| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است که در باره سوگامادکس در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.

سوگامادکس ( با نام تجاری Bridion) به چه منظوری در بیهوشی به کار می رود؟

سوگامادکس برای خنثی سازی ( ریورس ) پاره ای از شل کننده های عضلانی  به کار می رود یعنی به صورت انتخابی (selective) تنها بر روی برخی از شل کننده ها عمل می کند. این در حالی است که  نئوستگمین و ادروفونیوم برای تمامی شل کننده های عضلانی  استفاده می شوند.

سوگامادکس برای کدام دسته از شل کننده های عضلانی غیردپلاریزان کاربرد دارد؟

آنچنان که می دانید شل کننده های عضلانی غیردپلاریزان عمدتا به دسته های زیر تقسیم می شوند :

الف) آمینواستروئیدی (مثل روکورونیوم ، وکرونیوم و پانکرونیوم)

ب) استرهای بنزیل ایزوکینولینوم  (مثل آتراکوریوم ، سیس آتراکوریوم و میواکوریوم )

ج) آسیمتریک (مثل گانتاکوریوم)

آنچه به این بحث مربوط می شود آن است که که سوگامادکس تنها بر روی شل کننده های دسته اول (یعنی آمینواستروئیدها )  اثر می گذارد .

آیا قدرت اثر سوگامادکس برای  خنثی سازی همه شل کننده های عضلانی استروئیدی یکسان است  ؟

خیر.  به ترتیب بیشترین اثرسوگامادکس بر روکورونیوم و سپس بر وکورونیوم است و در نهایت ، اثربالینی آن بر پانکرونیوم ضعیف بوده به نحوی که در بسیاری از کتب بیهوشی  اصولا صحبتی از پانکرونیوم به میان نیامده است  و در بیهوشی  میلر (ص  ۱۰۱۴ و ۲۷۷۲ ) نیز  تاکید چندانی بر آن نشده است.

( اگر از من بپرسید که چرا اینقدر طراحان سوال ما تاکید به ذکر پانکرونیوم در سوالات دارند شاید این باشد که در ایران فعلا سوگامادکس ، روکورونیوم و وکورونیوم نداریم و بناچار بر اساس قانون بومی سازی سوالات !! ، مجبور به استفاده از پانکرونیوم در سوالات شده ایم و گرنه به دلیل گرانی و اثر نامشخص سوگامادکس ، اصلا صرف نمی کند که برای خنثی سازی پانکرونیوم این همه هزینه کنیم .)

تفاوت عمل سوگامادکس برای ریورس  شل کننده های عضلانی با دیگر عوامل ریورس در چیست ؟

سوگامادکس به صورت مستقیم به شل کننده عضلانی استروئیدی متصل می شود ( یعنی کاری به گیرنده ندارد)  ولی عوامل دیگر(همچون نئوستیگمین ، ادروفونیوم)  به شکل غیرمستقیم از طریق آنتی کولین استراز عمل می کنند . سوگامادکس اثری بر انتقال کولینرژیک (همچون آنتی کولین استراز و گیرنده های نیکوتینیک و موزکارنیک ) ندارد  و به همین دلیل است که فاقد اثرات جانبی قلبی عروقی هست و نیاز به همراهی عواملی همچون آتروپین و گلیکوپیرولات ندارد.به دیگر سخن سوگامادکس اثر واضحی در محل اتصال عصب-عضله (NMJ) ندارد.

ساختمان شیمیایی سوگامادکس چگونه است؟

سوگامادگس از خانواده سیکلودکسترین ها محسوب می شود و محلول در آب است . سیکلودکسترین ها حالت سیلندری شکل داشته و به سه دسته آلفا (با ۶ زنجیره جانبی) ، بتا (با ۷ زنجیره جانبی) و گاما (با ۸ زنجیره جانبی ) تقسیم می شوند که سوگامادکس از دسته گاما می باشد و علت آرایش هشت تایی آن نیز همین موضوع است.

