متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره بلوک اینتراسکالن که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.
———————————-
INTERSCALENE BLOCK
بلوک اینتراسکالن از بلوک های عصبی اندام فوقانی است که بهترین کاربرد آن در مورد جراحی شانه است. واژه اینتراسکالن در اینجا به مفهوم تزریق بین دو عضله اسکالن( قدامی و میانی) است و کاری به عضله اسکالن خلفی نداریم . انجام بلوک با دو تکنیک عصب یاب و سونوگرافی صورت می گیرد. این بلوک در بچه ها به دلیل عوارض جانبی نسبتا بالا ، چندان مقبول نیست.
لندمارک های بلوک اینتراسکالن کدامند؟
— لبه خلفی عضله استرنوکلئیدوماستوئید
— غضروف کریکوئید
— ترقوه
— زائده عرضی مهره ۶گردنی (Chassaignac tubercle)
— شکاف بین عضلات اسکالن قدامی و میانی (interscalene groove) که محل تزریق همینجااست
در کتاب بیهوشی میلر ص ۱۷۲۵ نوشته که ورید ژوگولر خارجی لندمارک ثابت و قابل اطمینانی برای این بلوک نیست ( البته این مطلب بر علیه نظرکتاب Hadzic ( ص ۱۳۰۴ چاپ ۲۰۱۷) است )
برای به خاطر سپردن لندمارک ها به تصویر زیر دقت کنید:
بلوک اینتراسکالن چه عوارضی دارد؟
— سرکوب تنفسی
— سندرم هورنر. یعنی بیمار در همانطرف بلوک دچار علائم چشمی : افتادگی پلک(پتوز) تنگی مردمک( میوز) و تورفتگی کره چشم (انوفتالموس) شود.
— پنوموتوراکس. از عوارضی است که احتمال وقوع آن کم است.
— درگیری عصب رکورنت لارنژیال ، درگیری عصب واگ ، درگیری سمپاتیک گردنی ( که البته چندان مهم نیست و تنها باید به بیمار اطمینان خاطر داد)
— بی حسی اسپاینال و اپیدورال
— تزریق داخل عروقی به شریان و ورید ورتبرال ، شریان کاروتید ، ورید ژوگولر (تشنج و ایست قلبی )
— خشونت صدا
بلوک اینتراسکالن بر کدام سطح(Level) از شبکه براکیال اثر می گذارد؟
همانطور که می دانید شبکه براکیال سطوح مختلفی (همچون Roots, Trunks, Divisions, Cords, Branches ) دارد . بلوک اینتراسکالن در هر دو سطح Roots و Trunks وارد عمل می شود. ( میلر ص ۲۴۰۱ جدول ۳-۷۹)
شایعترین عارضه بلوک اینتراسکالن کدام است؟
بلوک عصب فرنیک شایعترین عارضه این بلوک است که وقوع آن قطعی است ( در ۱۰۰ درصد موارد روی می دهد) . این بلوک به شکل یکطرفه (همی دیافراگم) است و سبب پارزی دیافراگم (بالا آمدن دیافراگم ) در همان طرف بلوک می گردد. همچنین این بلوک ، شایعترین بلوکی است که سبب این عارضه می گردد.
— این عارضه در افرادی که مشکل ریوی ندارند سبب کاهش ۲۵ درصد از عملکرد ریه می شود که این موضوع مشکل خاصی ایجاد نمی کند و تنها باید به بیمار اطمینان خاطر داد. ولی در بیماران با مشکلات تنفسی شدید همچون COPD شدید یا پنومونکتومی طرف مقابل این عارضه مشکل ساز می شود و باید از انجام آن در این بیماران خودداری کرد.
— این عارضه را نمی توان با رقیق کردن محلول بی حس کننده از بین برد.
تصویر زیر بالاآمدن دیافراگم سمت چپ را پس از انجام یک بلوک اینتراسکالن چپ در بیماری بدون مشکلات ریوی نشان می دهد:
بزرگترین عیب بلوک اینتراسکالن کدام است؟
بلوک اینتراسکالن سبب بی حسی در تنه فوقانی (C5-6) و تنه میانی (C7) شبکه براکیال شده و تاثیر چندانی بر تنه تحتانی(C8-T1) ندارد . به همین جهت عصب اولنار در این بلوک بی حس نمی شود یا بی حسی آن قابل اطمینان نیست . یعنی در نواحی عصب گیری اولنار از انجام جراحی باید خودداری نمود یا یک بلوک اضافه عصب اولنار نیز انجام داد . با افزودن دوز بی حس کننده موضعی نیز این اشکال مرتفع نمی شود .
