| الفبای بیهوشی |

متن زیر مروری چند خطی بر آزمونی است در باره سوگامادکس که در پایین همین صفحه شروع خواهد شد . بنابر این اگر بر عکس رزیدنت ها حوصله تست زدن !! ندارید به همین مقدار اکتفاء کنید.ضمنا اگر اشتباهی در این درس دیدید ، محبت کنید و تذکر دهید.

مرجع :

بیهوشی میلر ۲۰۲۰ : صفحات ۸۳۲ / ۸۵۱ الی ۸۶۰ / ۱۱۱۳ / ۲۴۳۳ الی ۲۴۳۴ /  ۱۱۳۸ / ۱۳۵۴ / ۱۳۶۶ / ۱۳۶۹/ ۱۳۷۱ / ۱۳۸۲ / ۱۷۰۷ / ۱۹۳۹ /۱۹۴۰ /  ۱۹۶۸ /  ۲۱۲۴ / ۲۱۲۵/  ۲۲۳۱ / ۲۲۶۳/ ۲۵۹۰ / ۲۷۶۷ / ۱۱۳۸/ ۳۴۳ / ۳۳۳ / 

کواگزیست ۲۰۱۸ : صفحه ۴۰۱ 

سوگامادکس ( با نام تجاری Bridion) به چه منظوری در بیهوشی به کار می رود؟

سوگامادکس برای خنثی سازی ( ریورس ) پاره ای از شل کننده های عضلانی  به کار می رود .

 این در حالی است که آنتی کولین استرازها ( نئوستگمین و ادروفونیوم) برای ریورس تمامی شل کننده های عضلانی  استفاده می شوند.

سوگامادکس برای کدام دسته از شل کننده های عضلانی غیردپلاریزان کاربرد دارد؟

شل کننده های عضلانی غیردپلاریزان عمدتا به دسته های زیر تقسیم می شوند :

الف) آمینواستروئیدی (مثل روکورونیوم ، وکرونیوم و پانکرونیوم)

ب) استرهای بنزیل ایزوکینولینوم  (مثل آتراکوریوم ، سیس آتراکوریوم و میواکوریوم )

ج) آسیمتریک (مثل گانتاکوریوم)

آنچه به این بحث مربوط می شود آن است که که سوگامادکس تنها بر روی شل کننده های دسته اول (یعنی آمینواستروئیدها )  اثر می گذارد .

آیا قدرت اثر سوگامادکس برای  خنثی سازی همه شل کننده های عضلانی استروئیدی یکسان است  ؟

خیر.  به ترتیب بیشترین اثرسوگامادکس بر روکورونیوم  و سپس بر وکورونیوم است ( خارجی ها اینطوری حفظ می کنند RV !!)

 پانکرونیوم نیز از دسته شل کننده های آمینواستروئیدی است . آیا سوگامادکس از جهت بالینی برای ریورس پانکرونیوم نیز به کار می رود ؟

تمایل سوگامادکس برای  پانکرونیوم بسیار ضعیف است و  سوگامادکس در این مورد کاربرد بالینی قابل توجهی ندارد .( میلر ص ۸۵۱)

( در راهنمای سوگامادکس که از سوی شرکت MERCK منتشر شده ، بر این نکته تاکید شده که در میان شل کننده های استروئیدی تنها دو شل کننده  روکورونیوم و وکرونیوم تحت تاثیر سوگامادکس قرار می گیرند و اصلا نامی از پانکرونیوم به میان نیامده است ) .

تفاوت سوگامادکس با آنتی کولین استرازها در چیست ؟

سوگامادکس به صورت مستقیم به شل کننده عضلانی استروئیدی متصل می شود ( یعنی کاری به گیرنده ندارد)  ولی عوامل دیگر(همچون نئوستیگمین ، ادروفونیوم)  به شکل غیرمستقیم از طریق آنتی کولین استراز عمل می کنند .

