متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره میاستنی گراویس / سندرم میاستنیک که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.
مرجع :
بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات ۱۱۳۷ ،۱۱۳۸ ، ۱۱۳۹ ،۱۷۰۷ ، ۱۷۰۸ ، ۱۰۴۲ ، ۹۷۲ ، ۳۳۴ ، ۳۳۸ ، ۳۵۲ ، ۸۱۰ ، ۸۲۵ ، ۸۲۷ ، ۸۵۸ ، ۸۷۴ ، ۹۵۰ ، ۱۰۰۱ ، ۱۰۱۷ ، ۱۵۰۸ ، ۱۵۲۸ ، ۱۶۵۹ ، ۲۳۷۵ ، ۲۵۴۳ ، ۲۵۸۹، ۹۷۷ ، ۱۶۵۸، ۱۶۶۰
کواگزیست ۲۰۱۸ : صفحات ۵۲۱ الی ۵۲۴ ، ۵۳۶ ، ۵۹۲ ، ۵۹۵ ، ۶۸۷ ، ۴۵ ، ۴۷ ، ۳۲۴ ، ۴۶۱ ، ۶۳۳ ، ۶۳۱
===============================================================
شایعترین بیماری که محل اتصال عصب – عضله (NMJ) را درگیر می کند کدام است؟( کواگزیست ص ۵۲۲ ، ۴۷ )
میاستنی گراویس .
— این بیماری اتوایمیون مزمن ممکن است منجر به نارسائی تنفسی شود.
آیا میاستنی گراویس تمام عضلات بدن را درگیر می کند؟
خیر. این بیماری فقط عضلات اسکلتی را درگیر می کند و قاعدتا درگیری عضله صاف و عضله قلبی وجود ندارد. ( میلر ص ۹۷۲)
مکانیسم ایجاد میاستنی گراویس چگونه است ؟
آنتی بادی علیه گیرنده استیل کولین ⇐ نابودی و کاهش گیرنده های استیل کولین در NMJ ⇐ ضعف عضلانی و خستگی
چرا با اینکه در میاستنی گراویس، گیرنده های نیکوتینیک استیل کولین (nAChR) درگیر می شود ولی اختلال سیستم عصبی مرکزی و سیستم اتونوم وجود ندارد ؟ ( میلر ص ۱۱۳۷)
به طور معمول دو نوع گیرنده استیل کولین نیکوتینیک (nAChR) وجود دارد : یکی نوع عضلانی و دیگری نوع نرونی .
⇐باید دانست که آنتی بادی ها در میاستنی گراویس به طور اختصاصی بر علیه (زیرواحد آلفا) نوع عضلانی این گیرنده وارد عمل می شوند. به همین دلیل در میاستنی ، تنها عضلات اسکلتی درگیر می شوند و کاری به CNS و سیستم اتونوم ندارند.
در بیماری میاستنی گراویس چه تغییراتی در محل اتصال عصب – عضله (NMJ) روی می دهد؟ ( کواگزیست ص ۵۲۱)
آنگونه که در شکل بالا ملاحظه می کنید میاستنی گراویس سبب ایجاد تغییرات زیر در NMJ می گردد :
— کاهش گیرنده استیل کولین (AChR)
— هموارشدن (simplified) چین های سیناپسی
— پهن شدن( widened) فضای سیناپسی
⇐به این نکته دقت کنید که در میاستنی گراویس تاکید بر کاهش گیرنده استیل کولین است (نه صرفا کاهش استیل کولین )
در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس ، کدام آنتی بادی ها سبب نابودی و کاهش گیرنده های استیل کولین می شوند؟( کواگزیست ص ۵۲۲، ۵۹۲)
الف) بیش از ۸۵ درصد بیماران میاستنی گراویس ، دارای آنتی بادی برعلیه گیرنده استیل کولین( nAChRs) هستند .این آنتی بادی ها مرتبط با غده تیموس هستند .
ب) حدود ۱۰ درصد از بیماران میاستنی گراویس ، دارای آنتی بادی دیگری بر علیه کیناز اختصاصی عضله (MuSK) هستند . بیماران با این آنتی بادی ، درگیری تیموس ندارند .
در میاستنی گراویس ، گیرنده استیل کولین دچار downregulation هست یا upregulation ؟ (میلر ص ۸۲۵ جدول ۲۷٫۱۳)
بیماران میاستنی گراویس دچار downregulation هستند .
آنچنان که در جدول زیر می بینید : در موارد دیگری (همچون سوختگی ، صدمات نخاعی ، بی حرکتی طولانی ، مولتیپل اسکلروز و سندرم گیلن باره) شاهد upregulation گیرنده استیل کولین هستیم.
میاستنی گراویس بیشتر کدام جنس را گرفتار می کند؟
میاستنی گراویس بیماری زنان جوان ( ۲۰ تا ۳۰ سالگی) و مردان مسن (بالاتر از ۶۰ سال) است ولی در کل: مردان < زنان
تشخیص افتراقی های میاستنی گراویس کدامند؟ (کواگزیست ص ۵۲۲)
— سندرم میاستنیک مادرزادی
— میاستنی گراویس ناشی از دارو
— سندرم میاستنیک ( ایتون- لامبرت)
— هیپرتیروئیدیسم
— بیماری گریوز
— بوتولیسم
— افتالموپلژی خارجی پیشرونده
— فشردگی اعصاب (ناشی از توده اینتراکرانیال)
کدام داروها سبب تشدید ضعف عضلانی ناشی از میاستنی گراویس می شوند ؟( میلر ص ۹۷۲ و کواگزیست ص ۵۲۲ و ۵۲۳ و ۶۸۷)
— شل کننده های عضلانی غیر دپلاریزان
— آنتی بیوتیک ها بخصوص آمینوگلیکوزیدها
— سیپروفلوکساسین
— کلیندامایسین
— پنی سیلامین
— پروپرانولول
— پروکائین آمید
— منیزیوم
عوامل غیردارویی که ممکن است سبب بدتر شدن میاستنی گراویس می شوند کدامند؟
استرس / عفونت/ اختلال الکترولیتی مثل هیپوکالمی / جراحی / حاملگی / هیپرتیروئیدیسم
میاستنی گراویس ممکن است توام با دیگر بیماری های اتوایمیون باشد. این بیماری ها کدامند؟ ( کواگزیست ص ۵۲۳ میلر ص ۹۷۲، ۱۰۰۱ )
— بیماری های تیروئید
— آرتریت روماتوئید
— لوپوس سیستمیک (SLE)
— آنمی pernicious
— پولی میوزیت
— دیابت نوع I
اختلالات تیروئید از جمله بیماری هائی است که همراه میاستنی گراویس دیده می شوند . این اختلالات کدامند ؟ ( میلر ص ۱۰۱۷ ، کواگزیست ص ۴۶۱و ۵۲۳)
— هیپرتیروئیدیسم : در ۱۰ درصد موارد میاستنی گراویس دیده می شود . در این حالت باید با تیتراسیون دقیق از دوز شل کننده نان دپلاریزان کاسته شود. ( کواگزیست ص ۴۶۱ , ۵۲۳)
— هیپوتیروئیدیسم : به علت افزایش فراوانی میاستنی گراویس در بیماران هیپوتیروئید ، نیاز به محرک عصب محیطی جهت استفاده منطقی از شل کننده عضلانی داریم . ( میلر ص ۱۰۱۷)
میاستنی گراویس معمولا با درگیری کدام عضلات اسکلتی شروع می شود؟
— عضلاتی که توسط اعصاب کرانیال عصب دهی می شوند (همچون عضلات چشم، حلق و حنجره) از جمله عضلاتی هستند که در میاستنی گراویس گرفتار می شوند.
— در این میان اولین و شایعترین شکایت این بیماران علائم چشمی (دوبینی / پتوز) است که تقریبا همیشه وجود دارند و ناشی از ضعف عضلات حول چشم هستند
— غیر از مورد فوق ،دیسفاژی/ اختلال کنترل بزاق نیز به دلیل درگیری حلق از علائم شروع کننده بیماری هستند
— همچنین اختلال حرکتی گفتار (dysarthria) نیز به دلیل درگیری حنجره در اوایل بیماری رخ می دهد
— اختلال صحبت کردن و جویدن نیز بتدریج در این بیماری شکل می گیرد.