برای اینکه نواحی پوشش عصب اولنار یادتان بیاید و سبب ابراز احساسات !! بیمار نگردید به شکل زیر نگاه کنید و بدانید که بلوک اینتراسکالن در نواحی که با رنگ سفید مشخص شده کارآیی ندارد:
بیماری حین انجام جراحی شانه تحت بلوک اینتراسکالن دچار افت فشارخون شدید و برادیکاردی و نهایتا ایست قلبی می شود. علت این امر کدام است و چگونه می توان از آن پیشگیری نمود؟
در جراحی شانه تحت بی حسی رژیونال ، پوزیشن نشسته (beach chair) سبب pooling وریدی و کاهش حجم بطن و تحریک گیرنده های مکانیکی داخل قلبی می شود . این امر سبب فعال سازی رفلکس مهاری به نام رفلکس Bezold-Jarisch می شود که به سبب غلبه شدید سیستم پاراسمپاتیک ، سبب افت فشارخون شدید و برادیکاردی و در مواردی ایست قلبی می گردد.
— برای پیشگیری از این واقعه قبل از انجام بلوک می توان از داروهای بتا بلوکر، ضداضطراب و مایعات وریدی استفاده نمود. ( میلر صفحات ۱۷۲۶ و ۲۴۰۱)
یعنی در جهت پروفیلاکسی این عارضه ، تجویز آتروپین ، کلونیدین ، دوبوتامین ، افدرین ، سداسیون وریدی و و رقیق کردن بی حس کننده تاثیری ندارد.
در موقع انجام بلوک اینتراسکالن با کمک دستگاه عصب یاب متوجه انقباض دیافراگم شدید . این امر به چه دلیل است و چکار باید کرد؟
انقباضات دیافراگم به دلیل جلو رفتن (قدامی) بیش از حد سوزن اتفاق می افتد. برای برطرف شدن این مشکل ، سوزن را کمی بیرون کشیده و با زاویه خلفی تر سوزن را وارد می کنیم.
بیماری برای جراحی شانه تحت بیهوشی عمومی قرار دارد . آیا می توان برای کاستن دردهای بعد از عمل ، بلوک اینتراسکالن را زیر بیهوشی عمومی برای بیمار انجام داد؟
خیر . تحت بیهوشی عمومی یا سداسیون سنگین ، احتمال عوارض نورولوژیک شدید بسیار زیاد است و به همین دلیل برای انجام این بلوک باید بیمار بیدار باشد و یا تحت سداسیون خفیف قرار داشته باشد.
فیلم آناتومی و لندمارک های بلوک اینتراسکالن ( حجم ۱۵ مگابایت)
فیلم انجام بلوک اینتراسکالن با کمک سونوگرافی (NYSORA) حجم حدود ۱۶ مگابایت
فیلم انجام بلوک اینتراسکالن با کمک سونوگرافی
فیلم انجام بلوک اینتراسکالن به کمک عصب یاب ( حجم ۱۶ مگابایت)
برای تهیه این مطلب یک سری عکس ، جمع آوری کرده بودم که شاید آوردن آنها در اینجا سبب خستگی دوستان می شود. بنابر این اگر دوست داشتید این آلبوم را دانلود کنید بر روی تصویر ذیل کلیک کنید .(قالب فایل PDF و حجم ۱٫۳ مگابایت می باشد )
توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.
0 از 51 سوالات تکمیل شده است.
پرسش و پاسخ:
.
در حال حاضر آزمون به پایان رسیده است. شما نیز میتوانید دوباره شروع کنید.
Quiz is loading...
You must sign in or sign up to start the quiz.
شما برای به پایان رساندن آزمون، روی گزینه شروع آزمون باید کلیک کنید:
0 از 51 به سوالات به درستی جواب داد
وقت شما:
زمان سپری شده است
امتیاز شما 0 از 0 است , (0)
ممنون از وقتی که گذاشتید.برای مطالعه بیشتر در زمینه بلوک اینتراسکالن رجوع کنید به :
بیهوشی میلر ۲۰۱۵ : صفحات ۱۷۲۵ الی ۱۷۲۷ / ۲۴۰۰ و ۲۴۰۱/ ۲۷۳۰ الی ۲۷۳۱/
بیهوشی و بیماریهای همراه ۲۰۱۸: صفحات ۲۷ / ۵۳۳ /
رژیونال آنستزی هادزیک ۲۰۱۷: ص ۱۳۰۴
همچنین برای پیام گذاشتن در مورد این درس آزمون اینجا را کلیک کنید و یا با تلگرام https://t.me/anespain تماس بگیرید.