به تصویر سوگامادکس که ۸ زنجیره جانبی دارد دقت کنید:

سوگامادکس از طریق encapsulation  مانع اثر شل کننده ها می شود . درباره این روش توضیح دهید؟

همانطور که گفته شد سوگامادکس شکل سیلندری  دارد که به نسبت یک به یک (1:1) مولکول شل کننده را احاطه می کند . احاطه کردن شل کننده عضلانی توسط سوگامادکس  در اصطلاح  encapsulation  گفته می شود .یعنی سوگامادکس شل کننده را متابولیزه نمی کند بلکه فقط با احاطه کردن آن ، مانع از رسیدن شل کننده به محل اتصال عصب – عضله می شود.  قسمت داخلی مولکول سوگامادکس آب گریز( هیدروفوب) و قسمت خارجی آن آب دوست ( هیدروفیل) می باشد . همچنین باید توجه داشت که در ابتدا ، غلظت پلاسمایی توتال شل کننده ها به دلیل گرادیان غلظتی ایجاد شده ، افزایش می یابد.برای فهم بهتر این مکانیسم به شکل زیر (خارج از میلر ) دقت کنید که در آن روکورونیوم با رنگ آبی و سوگامادکس با رنگ صورتی مشخص شده است و  encapsulation   را در قسمت راست تصویر ملاحظه می کنید:

چگونه سوگامادکس دفع می شود؟

این کمپلکس ( روکورونیوم+ سوگامادکس)  توسط کلیه ها ۱۰۰ درصد (بدون تغییر) دفع می شود .

آیا استفاده از سوگامادکس در نارسائی کلیه مجاز است؟

در نارسائی خفیف و متوسط کلیه استفاده از سوگامادکس منعی ندارد  ولی در نارسائی شدید کلیوی ( کلیرنس کراتینین کمتر از ۳۰ میلی لیتر در دقیقه) ممنوع است . در انباشتگی این دارو در نارسائی شدید کلیه می توان از همودیالیز استفاده نمود.

آیا انتخاب نوع بیهوشی ( وریدی یا استنشاقی) بر توانایی سوگامادکس تاثیری دارد؟

خیر. توانایی ریورس سوگامادکس چه بیهوشی از نوع وریدی (پروپوفول) باشد یا استنشاقی(سووفلوران)  تفاوتی ندارد. ( برعکس نئوستگمین و ادروفونیوم)

اگر بعد از ریورس عضلانی توسط سوگامادکس مجددا نیاز به شل کننده عضلانی شد آیا می توان از روکورونیوم یا وکورونیوم استفاده کرد؟

توصیه شده که طی ۲۴ ساعت بعد از تجویز سوگامادکس دیگر از شل کننده استروئیدی استفاده نشود و از شل کننده های استری مثل میواکوریوم استفاده شود.این امر به دلیل تقویت اثر روکورونیوم و وکرونیوم است .

دوز سوگامادکس برای ریورس شل کننده های عضلانی چقدر است؟

برای ریورس سوگامادس بصورت کلی از سه دوز استفاده می شود:

الف ) 2mg/Kg : ( شلی عضلانی متوسط) زمانی که حداقل دو تویچ از TOF وجود دارد . این دوز معمول سوگامادکس است.

ب ) 4mg/Kg : ( شلی عضلانی عمیق ) زمانی که PTC در حد ۱ تا ۲ باشد ( در جای دیگر ۱ تا ۱۵ PTC)

ج ) 16mg/Kg : ( شلی عضلانی بسیار شدید) .  به مطلب  زیر مراجعه کنید

از روکورونیوم (0.9- 1.2 mg/Kg) بجای سوکسنیل کولین جهت القای سریع بیهوشی (RSI) استفاده کرده ایم ولی قادر به لوله گذاری و ونتیلاسیون بیمار نیستیم . آیا میتوانیم از سوگامادکس برای ریورس فوری اثر روکورونیوم استفاده کنیم؟

بله ولی با دوز 16 mg/Kg. کلا در مواردی که قصد ریورس سریع اثر روکورونیوم را داریم  از همین دوز استفاده می کنیم. اثر روکورونیوم تقریبا سه دقیقه بعد از تجویز سوگامادکس خنثی می شود.

