| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره سوگامادکس که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات ۸۳۲ / ۸۵۱ الی ۸۶۰ / ۱۱۱۳ / ۲۴۳۳ الی ۲۴۳۴ /  ۱۱۳۸ / ۱۳۵۴ / ۱۳۶۶ / ۱۳۶۹/ ۱۳۷۱ / ۱۳۸۲ / ۱۷۰۷ / ۱۹۳۹ /۱۹۴۰ /  ۱۹۶۸ /  ۲۱۲۴ / ۲۱۲۵/  ۲۲۳۱ / ۲۲۶۳/ ۲۵۹۰ / ۲۷۶۷ / ۱۱۳۸/ ۳۴۳ / ۳۳۳ / 

کواگزیست ۲۰۲۲ : صفحه ۲۶ ، ۱۰۶ ، ۱۱۱، ۳۹۰ ، ۴۳۰ ، ۵۱۲ ، ۵۷۸، ۵۸۳ ، ۶۶۶، ۷۰۲

سوگامادکس ( با نام تجاری Bridion) به چه منظوری در بیهوشی استفاده می شود؟

سوگامادکس برای خنثی سازی ( ریورس ) پاره ای از شل کننده های عضلانی  به کار می رود .

ولی آنگونه که می دانید از آنتی کولین استرازها ( نئوستگمین و ادروفونیوم) برای ریورس تمامی شل کننده های عضلانی  استفاده می شوند.

سوگامادکس برای کدام دسته از شل کننده های عضلانی غیردپلاریزان کاربرد دارد؟

کلا شل کننده های عضلانی غیردپلاریزان به دسته های زیر تقسیم می شوند :

الف) آمینواستروئیدی (مثل روکورونیوم ، وکرونیوم و پانکرونیوم)

ب) استرهای بنزیل ایزوکینولینوم  (مثل آتراکوریوم ، سیس آتراکوریوم و میواکوریوم )

ج) آسیمتریک (مثل گانتاکوریوم)

آنچه به این بحث مربوط می شود آن است که که سوگامادکس تنها بر روی شل کننده های دسته اول (یعنی آمینواستروئیدها )  اثر می گذارد .

آیا قدرت اثر سوگامادکس برای  خنثی سازی همه شل کننده های عضلانی استروئیدی یکسان است  ؟

خیر.  به ترتیب بیشترین اثرسوگامادکس بر روکورونیوم  و سپس بر وکورونیوم است ( خارجی ها اینطوری حفظ می کنند RV !!)

 پانکرونیوم نیز از دسته شل کننده های آمینواستروئیدی است . آیا سوگامادکس از جهت بالینی برای ریورس پانکرونیوم نیز به کار می رود ؟

تمایل سوگامادکس برای  پانکرونیوم بسیار ضعیف است و  سوگامادکس در این مورد کاربرد بالینی قابل توجهی ندارد .( میلر ص ۸۵۱)

( در راهنمای سوگامادکس که از سوی شرکت MERCK منتشر شده ، بر این نکته تاکید شده که در میان شل کننده های استروئیدی تنها دو شل کننده  روکورونیوم و وکرونیوم تحت تاثیر سوگامادکس قرار می گیرند و اصلا نامی از پانکرونیوم به میان نیامده است ) .

تفاوت سوگامادکس با آنتی کولین استرازها در چیست ؟

— سوگامادکس به صورت مستقیم به شل کننده عضلانی استروئیدی متصل می شود ( یعنی کاری به گیرنده ندارد)  ولی عوامل دیگر(همچون نئوستیگمین ، ادروفونیوم)  به شکل غیرمستقیم از طریق آنتی کولین استراز عمل می کنند .

— سوگامادکس اثری بر انتقال کولینرژیک (همچون آنتی کولین استراز و گیرنده های نیکوتینیک و موزکارنیک ) ندارد  و به همین دلیل  فاقد اثرات جانبی قلبی عروقی هست و نیاز به همراهی عواملی همچون آتروپین و گلیکوپیرولات ندارد.