بلوک کدامیک از اعصاب زیر جهت تکمیل بلوک اینتراسکالن در اعمال جراحی ساعد و دست مورد نیاز می باشد؟( تبریز ۱۳۹۱)(تهران ۱۳۹۱)( اهواز ۱۳۹۴)( اصفهان ۱۳۹۳)( یزد ۱۳۹۰)
بیماری به دنبال پارگی تاندون در محل دیستال ساعد تحت بلوک اینتراسکالن قرار گرفته است . به منظور موثر بودن بلوک ناحیه عمل کدام عصب بیمار لازمست بلوک گردد؟( اهواز ۱۳۹۳)
بیمار ۶۵ ساله جهت عمل جراحی روتاتور کاف شانه ، بلوک اینتراسکالن طراحی شده است . برای کاهش و پیشگیری از وقوع هیپوتانسیون و برادیکاردی کدام موثرتر است؟( بورد بیهوشی ۱۳۹۲)
در هنگام انجام بلوک اینتراسکالن با محرک عصب متوجه انقباضات شکمی دیافراگم می شویم. انجام کدامیک از اقدامات زیر را توصیه می کنید؟(ارتقاء بیهوشی ۱۳۹۶/ منطقه سوم آمایشی)
بیماری تحت بلوک اینتراسکالن در پوزیشن نشسته ، تحت عمل آرتروسکوپی شانه قرار گرفته است . کدام گزینه در مورد این بیمار صحیح است؟( درون بخشی دانشگاه تهران ۱۳۹۷)
جهت پیشگیری از برادیکاردی و هیپوتانسیون در جراحی شانه زیر بی حسی اینتراسکالن و در وضعیت نشسته ، کدام توصیه غلط است ؟ ( شهید بهشتی ۱۳۸۸)
خانم ۶۷ ساله ای جهت عمل جراحی بازو تحت بلوک اینتراسکالن در محاذات C5 قرار گرفته است . بعد از انجام بلوک بیمار دچار دیسپنه می شود. کدامیک از جملات زیر در مورد وی صحیح است؟( شهید بهشتی ۱۳۹۰)
بیماری برای جراحی شانه در وضعیت نشسته بلوک اینتراسکالن گرفته است. پس از نیم ساعت دچار افت شدید فشار خون و برادیکاردی می شود. کدام اقدام در پیشگیری این واقعه نقش بیشتری دارد؟( کرمان ۱۳۹۰)
پس از بی حسی اینتراسکالن راست ، بیمار تنگی نفس پیدا می کند. در رادیوگرافی قفسه سینه همی دیافراگم راست بالا رفته است . کدام اقدام زیر مناسب تر است؟( بورد ۱۳۸۶)
بیماری پس از بلوک اینتراسکالن در وضعیت نشسته دچار برادیکاردی و کاهش فشارخون شدید شده است که به مایع درمانی و وازوپرسور پاسخ داده است. در این بیمار کدامیک از عوارض زیر ایجاد شده است؟( بورد بیهوشی ۱۳۹۴)
در مورد بلوک شبکه بازویی در ناحیه اینتراسکالن کدامیک از گزینه های زیر درست است؟( درون بخشی دانشگاه تهران)
بیماری جهت انجام جراحی شانه کاندیدای بلوک اینتراسکالن شده است. کدام دارو را قبل از عمل به صورت پروفیلاکتیک توصیه می نمائید؟( اصفهان ۱۳۹۱)
بیمار آقای ۴۲ ساله بدون سابقه بیماری خاصی جهت عمل جراحی شانه مراجعه و کاندید بلوک اینتراسکالن می باشد.کدامیک از گزینه های زیر را در مورد این روش صحیح می دانید؟( بورد بیهوشی ۱۳۹۱)
خانم ۳۵ ساله ای قرار است در پوزیشن نشسته جراحی شانه شود. برای وی یکی از انواع بلوک های اندام فوقانی را انجام می دهید که می دانید ممکن است موجب برادیکاردی و افت فشارخون شود. برای کاهش احتمال این رویداد چه اقدام پیشگیرانه ای می توانید انجام دهید؟( تهران ۱۳۹۳)
در مورد عوارض و اثرات جانبی بلوک اینتراسکالن کدامیک از موارد زیر نادرست است؟( درون بخشی دانشگاه تهران)
در بلوک اینتراسکالن ، به هنگام تعیین محل مناسب برای تزریق به کمک دستگاه محرک عصب ، پرشهای انقباضی عضلانی در ناحیه زیردنده ای و اپی گاستریک مشاهده می کنید. اقدام شما چیست؟( درون بخشی دانشگاه تهران)( بابل ۱۳۹۰)
بیماری کاندیدای عمل جراحی شانه تحت بلوک اینتراسکالن است . هنگام تلاش برای یافتن شبکه بازویی به کمک عصب یاب(nerve stimulator) بیمار دچار انقباض دیافراگم می شود. در این حالت اقدام صحیح کدام است؟( شهید بهشتی ۱۳۸۹/ با تصحیح )