— خلاصه : اول سیمپتوم های بولبار ⇐ بعدا ضعف عضلانی و خستگی اندام و صورت
ضعف عضلانی (بازوها ، تنه و پاها) در میاستنی گراویس چه مشخصاتی دارد؟( کواگزیست ص ۵۲۲)
— نامتقارن
— بدون آتروفی عضلانی
PFT بیماران میاستنی گراویس عمدتا به چه شکل خود را نشان می دهد: انسدادی یا تحدیدی ؟ ( میلر ص ۹۵۰)
تحدیدی (restrictive)
اختلال عملکرد عضلانی از طریق خارج ریوی ریه را متاثر کرده و منجر به بیماری ریوی تحدیدی می شود .
اختلالات تنفسی ناشی از میاستنی گراویس عمدتا سبب کدامیک از تغییرات اسید- باز می شود ؟ ( میلر ص ۱۵۲۸)
اسیدوز تنفسی .
علت اسیدوز تنفسی در این حالت اختلال کنترل محیطی ونتیلاسیون است ( ربطی به اختلال کنترل مرکزی ونتیلاسیون و یا اختلال ونتیلاسیون / پرفیوژن ندارد)
از چه معیاری جهت ارزیابی شدت میاستنی گراویس استفاده می شود؟( میلر ص ۹۷۲ کواگزیست ص ۵۲۲)
این سیستم تحت عنوان ارزیابی Osserman مشهور است که در آن از موارد زیر استفاده می شود :
الف) علائم بیماری ب) عضلات درگیر ج) جواب به درمان های دارویی ( همچون آنتی کولین استرازها و کورتیکواستروئیدها)
— اگر میاستنی گراویس بیشتر از دوسال محدود به چشم باشد ،دیگر احتمال گسترش بیماری جنرالیزه وجود ندارد
— در طبقه بندی Osserman فقط کلاس I میاستنی گراویس به شکل لوکالیزه است (و نیاز به تایمکتومی ندارد) و بقیه کلاس ها از دسته میاستنی های جنرالیزه محسوب می شوند
درگیری قلبی بیماری میاستنی گراویس ناشی از چیست ؟( میلر ص ۵۲۲)
میوکاردیت که می تواند منجر به فیبریلاسیون دهلیزی ، بلوک قلبی یا کاردیومیوپاتی شود
===============================================================
اقدامات تشخیصی میاستنی گراویس کدامند؟
— هیستوری بیمار
— علائم بالینی (معاینه نورولوژیک)
— تست آنتی بادی (MusK/ nAchR)
— تست تنسیلون
— ارزیابی الکتروفیزیولوژیک ( با RNS=repetitive nerve stimulation یا همان نوار عصب !)
تست تنسیلون در چه مواردی استفاده می شود ؟
— تشخیص میاستنی گراویس: اگر بیمار مبتلا به میاستنی گراویس باشد ، بهبود وضعیت طی ۵ دقیقه بعد تجویز دارو شروع می شود و برای حدود ۱۰ دقیقه طول می کشد وگرنه می توان نتیجه گرفت که ضعف عضلانی علتی غیر از میاستنی گراویس دارد . ( میلر ص ۱۱۳۸)
— افتراق بحران میاستنیک و بحران کولینرژیک ( توضیحات سوال بعد)
در هر صورت این تست کاری به سندرم میاستنیک ( ایتون – لامبرت) ندارد ( مگر در تست های چهارجوابی!)
تست تنسیلون ( تست ادروفونیوم) چگونه انجام می شود و نتایج آن چگونه تفسیر می شود؟
ادروفونیوم یک آنتی کولین استراز کوتاه اثر است. تست تنسیلون با تزریق ادروفونیوم وریدی ( ۱ تا ۲ میلی گرم ) انجام می شود و در افتراق بحران کولینرژیک و بحران میاستنیک استفاده می شود. در هر دو این بحران ها، بیمار مبتلا به میاستنی گراویس دچار ضعف عضلانی شدیدی هست که منشاء ، علائم و درمان آنها متفاوت می باشد و به همین جهت تفکیک این دو از هم ارزش بالینی مهمی دارد :
— بحران میاستنیک ( نشان دهنده کاهش استیل کولین است) :
این بحران در میاستنی ناشی از مصرف داروهای محرک میاستنی یا کاهش مصرف آنتی کولین استراز ها است .
در این مورد پلاسمافرز و IVIG به دلیل سرعت اثر کمک کننده هستند
— بحران کولینرژیک ( نشان دهنده افزایش تجمع استیل کولین است) :
این بحران در میاستنی ناشی از تجویز بیش از حد آنتی کولین استراز ها می باشد
درمان : کمک های تنفسی + آنتی کولینرژیک ( مثل آتروپین )
===============================================================
اقدامات درمانی برای مقابله با میاستنی گراویس کدامند؟
— آنتی کولین استرازها
— داروهای ایمونوساپرسانت
— پلاسمافرز
— ایمونوگلوبولین وریدی(IVIG)
— جراحی تایمکتومی
اولین دارویی که برای مقابله با میاستنی گراویس استفاده می شود کدام است ؟ چرا ؟
داروهای آنتی کولین استراز.
آنتی کولین استرازها ⇐ مهار آنزیم مسئول هیدرولیز استیل کولین ⇐ افزایش مقدار نروترانسیمتر موجود در NMJ ⇐ بهبود ضعف عضلانی
شایعترین داروی آنتی کولین استراز در درمان میاستنی گراویس کدام است ؟
پیریدوستیگمین ( یا همان مستینون!)
— شروع اثر : ۳۰ دقیقه بعد از تجویز
— قله اثر : تقریبا دو ساعت بعد از تجویز
— طول اثر : ۳ تا ۶ ساعت
طول اثر پیریدوستیگمین (نسبت به نئوستیگمین) بیشتر و اثرات جانبی آن کمتر است .
معمولا بعد از عمل ، در پاره ای موارد که هنوز بیمار پذیرای پیریدوستیگمین خوراکی نیست ممکن است از نئوستیگمین وریدی استفاده شود.
در چه دوزهائی ، پیریدوستیگمین ممکن است سبب کریز کولینرژیک شود ؟(کواگزیست ص ۵۲۳)
حداکثر دوز پیریدوستیگمین به ندرت بیش از ۱۲۰ میلی گرم هر ۳ ساعت است . استفاده از دوزهای بالاتر ممکن است سبب ضعف عضلانی بیشتر و کریز کولینرژیک شود
بیمار مبتلا به میاستنی گراویس که بر روی آنتی کولین استراز قرار دارد ، کاندید جراحی است .آیا مصرف آنتی کولین استراز باید تا صبح روز عمل ادامه یابد؟
در این مورد(تقریبا در تمام کتاب های بیهوشی) اختلاف نظر وجود دارد :
— یک نظر: این داروها ۶ ساعت قبل از عمل باید قطع شوند( میلر ص ۱۲۰۱)
— نظر دیگر: این داروها باید تا روز عمل ادامه یابند ( میلر ص ۱۱۲۹)
خارج از امتحان( باراش) : نظر دیگر : استفاده از دوز خوراکی کمی قبل از القاء بیهوشی است
پس از انجام جراحی ، مجددا باید آنتی کولین استراز را شروع کرد. چرا باید اینکار با نهایت احتیاط صورت گیرد ؟
چون حساسیت این بیماران به این داروها ممکن است تغییر کند.
موقعی که ضعف عضله اسکلتی بیمار میاستنی گراویس بخوبی با داروهای آنتی کولین استراز کنترل نمی شود از داروهای ایمونوساپرسانت استفاده می شود . این داروها کدامند ؟ چه عوارضی دارند ؟
الف) کورتیکواستروئید ها: شایع ترین و موثرترین داروی ایمونوساپرس محسوب می شوند. نیاز به اندازه گیری غلظت گلوکز خون و نیز نیاز احتمالی به کورتیکواستروئید حمایتی در حول و حوش عمل دارند.
ب) آزاتیوپرین : به علت ساپرس مغز استخوان نیاز به آزمایش CBC و به علت اختلال عملکرد کبد نیاز به آزمایش LFT دارند.
ج) سیکلواسپورین
د) مایکوفنولات
پلاسمافرز و ایمونوگلوبولین وریدی چه نقش درمانی در میاستنی گراویس دارند؟
هر دو عملکرد و اندیکاسیونی تقریبا شبیه هم دارند . اثرات آنها سریع ولی گذرا است . در مواردی همچون مقابله با کریز میاستنیک نقش مهمی دارند.