— سوگامادکس اثر واضحی در محل اتصال عصب-عضله (NMJ) ندارد.

ساختمان شیمیایی سوگامادکس چگونه است؟

سوگامادگس از خانواده سیکلودکسترین ها محسوب می شود و محلول در آب است .

سیکلودکسترین ها حالت سیلندری شکل دارند و به سه دسته  ریر تقسیم می شوند (که سوگامادکس در دسته گاما قرار می گیرد)  :

— آلفا (با ۶ زنجیره جانبی) 

— بتا (با ۷ زنجیره جانبی) 

— گاما (با ۸ زنجیره جانبی ) 

سوگامادکس از دسته گاما سیکلودکسترین ها می باشد و آرایش هشت تایی دارد .

به تصویر سوگامادکس که ۸ زنجیره جانبی دارد دقت کنید:

سوگامادکس از طریق encapsulation  مانع اثر شل کننده ها می شود . درباره این روش توضیح دهید: 

سوگامادکس شکل سیلندری  دارد که به نسبت یک به یک (۱:۱) مولکول شل کننده را احاطه می کند .

— قسمت داخلی مولکول سوگامادکس آب گریز( هیدروفوب) و قسمت خارجی آن آب دوست ( هیدروفیل) می باشد .

— اصطلاحا  encapsulation به احاطه کردن شل کننده عضلانی توسط سوگامادکس گفته می شود . یعنی سوگامادکس شل کننده را متابولیزه نمی کند بلکه فقط با احاطه کردن آن ، مانع از رسیدن شل کننده به محل اتصال عصب – عضله می شود.  ( کواگزیست ص ۵۷۸). بر این اساس (در کتاب کواگزیست ص ۵۱۲)  به سوگامادکس chelating agent نیز گفته شده است 

برای درک بهتر این مکانیسم به شکل زیر (خارج از میلر ) دقت کنید که در آن روکورونیوم با رنگ آبی و سوگامادکس با رنگ صورتی مشخص شده است و  encapsulation  در قسمت راست تصویر روی می دهد :

با شروع خنثی سازی شل کننده ها توسط سوگامادکس ، غلظت پلاسمایی شل کننده ها چه تغییری می کند؟

شل کننده ها از قسمت محل اتصال عصب – عضله( NMJ) به طرف پلاسما انتشار می یابند و به دلیل گرادیان غلظتی ( concentration gradient) ایجاد شده ، غلظت پلاسمایی توتال شل کننده ها افزایش می یابد. ( میلر ص ۸۵۲ ، ۸۵۷)

برای درک بهتر مطلب فوق به فیلم زیر در مورد مکانیسم عمل سوگامادکس دقت کنید .

چگونه سوگامادکس دفع می شود؟

این کمپلکس ( روکورونیوم+ سوگامادکس)  توسط کلیه ها ۱۰۰ درصد (بدون تغییر) دفع می شود .

آیا استفاده از سوگامادکس در نارسائی کلیه مجاز است؟

— در نارسائی خفیف و متوسط کلیوی( کلیرنس کراتینین بیشتر از ۳۰ میلی لیتر در دقیقه )  ،  استفاده از سوگامادکس منعی ندارد .(کواگزیست ص ۴۳۰)

— در نارسائی شدید کلیوی ( کلیرنس کراتینین کمتر از ۳۰ میلی لیتر در دقیقه) کاربرد این دارو توصیه نمی شود .( میلر ص ۸۵۶)

— بی خطر بودن سوگامادکس در بیماران پیوند کلیه به اثبات نرسیده است ( میلر ص ۱۹۶۸) 

چگونه می توان با  تجمع سوگامادکس در نارسائی شدید کلیه مقابله کرد ؟ ( میلر ص ۱۹۴۰ ، ۱۹۶۸ ، ۸۵۲ ، ۸۵۷)

 همودیالیز ( با روش دیالیز high-flux ) 

در بیماریهای کبدی – صفراوی ، ریورس شل کننده عضلانی با سوگامادکس سریعتر است یا با آنتی کولین استرازها ؟

ریورس با سوگامادکس سریعتر است. 