آقای ۳۵ ساله جهت جراحی آرتروسکوپی شانه تحت بلوک اینتراسکالن در وضعیت نشسته قرار گرفته است. بعد از نیم ساعت دچار برادیکاردی و افت فشارخون می شود. تجویز کدام دارو قبل از بلوک در پیشگیری از این واقعه نقش مهمتری دارد؟( استانی ۱۳۹۳)
در زمان انجام بلوک اینتراسکالن با کمک دستگاه محرک عصب متوجه انقباضات متناوب دیافراگم بیمار می شوید. چه اقدامی را مناسب می دانید؟(تهران ۱۳۹۱)
کدامیک از موارد زیر جزء لندمارک های ثابت و قابل اطمینان بلوک اینتراسکالن نمی باشد؟( درون بخشی بقیه اله)
اگر در هنگام بلوک اینتراسکالن ، سوزن به سمت قدام جابجا شود کدام وضعیت ممکن است بروز کند؟( دانشگاه تهران ۱۳۹۴)
خانم ۳۰ ساله با وزن ۱۲۰ کیلوگرم به دنبال بلوک اینتراسکالن سمت راست ، در ریکاوری از احساس تنگی نفس خفیف شکایت دارد . تعداد تنفس بیمار ۲۵ در دقیقه و SPO2=95% دارد. CO2 پایان بازدمی بیمار ۳۰ است. در گرافی قفسه صدری ، دیافراگم سمت راست بالارفته است. چه توصیه ای برای بیمار دارید؟( بابل ۱۳۹۲)
مکانیزم احتمالی بروز ایست قلبی در بیماران آرتروسکوپی شانه تحت بی حسی رژیونال کدام می باشد؟( دانشگاه تهران ۱۳۹۰)
در جاهای خالی به ترتیب از کدام عبارات می توان استفاده کرد:
در موقع انجام بلوک اینتراسکالن فلج یک طرفه دیافراگم در ——- بیماران دیده می شود و این موضوع سبب کاهش ——- از عملکرد ریه می گردد؟
برادیکاردی و هیپوتانسیون شدید در پوزیشن نشسته از عوارض کدامیک از بلوک های عصبی در اندام فوقانی می باشد؟( علوم پزشکی ایران ۱۳۹۳)
جهت پیشگیری از برادیکاردی – هیپوتانسیون به دنبال بلوک اینتراسکالن در اعمل جراحی شانه با پوزیشن نشسته ، کدام دارو را پیشنهاد می کنید؟( اصفهان ۱۳۹۳)
بیماری برای جراحی قسمت اولنار دست راست کاندید شده است و دستیار بیهوشی تمایل دارد که جراحی را با بلوک اینتراسکالن انجام دهد . آیا شما با انجام این بلوک در این بیمار موافق هستید ؟
بیمار ۳۵ ساله ای برای جراحی آرتروسکوپیک روتاتور کاف تحت بیهوشی عمومی قرار دارد . جراح از شما می پرسد که آیا می توان برای کنترل درد بعد از عمل ، در حالی که هنوز بیمار زیر بیهوشی عمومی است برای بیمار بلوک اینتراسکالن انجام داد . جواب شما کدام است؟
در موقع انجام بلوک اینتراسکالن ، برای جلوگیری از عوارض و اطمینان از یک بی حسی موفق ، جهت سوزن در شکاف (groove) اینتراسکالن باید به چه سمتی باشد؟
زن ۶۶ ساله با COPD شدید برای جراحی اندام فوقانی چپ مراجعه کرده است .بیمار تمایلی به بیهوشی عمومی و لوله گذاری تراشه ندارد و ترجیح می دهد تحت بی حسی رژیونال قرار گیرد. از انجام کدام بلوک زیر در این بیمار باید اجتناب نمود ؟
برای انجام آرتروسکوپی شانه اقدام به بلوک اینتراسکالن با کمک اولتراسوند شده است . به ترتیب محل صحیح قرار گرفتن سوزن و ساختمانهای هدف در این بلوک کدامند؟
دختر ۲۲ ساله ای برای جراحی انگشت کوچک دست چپ مراجعه کرده است . رزیدنت بیهوشی یکی از بلوک های اندام فوقانی را برای بیمار انجام می دهد و پس از چک کردن بی حسی در نواحی بازو و ساعد ، اجازه شروع عمل را می دهد. علیرغم بی حسی در این نواحی هنوز محل عمل درد دارد. به نظر شما از چه بلوکی در این بیمار استفاده شده است؟