— پلاسمافرز :
در بیمارانی که برای تایمکتومی آماده می شوند نقش دارد ( توضیحات در سوالات بعدی) .
استفاده مکرر از این تکنیک سبب افزایش خطر عفونت ، افت فشارخون و آمبولی ریه می شود.
سبب کاهش آنتی بادی های ضد استیل کولین می شود
— ایمونوگلوبولین وریدی (IVIG):
تاثیری بر غلظت آنتی بادی های ضد استیل کولین ندارد.
چرا برای مقابله با میاستنی گراویس اقدام به جراحی غده تیموس (Thymectomy) می کنند؟( کواگزیست ص ۵۲۲، ۵۲۳ میلر ص ۱۱۳۷، ۱۷۰۷ ، ۹۷۲ )
— میاستنی گراویس در اکثریت موارد توام با اختلالات تیموس ( هیپرپلازی تیموس بیش از ۷۰ درصد / تایموما بیش از ۱۰ درصد) می باشد.
— مکانیسمی که تایمکتومی سبب بهبود میاستنی می شود هنوز شناخته نشده ولی مشخص شده که معمولا بعد از تایمکتومی سطوح آنتی بادی گیرنده استیل کولین کاهش می یابد.
— بیماران با میاستنی گراویس جنرالیزه ، کاندیدای تایمکتومی هستند
— از تایمکتومی (حتی در غیاب تایموما) برای القاء Remission بالینی استفاده می شود که نتیجه کامل این امر به آهستگی روی می دهد و ممکن است ماه ها تا سال ها بعد تایمکتومی طول بکشد.
— یکی دیگر از فواید تایمکتومی، کاهش داروی ایمونوساپرسانت است .
در مورد جراحی تایمکتومی ، چه نکاتی برای بیهوشی دهنده اهمیت دارد ؟
— چون تیموس در مدیاستینوم قدامی قرار دارد ، بزرگ شدن آن دردسرهای خاص این ناحیه را برای متخصص بیهوشی دارد .
— قبل از عمل باید تا حد امکان قدرت و عملکرد تنفسی به حدمطلوب برسد .
— اگر امکان دارد باید قبل عمل از داروهای ایمونوساپرسانت خودداری شود چون خطر عفونت حول و حوش عمل بالا می رود.
— استفاده از بی حسی نورآگزیال در تایمکتومی سبب کاهش درد و بهبود ونتیلاسیون در مرحله بعد عمل می شود.
— طی چند روز بعد از عمل نیاز به آنتی کولین استراز کاهش می یابد ولی نتیجه قطعی تایمکتومی ( یعنی remission بالینی) ممکن است ماه ها تا سال ها طول بکشد.
بیماری برای تایمکتومی آماده می شود. ظرفیت حیاتی ( VC ) بیمار کمتر از دو لیتر است.در این مرحله از چه تکنیکی می توان استفاده کرد که سبب بهبود کفایت تنفس خودبخودی بیمار (درحول و حوش عمل) گردد ؟ ( کواگزیست ص ۵۲۳)
پلاسمافرز
از چه روش های جراحی برای انجام تایمکتومی استفاده می شود ؟ مزایا و معایب هر کدام کدام است ؟ ( کواگزیست ص ۵۲۳ ، میلر ص ۱۷۰۷)
===============================================================
ارزیابی ها و اقدامات قبل جراحی میاستنی گراویس کدامند؟
— انجام PFT ( مهمترین ارزیابی قبل از عمل است که به منظور مراقبت تنفسی بعد از عمل باید انجام شود )
— به بیمار اطلاع داده شود که ممکن است بعد عمل نیاز به ونتیلاتور داشته باشد
— اطلاع دقیق از داروهایی که بیمار مصرف می کند
— ارزیابی مشکلات الکترولیتی ( بخصوص هیپوکالمی)
ریسک فاکتورهای نیاز به ونتیلاسیون بعد از عمل در مورد بیماران میاستنی گراویس کدامند؟ ( میلر ص ۱۱۳۸)
معیارهای نیاز به تهویه مکانیکی بعد از عمل تایمکتومی ترانس استرنال(استرنوتومی) کدامند؟ ( کواگزیست ص ۵۲۳ میلر ص ۱۱۳۸ ، ۱۷۰۷ ، ۱۰۴۲)
— همانگونه که می بینید چهار مشخصه بالا ، از اصلی ترین مشخصه های جدولی است که پیش از این بحث شد.
— این معیارها بیشتر در مورد روش ترانس استرنال ( استرنوتومی ) مطرح است و درباره روش ترانس سرویکال آنچنان مطرح نمی باشد
===============================================================
آیا بیماران مبتلا به میاستنی گراویس در معرض آسپیراسیون ریوی قرار دارند؟( کواگزیست ص ۵۲۲ ، ۵۳۶ ، میلر ص ۱۱۳۷ ،۹۷۲)
بله. در میاستنی گراویس ضعف عضلات حلق و حنجره بیمار را در معرض آسپیراسیون ریوی قرار می دهد.
آیا می توان در بیهوشی میاستنی گراویس از هوشبر استنشاقی استفاده کرد ؟ ( میلر ص ۱۱۳۸ ،۱۷۰۷ ، کواگزیست ص ۵۲۴ )
بله . تاکید فراوان شده که به منظور کاهش یا حذف داروهای شل کننده عضلانی ، می توان از هوشبرهای استنشاقی قوی در بیهوشی این بیماران استفاده کرد:
— القاء بیهوشی : می توان القاء بیهوشی را با هوشبر استنشاقی قوی ( و بدون شل کننده) انجام داد
— لوله گذاری تراشه : هوشبر استنشاقی(بدون شل کننده) به دلیل ضعف عضلات اینترنسیک و شلی عضله اسکلتی شرایط لوله گذاری تراشه را فراهم می کند.
— نگهداری بیهوشی : هوشبر استنشاقی (با یا بدون N2O) معمولا سبب شلی عضلانی کافی حین جراحی (و حذف یا کاهش شل کننده حین جراحی) می شود.
آیا می توان از داروهای مخدر در مرحله نگهداری بیهوشی استفاده کرد؟
به دلیل اینکه اثرات تنفسی مخدرها ، ممکن است تا مرحله بعد از عمل نیز گسترش یابد ، معمولا از مصرف مخدرها در این مرحله خودداری می شود ( کواگزیست ص ۵۲۴)
بیماران میاستنی گراویس نسبت به سوکسنیل کولین مقاوم هستند . دلیل این مقاومت چیست؟
— مکانیسم این مقاومت مشخص نیست ولی ممکن است کاهش تعداد گیرنده های استیل کولین در این میان نقش داشته باشند.
— حتی بیمارانی که تحت درمان پیریدوستیگمین قرار می گیرند نیز دچار مقاومت به اثرات سوکسنیل کولین هستند .( کواگزیست ص ۵۲۴)
در هر صورت میاستنی گراویس از بیماری هائی است که در آن سوکسنیل کولین ممنوعیت ندارد. خیالتان راحت !
آنتی کولین استرازها دو آنزیم (کولین استراز حقیقی + سودوکولین استراز پلاسمایی) را مهار می کنند. با این وصف آیا تجویز آنتی کولین استرازها سبب طولانی شدن اثر سوکسنیل کولین می شوند ؟
اختلاف نظر بین میلر و کواگزیست:
— میلر ص ۱۱۳۸ : بله . آنتی کولین استرازها ، اغلب سبب طولانی شدن بلوک سوکسنیل کولین می شوند
— کواگزیست ص ۵۲۳: از جهت بالینی این اثر دیده نمی شوند
در میاستنی گراویس برای لوله گذاری تراشه ، از کدام دوز سوکسنیل کولین استفاده می شود: دوز معمول یا دوز بالاتر از معمول ؟
در این باره اختلاف نظر وجود دارد:
— کواگزیست ص ۵۲۴: با دوز معمول سوکسنیل کولین ( ۱٫۵-۱٫۰ mg/Kg ) لوله گذاری تراشه انجام می شود
— میلر صفحه ۱۱۳۸ : به علت کاهش تعداد گیرنده های استیل کولین فانکشنال ، نیاز به دوز بالاتر سوکسنیل کولین(۲٫۰-۱٫۵ mg/Kg ) داریم که این موضوع حتی در بیماران حامله مبتلا به میاستنی گراویس نیز صادق است ( کواگزیست ص ۶۸۷)
آیا درمان کورتیکواستروئید در میاستنی گراویس ، سبب تغییر دوز سوکسنیل کولین می شود؟ ( کواگزیست ص ۵۲۴)
خیر
آیا استفاده از شل کننده نان دپلاریزان در میاستنی گراویس ممنوع است؟
خیر . این بیماران نسبت به شل کننده های نان دپلاریزان به شدت حساس هستند . این حساسیت به دلیل کاهش شدید گیرنده های استیل کولین ( مثلا تا حد ۸۰ درصد) هست و ممکن است نهایتا منجر به فلج یا ضعف طولانی و نیاز به ونتیلاتور در مرحله بعد از عمل شود.