— با توجه به شواهد موجود : استفاده از سوگامادکس در بیماریهای کبدی – صفراوی باید توام با احتیاط باشد .

آیا سوگامادکس تاثیری بر تست های انعقادی می گذارد ؟

بله . سوگامادکس سبب تغییر پاره ای پارامترهای انعقادی همچون aPTT و PT/INR می شود ( میلر ص ۱۱۳۸)

— باید توجه داشت که  گرچه این پارامترها به صورت گذرا ( کمتر از یک ساعت) افزایش می یابند ولی این امر سبب افزایش خطر خونریزی نمی شود ( میلر ص ۸۵۸ و ۸۵۹)

آیا انتخاب نوع بیهوشی ( وریدی یا استنشاقی) بر توانایی سوگامادکس تاثیری دارد؟

خیر. بیهوشی ( چه استنشاقی و چه وریدی ) تاثیری بر سوگامادکس ندارد . ( برعکس آنتی کولین استرازها )

شلی عضلانی بیماری را با سوگامادکس ریورس کرده ایم  ولی به دلایل جراحی نیاز به استفاده مجدد شل کننده عضلانی داریم . آیا می توان در این مرحله مجددا از روکورونیوم یا وکورونیوم استفاده کرد؟

در حال حاضر اینگونه توصیه می شود که : طی ۲۴ ساعت بعد از تجویز سوگامادکس دیگر از شل کننده عضلانی استروئیدی استفاده نشود . ( میلر ص ۸۵۹)

دوز سوگامادکس برای ریورس شل کننده های عضلانی چقدر است؟

برای ریورس سوگامادس بصورت کلی از سه دوز استفاده می شود: ( میلر ص ۱۳۶۹ و ۱۳۶۵)

از روکورونیوم (۰٫۹- ۱٫۲ mg/Kg) بجای سوکسنیل کولین جهت القای سریع بیهوشی (RSI) استفاده کرده ایم ولی قادر به لوله گذاری و ونتیلاسیون بیمار نیستیم . آیا میتوانیم از سوگامادکس برای ریورس فوری اثر روکورونیوم استفاده کنیم؟

بله ولی با دوز ۱۶ mg/Kg.

اثر روکورونیوم تقریبا سه دقیقه بعد از تجویز سوگامادکس از بین می رود .

 اثر سوکسنیل کولین زودتر از بین می رود یا ترکیب روکورونیوم + سوگامادکس ؟

ترکیب روکورونیوم و سوگامادکس

سوگامادکس  شلی عضلانی را در در چه سطحی از بلوک ریورس می کند؟

بر عکس نئوستگمین (که قادر به برگرداندن بلوک در حالت عمیق نیست) سوگامادکس قادر به برگرداندن شلی عضلانی در هر سطحی از بلوک می باشد ( البته با  دوزی که در بالا گفته شد ).

=============================================================================

برای ریورس اثر شل کننده های عضلانی در بیماران قلبی کدام را ترجیح می دهید : نئوستیگمین یا سوگامادکس ؟ ( کواگزیست ص ۱۰۶ و ۱۱۱)

سوگامادکس فاقد اثرات قلبی قابل توجهی است و به همین جهت ممکن است انتخاب برتری در بیماران قلبی ایسکمیک باشد 

— نئوستیگمین (با مکانیسم ناشناخته) در پاره ای موارد سبب برادیکاردی و حتی ایست قلبی می شود و افزون بر آن آتروپین نیز در مواردی سبب تاکیکاردی می شود 

آیا ممکن است سوگامادکس سبب برونکواسپاسم شود؟( کواگزیست ص ۲۶)

بله . برونکواسپاسم در ۲٫۶ درصد موارد گزارش شده است 

آیا سوگامادکس تاثیری بر کارآیی قرصهای ضدبارداری هورمونی (OCP) دارد؟

بله . سوگامادکس سبب کاهش  کارآیی داروهای ضدبارداری هورمونی  می گردد.  این اثر مثل آن است که بیمار یک دوز روزانه OCP را فراموش کرده باشد. 

