یا پاسخ ایمنی میزبان دشوارتر شود . در خلال تهویه مکانیکی یا دستکاری لوله تراشه ( مثل شستشوی لوله با سالین)  ممکن است قسمت هایی از بیوفیلم جدا شده وبه داخل مجرای هوایی آسپیره گردند .این مطلب بخصوص در مورد عفونت زایی مجدد سودموناس قابل توجه است .  گفته شده که نوع خاصی از لوله تراشه که با نقره پوشش داده شده است(silver-coated) از طریق مهار بیوفیلم سبب کاهش VAP می شود.

آیا انجام تراکئوستومی ( تراکئوتومی ) سبب کاهش مورتالیتی VAP می گردند؟

خیر انجام این عمل چه بصورت زودرس (early) و چه تاخیری(late) سبب کاهش مورتالیتی VAP نمی شود( این البته نظر میلر ص ۳۰۴۵  است و موافق با نظر فینک در ص ۱۸۱ و نیز متفاوت با نظر فینک در ص ۸۱۰ است ). باور کنید اگر در چند مورد طراحان سئوال ، تست های دوپهلو مطرح نمی کردند اصلا وارد دعوای میلر و فینک نمی شدم و آنها را به حال خود رها می کردم!!

حداقل مدت درمان آنتی بیوتیکی در VAP چند روز است ؟

۸ روز یا کمتر

اصطلاح VAP bundle به چه معنی است ؟

به مجموعه اقدامات همزمان داروئی و غیرداروئی که سبب کاهش VAP می شوند اصطلاحا VAP bundle می گویند. این موارد  از طریق مطالعات مبتی بر شواهد به دست آمده اند .پاره ای از این اقدامات در بالا ذکر شدند و موارد دیگر این اقدامات عبارتند از :

• اجتناب از لوله گذاری تراشه ( یا به حداقل رساندن زمان استفاده از آن )   
• برداشتن سریعتر لوله نازوگاستریک (NG tube)
• استفاده از ونتیلاسیون غیرتهاجمی
• بهداشت دهان با کمک کلرهگزیدین ۲ درصد (هر ۲ تا ۴ ساعت یکبار )
• شستشوی دستها با شوینده هایی بر پایه الکل
• اجتناب از سداسیون سنگین  (Daily seadation vacation)
• ضد عفونی کردن گزینشی دستگاه گوارش( selective digestive tract decontamination=SDD) برای بیمارانی که بیش از ۴۸ ساعت زیر ونتیلاتور می ماند
• استفاده ازمقادیر کم PEEP ( چون PEEP از طریق کاهش خطر آسپیراسیون سبب کاهش VAP می گردد)
• نگهداری فشار کاف لوله تراشه در محدوده مجاز
• استفاده از تکنیک ساکشن بسته  ( یعنی حین ساکشن مدار تنفسی بیمار قطع نشود)
• اجتناب از لوله گذاری مجدد تراشه
• تغذیه مناسب و جلوگیری از اتساع بیش از حد معده ( تغذیه انترال  به دلیل افزایش PH معده  از موارد ریسک فاکتورهای  VAP محسوب می شود)
• کاهش جابجایی بیمار به خارج ICU برای کارهای تشخیصی ( هم شانس درآمدن سهوی لوله تراشه را بیشتر می کند و هم شانس تغییرتنظیم ونتیلاتور ، استفاده از آمبوبگ و …)
• اجتناب از لوله گذاری از طریق بینی و NG tube که از طریق ایحاد سینوزیت سبب تشدید VAP می شوند (به این نکات در چاپ های قبلی کتاب اشاره شده بود که در چاپ جدید حذف شده است )
•  

آیا برای تجویز آنتی بیوتیک در این بیماران باید منتظر نتایج کشت ماند؟

خیر با توجه به خطر بالای VAP نباید منتظر کشت ماند و بعد از نمونه گیری ،باید  آنتی بیوتیک را شروع کرد. بعد از وصول نتایج آزمایشگاهی می توان آنتی بیوتیک را بر علیه ارگانیسم های هدف تعدیل کرد.

در خاتمه باید به اختلاف نظرات مهمی که مابین کتاب فینک و کتاب بیهوشی میلر در زمینه VAP هست( و به پاره ای از آنها در بالا اشاره شد)  توجه نمود . 

=============================================================================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.