— از شل کننده های نان دپلاریزان می شود در میاستنی گراویس استفاده کرد ولی با احتیاط! . چون اثرات آنها به شدت غیرقابل پیش بینی است و پراکندگی ضعف عضلانی اغلب نامنظم است .
— همچنین می توان در زمانی که شلی حین عمل با بی حسی رژیونال یا هوشبرهای استنشاقی به دست نمی آید ، از دوزهای بسیار کوچک شل کننده نان دپلاریزان استفاده کرد.
از شل کننده های عضلانی نان دپلاریزان با چه دوزهائی حین عمل می توان استفاده کرد؟
به دو جمله زیر دقت کنید:
— دوز اولیه باید ۱/۲ تا ۲/۳ کاهش یابد و پاسخ آنها با محرک عصب محیطی مانیتور شود.( کواگزیست ص ۵۲۴)
— می توان از مقادیر کوچک شل کننده ( در حد ۱/۱۰ تا ۲/۱۰ ED95 ) استفاده کرد تا اینکه اثرات بلوک نروماسکولار مطلوب حاصل شود.( میلر ص ۱۱۳۸)
استفاده از کدام شل کننده های نان دپلاریزان در میاستنی گراویس بهتر است ؟
شل کننده های عضلانی با مدت اثر متوسط .
— گرچه قدرت آتراکوریوم و وکرونیوم در میاستنی گراویس خفیف تا متوسط ، حداقل دوبرابر می شود ولی مدت اثر نسبتا کوتاه آنها سبب می شود تا در عین شلی عضلانی کافی حین عمل ، ریورس آنها نیز بدون هرگونه مشکلی انجام شود( کواگزیست ص ۵۲۴)
دوز اولیه شل کننده عضلانی را در میاستنی گراویس بر اساس مانیتورینگ محرک عصب محیطی تجویز می کنیم .آیا استفاده از این مانیتورینگ با کمک عضله حلقوی دور چشم ها (orbicularis oculi) انعکاس دقیقی از وضعیت شلی عضلانی به ما می دهد؟
خیر. این عضله ، بلوک عضلانی را بیش از حد واقعی (overstimate) نشان می دهد ولی استفاده از آن ممکن است باعث جلوگیری از بلوکهای عصبی عضلانی شود که تا آن زمان تشخیص داده نشده است.
آیا در میاستنی گراویس برای کاهش فاسیکولاسیون عضلانی ناشی از سوکسنیل کولین می توان از Priming Technique استفاده نمود؟
گرچه در این تکنیک از مقادیر کم شل کننده غیردپلاریزان استفاده می شود ولی همین مقدار نیز ممکن است منجر به شلی عضلانی شدید در بیمار مبتلا به میاستنی گراویس گردد . بنابر این انجام این تکنیک در این بیماران ممنوع است.( میلر ص ۸۱۰ و کواگزیست ص ۵۲۴)
آنتی کولین استرازها چه تاثیری بر شل کننده های نان دپلاریزان دارد؟
— اغلب سبب طولانی شدن بلوک میواکوریوم می شوند ( میلر ص ۱۱۳۸)
— اثرات شل کننده نان دپلاریزان را آنتاگونیزه نمی کنند ( کواگزیست ص ۵۲۳)
آیا استفاده از سوگامادکس برای ریورس شل کننده عضلانی مجاز است؟( میلر ص ۱۱۳۸ ، ۱۷۰۷)
بله . در صورتی که از شل کننده های استروئیدی( از قبیل رکورونیوم و وکرونیوم )استفاده شود ، سوگامادکس قابل استفاده است
⇐ برای توضیحات بیشتر در مورد سوگامادکس به درس آزمون سوگامادکس در الفبای بیهوشی مراجعه کنید
چه نکاتی را باید پس از اتمام جراحی میاستنی گراویس در نظر گرفت؟
— درآوردن لوله تراشه را تا حدی به تاخیر بیاندازیم که شواهد روشنی از عملکرد تنفسی خوب وجود داشته باشد.
— ممکن است قدرت عضلات اسکلتی در مراحل اولیه بعد عمل کافی به نظر برسد ولی با گذشت چند ساعت وضعیت بیمار رو به وخامت بگذارد
— ونتیلاتور باید از قبل (برای بیمارانی که معیارهای اختلال تنفسی داشته اند) آماده باشد
آیا استفاده از بی حسی رژیونال در جراحی بیماران میاستنی گراویس منعی دارد؟
خیر. در موارد متعددی می توان از بی حسی رژیونال در این بیماران استفاده کرد:
— استفاده از بی حسی نورآگزیال در تایمکتومی سبب کاهش درد و بهبود ونتیلاسیون در مرحله بعد عمل می شود.
—- استفاده از ترکیب بیهوشی عمومی و بی حسی اپیدورال توراسیک از تکنیک های مقبول برای استرنوتومی است ( میلر ص ۱۷۰۷)
— می توان از بی حسی رژیونال ( بلوک های اینترکوستال ، پاراورتبرال یا اپیدورال) برای بیدردی حین و بعد عمل استفاده نمود
— می توان از دو بلوک قفسه سینه با کمک اولتراسوند ( یعنی serratus anterior plane یا erector spinae plane) نیز در پاره ای جراحی ها استفاده کرد( میلر ص ۱۷۰۸)
— استفاده از بی حسی اسپاینال یا اپیدورال به همراه بیهوشی سبب می شود تا عملکرد عضلانی و ونتیلاسیون در حول و حوش عمل بخوبی مانیتور شود ( میلر ص ۱۱۳۸)
— زایمان واژینال ( توام با ابزار کمکی) در مادران مبتلا به میاستنی گراویس را می توان با بی حسی نورآگزیال انجام داد
— سزارین مادران میاستنی را می توان با استفاده از اپیدورال ممتد انجام داد .
بهترین فضا برای قرار دادن کاتتر اپیدورال برای عمل تایمکتومی کجاست ؟ ( میلر ص ۲۶۲۵)
T4-T8
===============================================================
سندرم میاستنیک ( ایتون- لامبرت) از چه طریقی سبب ضعف عضلانی می شود؟
سندرم میاستنیک یک بیماری اتوایمیون اکتسابی است که از طریق زیر سبب علائم بالینی (ضعف عضلانی و خستگی پذیری)می شود:
آنتی بادی بر علیه کانال کلسیم ⇐ کاهش آزادی استیل کولین از پایانه عصبی NMJ ⇐ دپلاریزاسیون ناقص ترمینال عصبی ⇐ ضعف عضلانی
آیا سندرم میاستنیک نیز توام با بدخیمی زمینه ای است ؟ ( میلر ص ۹۷۷ ، ۱۶۶۰ کواگزیست ص ۵۲۴ ، ۵۹۲)
سندرم میاستنیک (گرچه با بیماری های تیموس مرتبط نیست) ولی به شکلی شایع همراه با سرطان ریوی از نوع small cell است ( سندرم پارانئوپلاستیک).
— بیماری در مردان شایعتر از زنان است
— مردان مبتلا به این سندرم همگی کارسینوم ریوی small cell یا بدخیمی های دیگر دارند در حالیکه اغلب زنان گرفتار بیماری بدخیم ، سارکوئیدوز ، تیروئیدیت یا بیماری عروقی مرتبط با کلاژن هستند .