در بیماری که سوگامادکس دریافت کرده است باید توصیه نمود که  بعد از عمل هم  OCP  را مصرف کند و هم به مدت ۷ روز از روشهای ضدبارداری غیرهورمونی  استفاده کند .( میلر ص ۸۶۰)

— بهتر است از تجویز سوگامادکس در زنانی که از قرص ضدبارداری استفاده می کنند خودداری شود ( کواگزیست ص ۷۰۲)

آیا سوگامادکس سبب مشکلی  در مادران شیرده(breastfeeding) می شود ؟( کواگزیست ص ۷۰۲)

خیر . سوگامادکس مولکول بزرگی است و احتمالا (probably) غلظت های قابل توجهی از آن در شیر مادر یافت نمی شود

آیا داروی سوگامادکس مورد تائید FDA است ؟ 

بله . این سازمان  در  دسامبر ۲۰۱۵  اقدام به تائید سوگامادکس نمود . ( میلر ص ۲۵۹۰)

ولی هنوز FDA  کاربرد سوگامادکس را در مورد اطفال تائید نکرده است ( میلر ص ۱۱۳۸)

آیا کاربرد سوگامادکس محدودیت سنی دارد؟ ( میلر ص ۸۵۵ ، کواگزیست ص ۶۶۶)

— در بچه ها و  نوجوانان  ۲  تا ۱۷ سال کاملا مشابه بالغین ( و بدون هر مشکلی ) است 

با این وجود همواره باید به مواردی همچون برادیکاردی ، آنافیلاکسی ، ری کوراریزاسیون نیز توجه داشت ( کواگزیست ص ۶۶۶)

— در کودکان زیر ۲ سال ، فعلا مطالعات قابل ارزیابی نیست  

استفاده از سوگامادکس در کدام مورد ممنوع ( contraindicated ) است ؟( میلر ص ۸۵۸)

ازدیاد حساسیت ( hypersensitivity ) شناخته شده نسبت به سوگامادکس .

— هنوز مشخص نشده که آیا واکنش های آلرژیک به سوگامادکس هستندناشی از  IgE هستند یا نه  ( کواگزیست ص ۵۷۸)

آیا ممکن است سوگامادکس سبب آنافیلاکسی شود ؟ ( کواگزیست ص ۵۷۸ ، ۵۸۳)

بله . 

انسیدانس آنافیلاکسی(واکنش های آلرژیک و آنافیلاکتیک) سوگامادکس از  یک در ۳۵۰۰ تا یک در ۶۴ هزار متغیر گزارش شده است . 

استاندارد طلائی برای تائید تشخیص آنافیلاکسی کدام است ؟

تست پوستی ( میلر ص ۸۵۸)

— البته در این زمینه افزایش تریپتاز سرم  و ارزیابی سطوح هیستامین ( سرم و ادرار)  و تست فعال سازی بازوفیل نیز کمک کننده هستند 

آیا از جهت بالینی می توان از سوگامادکس برای درمان آنافیلاکسی استفاده کرد؟ ( کواگزیست ص ۵۷۸)

سوگامادکس ممکن است آزادی مدیاتورها را از بازوفیل و mast cell ها را محدود کرده و به همین جهت در آنافیلاکسی ناشی از روکورونیوم نقش درمانی داشته باشد ولی باید توجه داشت که این نقش درمانی هنوز (به شکل قاطع در مطالعات بالینی) به اثبات نرسیده است 

آیا در افراد سالخورده نیازی به تغییر دوز سوگامادکس داریم ؟

خیر

برای ریورس شل کننده های عضلانی در چاقی ، نئوستیگمین( آنتی کولین استراز) بهتر است یا سوگامادکس ؟( کواگزیست ص ۳۹۰ و میلر ص ۸۵۷)

سوگامادکس .