در القای سریع بیهوشی (RSI) اثر سوکسنیل کولین زودتر از بین می رود یا ترکیب روکورونیوم و سوگامادکس ؟

ترکیب روکورونیوم و سوگامادکس

سوگامادکس  شلی عضلانی را در در چه سطحی از بلوک ریورس می کند؟

بر عکس نئوستگمین (که قادر به برگرداندن بلوک در حالت عمیق نیست) سوگامادکس قادر به برگرداندن شلی عضلانی در هر سطحی از بلوک می باشد ( البته با  دوزی که در بالا گفته شد ).

آیا اگر بیماری در اثر تجویز روکورونیوم دچار آنافیلاکسی شده باشد می توان از سوگامادکس برای درمان آن استفاده کرد؟

بله . بر اساس شواهد ، سوگامادکس در تسریع احیاء آنافیلاکسی ناشی از روکورونیوم نقش دارد . ( میلر ص ۲۷۷۳).

مهمترین دلیلی که سبب عدم  استفاده روتین از سوگامادکس در بیهوشی امروز می شود کدام است؟

قیمت بسیار بالای دارو. در سال ۲۰۱۳ قیمت یک دوز دارو ( 4mg/Kg برای یک بیمار ۷۰ کیلوگرمی) تقریبا ۱۳۵ دلار برآورد شده است.( مقایسه قیمت ها در بیهوشی میلر ص ۲۷۷۳ جدول 5-93)

آیا سوگامادکس تاثیری بر قرصهای ضدبارداری (OCP) دارد؟

بله . سوگامادکس سبب کاهش  کارآیی داروهای ضدبارداری هورمونی  می گردد و باید به بیمار توصیه نمود که  افزون بر آنها ، به مدت ۷ روز از روشهای ضدبارداری غیرهورمونی نیز استفاده کند .

در چندین جای کتاب بیهوشی میلر نوشته شده که سازمان غذا و داروی امریکا(FDA) سوگامادکس را هنوز تائید نکرده است. آیا این عبارت در حال حاضر درست است ؟

خیر. این سازمان  تا دسامبر ۲۰۱۵ به علت نگرانی از خطر ازدیاد حساسیت (hypersensitivity) سوگامادکس را تائید نکرده بود و دارو  عمدتا در اروپا و ژاپن کاربرد داشت ولی از این تاریخ به بعد FDA اقدام به تائید سوگامادکس نمود . علت اینکه در کتاب بیهوشی میلر ۲۰۱۵ هنوز تائید FDA برای سوگامادکس قید نشده همین موضوع است. در کتاب باراش ۲۰۱۷ و نیز BASIC ۲۰۱۸ بوضوح این تائیدیه ذکر شده است.

آیا سوگامادکس محدودیت سنی دارد؟

فعلا در کودکان زیر دوسال ، مطالعات انجام شده در حدی نیست که استفاده از سوگامادکس را در این گروه سنی توصیه کند.

در افراد سالخورده نیازی به تغییر دوز نداریم.

 در افراد چاق انتخاب دوز سوگامادکس بر اساس چه معیاری است؟

گرچه اختلاف نظر در کتب بیهوشی وجود دارد ولی نظر نهایی در کتاب بیهوشی میلر بر اساس actual body weight است ( میلر ص ۱۰۲۰ و ۱۰۲۱) فقط یادتان باشد که توصیه کتاب کواگزیست برای دوزسوگامادکس در افراد چاق،  ارزیابی  lean body weight می باشد ( کوگزیست ص ۴۰۱)

و در آخر ….

سوگامادکس فاقد اثرات قلبی عروقی هم در فرد طبیعی و هم در بیمار قلبی است.

در مادر حامله مشکل جدی بر روی مادر و نوزاد ندارد و در مقادیر بسیار کم در شیر مادر ترشح می شود که مشکل آفرین نمی باشد.

در بیماریهایی همچون میاستنی گراویس نیز کاربرد خوبی داشته است

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.