— سندرم میاستنیک در پاره ای از موارد نیز ارتباطی با کانسر ندارد. (کواگزیست ص ۵۲۴)
درمان های سندرم میاستنیک کدامند ؟
درمان هائی که سبب بهبود (موقت) این سندرم می شوند عبارتند :
— پلاسمافرزیز
— ایمونوگلوبولین(IVIG)
— داروهای ایمونوساپرسیو
— ۳ و ۴ دی آمینوپیریدین (DAP)
— گوانیدین (نیز باعث بهبود قدرت عضلانی این بیماران می شود )
و در نهایت : درمان کانسر زمینه ای
— مهارگران استیل کولین استراز (بر عکس میاستنی گراویس ) اثر قابل توجهی ندارد .
داروی ۳ و ۴ دی آمینوپیریدین(۳,۴DAP) یکی از درمان های سندرم میاستنیک است. این دارو چگونه عمل می کند ؟ ( کواگزیست ص ۵۲۴، میلر ص ۹۷۲، ۱۱۳۹)
— این دارو بلوکر انتخابی کانال پتاسیم است (که از طریق افزایش آزادسازی استیل کولین در NMJ) سبب بهبود قدرت عضلانی بیماران میاستنیک می شود.
— اگر بیماری این دارو را می گیرد ، ریورس شل کننده های عضلانی ممکن است موثر نباشد
— هنوز در امریکا (توسط FDA) تائید نشده است.( کواگزیست ص ۵۲۴)
بیماران درگیر سندرم میاستنیک نسبت به کدام دسته از شل کننده های عضلانی حساسیت ندارند؟
این بیماران نسبت به همه شل کننده های عضلانی ( دپلاریزان/ غیردپلاریزان) حساسیت دارند.
— این امر بخصوص در بیمارانی که از قبل تحت درمان قرار نگرفته ، سبب افزایش خطر ضعف عضلانی طولانی یا نارسائی تنفسی بعد عمل می شود.
در بیماران مبتلا به سرطان ریه که نیاز به اقداماتی همچون برونکوسکوپی ، مدیاستینوسکوپی و توراکوسکوپی داریم ، چگونه دوز شل کننده عضلانی را تنظیم کنیم ؟
با توجه به اینکه در سرطان ریه احتمال وجود سندرم میاستنیک بالا است ، باید حین اقدامات فوق ، از دوز شل کننده عضلانی کاسته شود .
در سندرم میاستنیک ، ریورس شل کننده عضلانی در چه مواردی ممکن است موثر نباشد؟
در مواردی که بیمار از قبل بر روی آنتی کولین استراز و دی آمینوپیریدین(DAP) قرار دارد .
بیماران سندرم میاستنیک ممکن است در مواردی درگیر اختلال سیستم اتونوم باشند. این اختلال چگونه خود را نشان می دهد؟ ( میلر ص ۱۱۳۸ ، ۱۰۴۲)
آنگونه که دیدید بیماران مبتلا به میاستنی گراویس به شکل معمول درگیری سیستم اتونوم ندارند ولی تعداد کمی از بیماران سندرم میاستنیک ممکن است گرفتار اختلال سیستم اتونوم شوند. تظاهرات معمول این اختلال عبارتند از :
— گاستروپارزی
— هیپوتانسیون ارتواستاتیک
— احتباس ادراری
اصول کلی مدیریت بیهوشی در سندرم میاستنیک کدامند ؟
— ارزیابی دقیق قبل عمل ( همانند میاستنی گراویس)
— ادامه داروها حول و حوش عمل
— حساسیت نسبت به تمام شل کننده های عضلانی
— خطر نارسائی تنفسی و مانیتورینگ تنفسی طولانی بعد عمل( همانند میاستنی گراویس)
=============================================================================================
تاثیر شل کننده های عضلانی بر روی بیماری میاستنی گراویس و سندرم میاستنیک کدامند؟
منظور از « مقاوم » در اینجا آن است که استفاده از سوکسنیل کولین در میاستنی گراویس مجاز است و حتی بعضی از اوقات مجبور به استفاده از دوز بالاتر سوکسنیل کولین هستیم.
تفاوت های میاستنی گراویس و سندرم میاستنیک ( ایتون – لامبرت) را خلاصه کنید:
============================================================================================
تاثیر میاستنی گراویس بر مادر باردار چگونه است؟
— حاملگی (در ۴۰ درصد موارد) خود یکی از عواملی است که سبب تشدید علائم میاستنی گراویس می شود
— بدتر شدن علائم عمدتا در سه ماهه اول حاملگی و دوره اوایل بعد از زایمان روی می دهد .
— میاستنی گراویس حین زایمان بر stage اول تاثیری ندارد اما بر stage دوم ( که عضلات اسکلتی درگیرند) تاثیرگذار است
اداره بیهوشی مادر مبتلا به میاستنی گراویس چگونه است؟
— استفاده از کاتتر اپیدورال سبب کنترل عالی درد و تخفیف استرس زایمان شده ، مادر کمتر خسته می شود و درصورت انجام سزارین ، کمتر به بیهوشی عمومی نیاز پیدا می کند. زایمان واژینال (با کمک ابزار کمکی) نیز با بی حسی نورآگزیال آسانتر انجام می شود.
— در صورت بیهوشی عمومی توصیه شده که برای کاستن از شل کننده عضلانی نان دپلاریزان ، بیشتر از هوشبر استنشاقی استفاده شود و در عین حال دوز سوکسنیل کولین بیشتر شود .
— استفاده از سولفات منیزیوم ( در پره اکلامپسی ) در مادران میاستنی ممکن است سبب بحران میاستنیک گردد.
تاثیر میاستنی گراویس بر نوزاد متولد از مادر مبتلا چگونه است؟ (کواگزیست صفحات ۵۲۳ و ۶۸۷ )
— تقریبا ۱۵ تا ۳۰ درصد نوزادانی که از مادر مبتلا به میاستنی گراویس متولد می شوند به درجاتی دچار میاستنی نوزادی می شوند.
— تظاهرات میاستنی در نوزاد ، طی ۲۴ ساعت بعد از زایمان خود را (به شکل ضعف عضلانی جنرالیزه و صورت های بی حالت) نشان می دهد.
— نوزاد مبتلا به درجاتی دچار ضعف عضلانی گذرا (به مدت ۲ تا ۴ هفته) می شود و به همین جهت معمولا نیاز به درمان با آنتی کولین استراز به مدت ۲۱ روز دارد .
— در صورت تنفس ناکافی نوزاد ، باید لوله گذاری تراشه و تنفس مکانیکی انجام شود .
=====================================================================
خارج از امتحان :
— در کلاس بندی Osserman یک کلاس دیگر ( کلاس V) نیز اضافه شده که در آن بیمار حتما نیاز به انتوباسیون ( با یا بدون ونتیلاسیون) دارد (کتاب بیهوشی YAO)
— بهتر است بیمار میاستنی گراویس در اسکجول روزانه ، اولین بیمار اتاق عمل باشد ( کتاب بیهوشی باراش / YAO)
— بیماران میاستنی گراویس به اثرات شلی نروماسکولار هوشبرهای استنشاقی قوی حساس ترند( کتاب بیهوشی باراش)
— برای جراحی میاستنی گراویس(اگر به سوگامادکس دسترسی نداریم) سیس آتراکوریوم شل کننده ترجیحی محسوب می شود ( کتاب بیهوشی YAO)
— دسفلوران و سووفلوران شایعترین هوشبرهای استنشاقی هستند که امروزه برای جراحی میاستنی گراویس استفاده می شوند ( کتاب بیهوشی باراش)
— برای بیماران میاستنی گراویس ، بی حس کننده های موضعی آمیدی بهتر از بی حس کننده های استری هستند چون بی حس کننده های آمیدی تحت تاثیر فعایت کولین استراز قرار نمی گیرند ( کتاب بیهوشی باراش)
============================================================================================
در انتهای درس یادی از این دو دانشمند امریکایی کرده باشیم :
— ایتون (نورولوژیست متوفی ۱۹۵۸ میلادی ) ،
— لامبرت ( نوروفیزیولوژیست متوفی ۲۰۰۳ میلادی )
====================================================================================
توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.
پیام خود را در زمینه این درس به اینجا یا https://t.me/anespain ارسال کنید .
0 از 128 سوالات تکمیل شده است.
پرسش و پاسخ:
.
در حال حاضر آزمون به پایان رسیده است. شما نیز میتوانید دوباره شروع کنید.
Quiz is loading...
You must sign in or sign up to start the quiz.