بیماران چاق در مرحله بعد از اکستوباسیون ممکن است درگیر عوارض خطرناک متعدد تنفسی شوند.  باقی ماندن شلی عضلانی  در مرحله بعد عمل ممکن است(به علت  اختلال ثبات مجرای هوائی فوقانی و کولاپس مجرای هوائی فوقانی)سبب افزایش خطر ناشی از عوارض بعد عمل در بیماران چاق شود . 

برتری سوگامادکس ( نسبت به آنتی کولین استرازها) آن است که سبب می شود تاقبل از اکستوباسیون تراشه :

— عملکردهای نروماسکولار به شکل مطمئن تر و سریعتری بازگردند

— خطر ریکاوری ناقص در مرحله بعد از عمل ( recurarization ) کمتر باشد 

در افراد چاق انتخاب دوز سوگامادکس بر اساس چه معیاری است ؟

اختلاف نظر در کتب بیهوشی وجود دارد :

الف)  actual body weight یا همان Total body weight ( میلر ص ۸۵۷ و کواگزیست ص ۳۹۰)

— وجود کمتر از دو تویچ در TOF ⇐ دوز ۴mg/Kg

— وجود حداقل دو تویچ در TOF ⇐ دوز ۲mg/Kg

ب) Ideal body weight ( میلر ص ۱۹۲۴)

⇐ ( در راهنمای سوگامادکس که از طرف شرکت MERCK منتشر شده است و همچنین در کتاب بیهوشی باراش :   محاسبه این دارو در افراد چاق و غیرچاق بر اساس Total body weight است ) 

و در آخر ….

— سوگامادکس فاقد اثرات قلبی عروقی (در بیماران بدون مشکل قلبی و یا دارای مشکل قلبی ) است.

— در بیماریهایی همچون میاستنی گراویس نیز کاربرد خوبی داشته است

— در شوک درمانی الکتریکی(ECT) ترکیب روکورونیوم + سوگامادکس اثری مشابه سوکسنیل کولین دارد 

— در سوختگی اثرات جانبی سوکسنیل کولین مشاهده نمی شود

— فشار داخل چشم (IOP) بعد از ریورس شل کننده ها با سوگامادکس تغییری نمی کند ( در حالیکه این فشار با نئوستیگمین و آتروپین افزایش می یافت) .

—  از اثرات جانبی سوگامادکس می توان به  سرفه ، حرکت ، اختلال در حس بویایی (parosmia) و افزایش سطح ادراری ان – استیل گلوکووزآمینیداز  اشاره کرد. 

خارج از امتحان :

در راهنمای سوگامادکس( شرکت MERCK)  نوشته شده است :

— مواردی از برادیکاردی واضح ناشی از سوگامادکس گزارش شده  که در مواردی منجر به ایست قلبی شده اند  . اگر بیمار از جهت بالینی دچار برادیکاردی واضح شد باید از آنتی کولینرژیک (مثل آتروپین) استفاده کرد و بیمار تحت مانیتورینگ دقیق تر قرارگیرد .

— تجویز دوز سوگامادکس باید حداقل ۱۰ ثانیه طول بکشد 

==================================================================================================================

برای اطلاع در مورد مانیتورینگ عصبی عضلانی سوگامادکس بر روی لینک زیر کلیک کنید  :

درس مانیتورینگ عصبی عضلانی

====================================================================================

 این دو شکل از بریدیون ( BRIDION)  از طرف شرکت بهستان دارو ، در بازار ایران عرضه شده است :

اینجا را بخوانید :

بریدیون ( Bridion 100mg/ml )

====================================================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.

پیام خود را در زمینه این درس به  اینجا  یا  https://t.me/anespain ارسال کنید .