شما برای به پایان رساندن آزمون، روی گزینه شروع آزمون باید کلیک کنید:
0 از 128 به سوالات به درستی جواب داد
وقت شما:
زمان سپری شده است
امتیاز شما 0 از 0 است , (0)
ممنون از وقتی که گذاشتید.
برای ارسال هر گونه پیامی در مورد این مبحث اینجا را کلیک کنید و یا با تلگرام https://t.me/anespain تماس بگیرید.
کدامیک از بیماران زیر که به علت میاستنی گراویس تایمکتومی ترانس استرنال شده اند احتیاج به ونتیلاسیون طولانی بعد از عمل ندارند؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۷۲)
بیماری با تشخیص میاستنی گراو قرار است تحت بیهوشی عمومی تیمکتومی ترانس استرنال شود . در ویزیت قبل از عمل ، درصورت وجود کدامیک از شرایط زیر نیاز به رزرو تخت ICU جهت تهویه مکانیکی بعد از عمل هست؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۸۰/ با اندکی تغییر)
خانم ۳۵ ساله مبتلا به میاستنی گراو است و قرار است جراحی تیمومکتومی با برش استرنال شود. داشتن کدام پارامتر زیر به نفع عدم نیاز به تهویه مکانیکی پس از عمل می باشد؟( بورد بیهوشی ۱۳۸۸)
بیمار خانم ۲۵ ساله ای است که با ضعف و بی حالی مراجعه کرده است و اظهار می دارد که با انجام فعالیت خسته می شود ولی با استراحت اندکی بهبود می یابد. بیمار از پتوز ، دیپلوپی و دیسفاژی شکایت دارد . بیمار دچار هایپرپلازی تیموس می باشد. در مورد مدیریت بیهوشی این بیمار کدام عبارت صحیح است؟( ارتقاء استانی ۱۳۹۳)
در جاهای خالی به ترتیب کدام عبارت را می توان قرار داد؟
در نوزاد متولد شده از مادر مبتلا به میاستنی گراویس ، معمولا ضعف عضلانی طی …………. بعد از زایمان خود را نشان می دهد و درمان آنتی کولین استراز در اینگونه نوزادان معمولا تا ………. بعد از زایمان مورد نیاز است؟( ارتقاء کرمان ۱۳۹۲)
در مورد واکنش بیماران مبتلا به سندرم میاستنیک نسبت به شل کننده های عضلانی کدامیک صحیح است؟( بورد بیهوشی ۱۳۹۳)
بیمار خانم ۶۴ ساله تحت عمل جراحی لوبکتومی ریه به علت کارسینوم small cell قرار گرفته است . در پایان پس از بازگشت تنفس خودبخودی و مشاهده سه پاسخ در TOF با نئوستیگمین و آتروپین ریورس می شود. بیمار بیدار است ولی همچنان شل به نظر می رسد . نمی تواند سرش را بالا نگه دارد و حجم جاری برای خارج کردن لوله تراشه کافی نیست . با تکرار ریورس هیچ بهبودی حاصل نمی شود . کدامیک مطرح است؟(علوم پزشکی ایران ۱۳۹۴)
خانم بارداری که مورد شناخته شده میاستنی گراویس است ، سزارین می شود. در مورد نوزاد متولد شده کدام مورد صحیح است؟ (کرمانشاه ۱۳۹۳)
بیمار آقای ۴۰ ساله با سابقه خستگی و ضعف عضلات اسکلتی و مصرف داروهای مربوط کاندید عمل جراحی اورژانس لاپاراتومی می باشد. بیمار با یک سوم دوز متداول آتراکوریوم لوله گذاری می شود. در بررسی های قبلی آنتی بادی بر علیه کانال کلسیم گزارش شده است. کدامیک از تشخیص های زیر برای بیمار مطرح است؟( ارتقاء ۱۳۹۵/منطقه دوم آمایشی)
در یک بیمار کاندید تیمکتومی ترانس استرنال کدام ریسک فاکتور شانس نیاز به تهویه مکانیکی بعد از عمل را افزایش می دهد؟( ارتقاء استانی ۱۳۹۳)
فردی بالغ به وزن ۸۰ کیلوگرم مبتلا به بیماری میاستنی گراو جهت عمل تایمکتومی ترانس استرنال مراجعه نموده است . کدام یک از موارد زیر باعث افزایش شانس استفاده از ونتیلاتور بعد از عمل نمی شود ؟( ارتقاء ۱۳۷۵/ با اندکی تغییر)
خانم حامله مبتلا به میاستنی گراو با انجام بی حسی اپیدورال و کنترل اکسیژناسیون زایمان انجام داده است. در مورد نوزاد کدام جمله صحیح است؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۷۲)
در استفاده از شل کننده عضلانی در بیهوشی عمومی بیماری که مبتلا به میاستنی گراویس می باشد کدام صحیح است؟( زاهدان ۱۳۹۲)
در بیمار مبتلا به میاستنی گراویس که کاندید عمل ترانس استرنال تایمکتومی می باشد وجود کدامیک از شواهد زیر مبین نیاز به تنفس مکانیکال بعد از عمل می باشد؟( بورد بیهوشی ۱۳۹۱/ با اندکی تغییر )
خانم باردار ۳۸ هفته کاندید عمل جراحی سزارین می باشد سابقه ای از ضعف عضلانی و افتادگی پلک ها همراه با مصرف پیریدوستیگمین می دهد . سمع قلب و ریه نرمال بوده و HR=70/min و BP=120/80mmHg دارد. در خصوص بیهوشی مادر و وضعیت نوزاد کدام مورد غلط است؟( ارتقاء ۱۳۹۶/ منطقه چهارم آمایشی)
بیماری مبتلا به میاستنی گراو کاندید جراحی تایمکتومی به روش استرنوتومی است. در کدامیک از موارد زیر نیاز به ونتیلاسیون کمکی بعد از عمل احتمال کمتری دارد؟( مشهد ۱۳۹۰)
در بیمار میاستنی گراو در کدام حالت شانس نیاز به تهویه کنترله بعد از عمل تایمکتومی ترانس استرنال بیشتر است؟( کرمان ۱۳۸۸)
بیماری مبتلا به سندرم میاستنیک(Eaton-Lambert) می باشد. کدامیک از گزینه های زیر در مورد این بیمار نادرست است؟(درون بخشی دانشگاه تهران)
بیماری به دلیل میاستنی گراویس نیاز به عمل تایمکتومی پیدا کرده است. در کدامیک از روش های عمل زیر احتمال نیاز به محافظت تنفسی بعد از عمل کمتر است؟( کرمان ۱۳۸۹)
در بیمار میاستنی گراویس علت خستگی زودرس و حساسیت زیاد به شل کننده های عضلانی غیردپلاریزان کدام است؟( کتاب دکتر محمدحسن خانزاده/ چاپ ۱۳۸۰)
خانمی ۲۰ ساله کاندید عمل جراحی تیمکتومی ترانس استرنال می باشد . بیمار در شرح حال خود سابقه هشت ساله ضعف و خستگی زودرس عضلات ارادی پس از مختصری فعالیت که با استراحت نیز بهبودی نسبی پیدا می کند را می دهد. با شک به بیماری عصبی – عضلانی برای بیمار فوق کدام گزینه غلط است؟( کتاب دکتر محمدحسن خانزاده/ چاپ ۱۳۸۰)
در مورد مقایسه میاستنی گراویس با سندرم میاستنیک کدام عبارت صحیح است؟( کتاب دکتر محمد حسن خانزاده/ ۱۳۸۰)
کدام گزینه برای پیش بینی نیاز به حمایت تنفسی بعد از عمل در بیمار مبتلا به میاستنی گراویس کاندید تایمکتومی ترانس استرنال صحیح نمی باشد؟( کرمان ۱۳۹۳)
بیمار میاستنیک که تحت درمان با پیریدوستیگمین است و این دارو را تا روز عمل دریافت کرده است ، جهت گاسترکتومی تحت بیهوشی عمومی قرار گرفته است. در مورد استفاده از داروهای شل کننده عضلانی و ریورس این داروها کدامیک از پاسخ های زیر صحیح است؟( درون بخشی دانشگاه تهران)
نوزادی که مادرش مبتلا به میاستنی گراویس است . معمولا تا چه مدت بعد از تولد نیاز به درمان با آنتی کولین استرازها می باشد؟( کتاب دکتر محمدحسن خانزاده/ چاپ ۱۳۸۰)
در خانمی حامله و مبتلا به میاستنی گراو با مصرف روزانه داروی آنتی کولین استراز، کدامیک اقدامات قبل و حین سزارین برای این بیمار صحیح است؟( ارتقاء تبریز ۱۳۹۲)
داروی ۳ و ۴ دی آمینوپیریدین (DAP) یکی از داروهایی است که در سندرم میاستنیک ( ایتون – لامبرت) کاربرد دارد. مکانیسم عمل این دارو از طریق بلوک کانال کدام یون است؟
بیمار خانم ۲۲ ساله با شکایت از ضعف عضلات و اختلال در تکلم و بلع که شدت آن در طول روز متغیر می باشد کاندید جراحی آپاندکتومی اورژانس شده است. بیمار تحت درمان دارویی می باشد که نام آن را نمی داند . در بیهوشی این بیمار رعایت کدام نکات زیر صحیح است؟( زاهدان ۱۳۹۲)
آقای ۵۰ ساله ای با سابقه کارسینوم small cell ریه تحت درمان با دی آمینوپیریدین برای کنترل ضعف عضلانی در اندام تحتانی که در شروع روز شدیدتر هست ، می باشد . چنانچه بیمار جهت عمل جراحی آپاندکتومی اورژانس به اتاق عمل آورده شده باشد در مدیریت بیهوشی وی کدامیک از گزینه های ذیل صحیح می باشد؟( ارتقاء ۱۳۹۶/ منطقه پنجم آمایشی)
بیمار آقای ۶۳ ساله با سابقه هموپتزی چندین ساله ، دارای ضعف و خستگی عضلات پروگزیمال به ویژه در اندام های تحتانی است که در ابتدای صبح شدت بیشتری دارد. کدامیک از موارد زیر نادرست است؟( ارتقاء ۱۳۹۵/ منطقه چهارم آمایشی)
خانم ۶۵ ساله با وزن ۷۰ کیلوگرم که مدتی است دچار ضعف در ماهیچه facial و بولبار شده است و شکایت می کند که درعصرها میزان خستگی و ضعف او افزایش می یابد. در اداره بیهوشی این بیمار کدامیک از اقدامات زیر غلط است؟( بورد بیهوشی ۱۳۹۲)
خانم ۳۵ ساله که حدود ۷ سال است دچار میاستنی گراویس می باشد و مصرف کورتیکواستروئید دارد جهت تایمکتومی کاندید جراحی و بیهوشی است. کدام گزینه در مورد اداره بیهوشی این بیماران صحیح است؟( بورد بیهوشی ۱۳۸۹/ با تغییر یک گزینه)
خانم ۲۸ ساله کاندید عمل جراحی تیمکتومی ، قبل از عمل جراحی دچار علائم تنفسی شده است. کدامیک از داروهای زیر سبب تشدید علائم میاستنی گراویس در این بیمار نمی شود؟
خانم ۲۵ ساله ای با سابقه میاستنی گراویس کاندید عمل جراحی تیمکتومی ترانس استرنال شده است. جهت القاء و نگهداری بیهوشی در این بیمار کدام عبارت نادرست است؟( شهید بهشتی ۱۳۹۰/ با تغییر یک گزینه)
در بیمار مبتلا به میاستنی گراویس کاندید عمل تیمکتومی ترانس استرنال ، استفاده از دستگاه ونتیلاتور بعد از عمل در کدام مورد ضرورت ندارد؟(یزد ۱۳۹۲/ با اندکی تغییر)
خانم ۳۴ ساله بعد از عمل تیمومکتومی به دنبال میاستنی گراویس در بخش مراقبت های ویژه بستری شده است. بعد از عمل Weaning بیمار با شکست روبرو شده و بیمار دچار پنومونی وابسته به ونتیلاتور (VAP) می گردد. کدامیک از آنتی بیوتیک های زیر باعث تشدید کریز میاستنی می گردد؟( دانشگاه تهران ۱۳۹۳)
استفاده از کورتیکواستروئیدها در میاستنی گراویس چه تاثیری بر شل کننده های عضلانی دارد ؟( درون بخشی کرمان)
در مورد بیماری میاستنی گراویس و حاملگی کدامیک از عبارات زیر غلط است؟( بورد بیهوشی ۱۳۷۹/ با تغییر دو گزینه)
در مقایسه میاستنی گراویس با سندرم میاستنیک ( ایتون – لامبرت) کدامیک از موارد زیر غلط است؟( درون بخشی دانشگاه همدان)
بیمار خانم ۴۵ ساله با سابقه میاستنی گراویس ۷ ساله و مصرف پیریدوستیگمین ۷۰۰ میلی گرم روزانه و FEV1=2 lit پس از عمل لاپاراسکوپیک کوله سیستکتومی در ریکاوری دچار ضعف عضلانی شدید و هیپونتیلاسیون و اختلال شدید در بلع و تاکیکاردی می گردد. کدامیک از اقدامات درمانی زیر پس از ساپورت تنفسی به سرعت باعث بهبودی شرایط بیمار می گردد؟(ارتقاء ۱۳۹۶/ منطقه دهم آمایشی)
خانم ۴۰ ساله مبتلا به میاستنی گراو کاندید عمل تایمکتومی به روش ترانس استرنال است. وی از سه سال قبل تحت درمان با کورتیکواستروئید و نیز پیریدوستیگمین با دوز ۱۰۰۰ میلی گرم در روز بوده ودر ارزیابی قبل از عمل PFT نرمال است. کدام عبارت در مورد این بیمار صحیح است؟( علوم پزشکی ایران ۱۳۹۳/ با تغییر دوگزینه)
زائوی ۳۴ ساله ای که دچار میاستنی گراویس می باشد برای زایمان بی درد بستری شده است. درباره نوزاد متولد شده از این مادر کدام جمله غلط است؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۷۴/ با تغییر یک گزینه )
یک مرد ۳۸ ساله با میاستنی گراو با دو روز سابقه ضعف و مشکلات تنفسی مراجعه نموده است بعد از تزریق ادروفونیوم دچار برادیکاردی ، تنگی مردمک و جاری شدن شدید بزاق شده است. این بحران چه نام دارد و ضعف عضلانی چه حالتی پیدا می کند؟
نوزادی از مادر مبتلا به میاستنی گراویس متولد شده است. برای چه مدت نیاز به درمان توسط کولین استرازها وجود دارد؟( کتاب دکتر محمدحسن خانزاده/ چاپ ۱۳۸۰/ با تغییر)
خانم ۲۸ ساله مبتلا به میاستنی گراویس جهت انجام عمل آپاندکتومی اورژانس مراجعه نموده است. در رابطه با بیهوشی این بیمار ، کدام گزینه صحیح است؟( شهرکرد ۱۳۹۳ و اراک ۱۳۹۲با تغییر یک گزینه)
جهت ایجاد بیدردی بعد از عمل تایمکتومی کدام فضاها جهت قرار دادن کاتتر اپیدورال مناسب است؟( کرمان ۱۳۹۲)
بیماری با تشخیص میاستنی گراویس جهت تایمکتومی به اتاق عمل آورده شده است . کدامیک از موارد زیر در مورد این بیمار نادرست است؟
یکی از علل ضعف عضلانی جنرالیزه در بخش مراقبت های ویژه (ICU) وجود بیماری میاستنی گراویس یا سندرم میاستنیک می باشد. علت این ضعف، اختلال در کدامیک از موارد زیر می باشد؟ ( درون بخشی دانشگاه کرمان)
زن ۴۰ ساله ای با تشخیص میاستنی گراویس جهت جراحی شکم اسکجول شده است. بیمار ریسک فاکتور یا مشکل همراهی ندارد. مفیدترین تست در ویزیت قبل از عمل وی کدام است ؟
بیماران میاستنی گراویس که تست آنتی بادی گیرنده استیل کولین آنها منفی است ، باید برای کدامیک از آنتی بادیهای زیر ارزیابی شوند ؟
شیرخوار فول ترم ۳۵۰۰ گرمی از مادر مبتلا به میاستنی گراویس به روش سزارین تحت بیهوشی عمومی متولد شده است. علت انجام بیهوشی عمومی شکست در انجام بی حسی اپیدورال بوده است. القاء بیهوشی با تیوپنتال و سوکسنیل کولین و نگهداری بیهوشی به کمک نایتروس اکسید/ اکسیژن ( به نسبت ۵۰:۵۰) و ایزوفلوران 0.8 درصد بوده است . بلافاصله بعد از زایمان، شیر خوار تنفسی منظم ولی سطحی توام با سرفه ضعیف و اندام شل دارد . محتمل ترین علت این وضعیت در نوزاد کدام مورد زیر است؟
بیماری با تشخیص میاستنی گراو کاندید عمل جراحی تیمومکتومی است. او تحت درمان با آزاتیوپرین و پیریدوستیگمین است. ملاحظات بیهوشی این بیمار چیست؟( ارتقاء استانی ۱۳۹۳)
خانم ۳۴ ساله ای با میاستنی گراویس تحت کلونوسکوپی روتین با پروپوفول در یک مرکز پزشکی دانشگاهی قرار گرفته است . بیمار در ریکاوری اظهار می دارد که احساس ضعف می کند و نفس کشیدن برایش مشکل شده است. کدامیک از موارد زیر برای این بیمار کاربرد درمانی بیشتری دارد؟
بیماری با میاستنی گراویس پس از ضعف عضلانی شدید در ICU پذیرش شده است . بیمار دچار برادیکاردی و افزایش شدید بزاق و مردمک های میوتیک گردیده است . احتمال چه نوع بحرانی برای بیمار بیشتر است و چه دارویی ممکن است نیاز گردد؟
بیمار آقائی است که با ضعف عضلات اسکلتی مراجعه کرده است که در طول روز بدتر شده و در زمان استراحت بهبود می یابد. ضعف عضلات صورت و اکسترااکولار نیز مشاهده می شود. بیمار تحت درمان پیریدوستیگمین می باشد . کدام گزینه شانس ونتیلاسیون بعد از عمل در این بیمار را افزایش نمی دهد؟( ارتقاء ۱۳۹۶/ منطقه آمایشی هشت/ با اندکی تغییر)
مادر باردار مبتلا به میاستنی گراو کاندید عمل سزارین است. کدامیک از موارد زیر در مورد نوزاد وی صحیح است ؟( ارتقاء و بورد بیهوشی ۱۳۹۹)
در بیمار مبتلا به میاستنی گرادیس که تحت عمل تیمکتومی قرار گرفته است متخصص بیهوشی برای بیدردی بعد از عمل تصمیم به تعیین کاتتر اپیدورال در سطح T3-T4 میگردد. کدامیک از پیامدهای زیر در ارتباط با این اقدام صحیح می باشد؟ ( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۷/ منطقه سه آمایشی)
در نوزاد ۳۷ هفته ای که از مادر مبتلا به میاستنی گراویس به دنیا آمده است، ضعف عضلات اسکلتی ژنرالیزه و چهره ماسکه دارد. نوزاد سیانوتیک نبوده و تنفس وی نرمال است. کدام گزینه در ارتباط با این بیمار صحیح می باشد؟( شهید بهشتی ۱۳۹۴)
بیماری دچار کاهش قدرت عضلانی با فعالیت شده و در معاینه دوبینی و پتوز دارد. این بیمار با تشخیص میاستنی گراویس متوسط کاندید تایمکتومی شده است . در آزمایشات به عمل آمده در PFT ظرفیت حیاتی بیمار 2.5 لیتر بوده و تحت درمان با پیریدوستیگمین به میزان ۵۰۰ میلی گرم در روز می باشد. کدام گزینه صحیح است ؟( درون بخشی شهید بهشتی / اردیبهشت ۱۳۸۹)
در یک خانم با سابقه میاستنی گراویس که باردار و پره اکلامپتیک می باشد ، مصرف کدام یک از داروهای زیر می تواند باعث کریز میاستنی شود؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۷/ منطقه هفتم آمایشی)
خانمی ۲۵ ساله مبتلا به میاستنی گراویس کاندید عمل تیمکتومی می باشد. کدامیک از فاکتورهای زیر در تعیین نیاز به مکانیکال ونتیلاسیون بعد از عمل اهمیت کمتری دارد؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۷/ منطقه چهارم آمایشی )
در کدامیک از موارد زیر ، احتمال نیاز به تهویه مکانیکی بعد از عمل در بیمار میاستنی گراو کمتر است؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۶/ منطقه آمایشی شش)
بیمار ۳۲ ساله جهت عمل آپاندکتومی به اتاق عمل آورده می شود . بیمار از ضعف عضلانی به دنبال فعالیت شاکی است. در معاینه آتروفی عضلانی ندارد اما دیس آرتری ، پتوز و دوبینی دارد. در اداره بیهوشی این بیمار کدام اقدام صحیح است؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۶/ منطقه آمایشی)
در بیماری که مشکل میاستنی گراویس دارد انجام کدام اقدام در اداره بیهوشی درست است؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۶/ منطقه آمایشی)
خانمی ۲۵ ساله ای با سابقه میاستنی گراویس برای تیمکتومی به اتاق عمل آمده است. صبح روز عمل بیمار ۱۲۰ میلی گرم پیریدوستیگمین مصرف کرده است. در زمان حضور در اتاق عمل بیمار دارای ضعف عضلانی ، ترشحات بزاقی فراوان ، میوز و برادیکاردی است. کدامیک از اقدامات زیر می تواند موجب تشدید تضعیف عضلانی در این بیمار گردد؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۶/ منطقه آمایشی)
خانم ۲۴ ساله سندرم میاستینیک با احتمال حاملگی نابجا(ectopic pregnancy) و معده پر نیاز به بیهوشی عمومی دارد. با سوکسنیل کولین بیمار اینتوبه شده و بعد آتراکوریوم تجویز می شود. واکنش بیمار به این شل کننده ها چگونه است ؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۶/ منطقه آمایشی/ تغییر گزینه ها)
خانم ۳۸ ساله با سابقه میاستنی گراویس با شروع دردهای زایمانی به بیمارستان مراجعه می کند . در لیبر جهت شروع آنالژزی برای زایمان با شما مشورت می شود. کدام گزینه در رابطه با این بیمار صحیح است ؟( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۶/ منطقه آمایشی)
بیمار خانم ۳۰ ساله مبتلا به میاستنی گراویس تحت درمان با پیریدوستیگمین خوراکی که به دنبال درد شکم کاندید جراحی اورژانس است. در مورد تجویز سوکسنیل کولین در این بیمار کدام یک از گزینه های زیر صحیح است؟( درون بخشی / دی ۱۳۹۰)
بیمار ۵۰ ساله با سابقه کانسر ریه ( small cell carcinoma) و شکایت از ضعف عضلانی که در طول روز بهبود می یابد کاندید جراحی فتق اینگوینال است. کدام گزینه در مورد اداره بیهوشی عمومی در وی صحیح است؟( علوم پزشکی ایران ۱۳۹۳)
بیمار خانم ۳۵ ساله کاندید عمل جراحی کوله سیستکتومی ( انتخابی) با سابقه میاستنی گراویس به درمانگاه بیهوشی مراجعه می کند. در ارزیابی قبل از بیهوشی انجام کدام یک از اقدامات صحیح می باشد؟ ( ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۵/ منطقه اول آمایشی)
استفاده از شل کننده های عضلانی در بیمار مبتلا به سندرم میاستنیک ( ایتون- لامبرت) چگونه است ؟ ( کرمان ۱۳۹۱)
کدام یک از موارد زیر جزء کرایتریای استفاده از تهویه مکانیکی بیمار بعد از عمل جراحی تایمکتومی ترانس استرنال در بیمار میاستنی گراویس نیست ؟( کرمان ۱۳۹۴/ با اندکی تغییر)
کدامیک از علل نروماسکولار نارسائی حاد تنفسی بیشتر همراه با اختلال عملکرد اتونوم می باشند؟( شهید بهشتی ۱۳۸۹/ ۱۳۹۰)
بیماری که جهت ترانس استرنال تیمکتومی کاندید عمل جراحی است از دو سال پیش ۷۰۰ میلی گرم پیریدوستیگمین مصرف می کند. در PFT شرایط زیر تثبت شده است VC=3lit و FEV1=1lit و FEV=1.5lit که طی دو سال گذشته تغییر نداشته است. کدامیک از موارد زیر از اندیکاسیون های تهویه پس از عمل در این بیمار است ؟ ( درون بخشی شهیدبهشتی ۱۳۹۷)