سوگامادکس اثری بر انتقال کولینرژیک (همچون آنتی کولین استراز و گیرنده های نیکوتینیک و موزکارنیک ) ندارد  و به همین دلیل  فاقد اثرات جانبی قلبی عروقی هست و نیاز به همراهی عواملی همچون آتروپین و گلیکوپیرولات ندارد.به دیگر سخن سوگامادکس اثر واضحی در محل اتصال عصب-عضله (NMJ) ندارد.

ساختمان شیمیایی سوگامادکس چگونه است؟

سوگامادگس از خانواده سیکلودکسترین ها محسوب می شود و محلول در آب است .

سیکلودکسترین ها حالت سیلندری شکل داشته و به سه دسته  ریر تقسیم می شوند :

— آلفا (با ۶ زنجیره جانبی) 

— بتا (با ۷ زنجیره جانبی) 

— گاما (با ۸ زنجیره جانبی ) 

سوگامادکس از دسته گاما سیکلودکسترین ها می باشد و آرایش هشت تایی دارد .

به تصویر سوگامادکس که ۸ زنجیره جانبی دارد دقت کنید:

سوگامادکس از طریق encapsulation  مانع اثر شل کننده ها می شود . درباره این روش توضیح دهید؟

سوگامادکس شکل سیلندری  دارد که به نسبت یک به یک (۱:۱) مولکول شل کننده را احاطه می کند .

— قسمت داخلی مولکول سوگامادکس آب گریز( هیدروفوب) و قسمت خارجی آن آب دوست ( هیدروفیل) می باشد .

به احاطه کردن شل کننده عضلانی توسط سوگامادکس  اصطلاحا  encapsulation  گفته می شود .یعنی سوگامادکس شل کننده را متابولیزه نمی کند بلکه فقط با احاطه کردن آن ، مانع از رسیدن شل کننده به محل اتصال عصب – عضله می شود.  

برای درک بهتر این مکانیسم به شکل زیر (خارج از میلر ) دقت کنید که در آن روکورونیوم با رنگ آبی و سوگامادکس با رنگ صورتی مشخص شده است و  encapsulation  در قسمت راست تصویر روی می دهد :

با شروع خنثی سازی شل کننده ها توسط سوگامادکس ، غلظت پلاسمایی شل کننده ها چه تغییری می کند؟

شل کننده ها از قسمت NMJ به طرف پلاسما انتشار می یابند و به دلیل گرادیان غلظتی ( concentration gradient) ایجاد شده ، غلظت پلاسمایی توتال شل کننده ها افزایش می یابد. ( میلر ص ۸۵۲ ، ۸۵۷)

برای درک بهتر مطلب فوق به فیلم زیر در مورد مکانیسم عمل سوگامادکس دقت کنید .

چگونه سوگامادکس دفع می شود؟

این کمپلکس ( روکورونیوم+ سوگامادکس)  توسط کلیه ها ۱۰۰ درصد (بدون تغییر) دفع می شود .

آیا استفاده از سوگامادکس در نارسائی کلیه مجاز است؟

— در نارسائی خفیف و متوسط کلیوی ،  استفاده از سوگامادکس منعی ندارد .

— در نارسائی شدید کلیوی ( کلیرنس کراتینین کمتر از ۳۰ میلی لیتر در دقیقه) کاربرد این دارو توصیه نمی شود .( میلر ص ۸۵۶)

— بی خطر بودن سوگامادکس در بیماران پیوند کلیه به اثبات نرسیده است ( میلر ص ۱۹۶۸) 

چگونه می توان با  تجمع سوگامادکس در نارسائی شدید کلیه مقابله کرد ؟ ( میلر ص ۱۹۴۰ ، ۱۹۶۸ ، ۸۵۲ ، ۸۵۷)

 همودیالیز ( با روش دیالیز high-flux ) 

در بیماریهای کبدی – صفراوی ، ریورس شل کننده عضلانی با سوگامادکس سریعتر است یا با آنتی کولین استرازها ؟

ریورس با سوگامادکس سریعتر است. 

— با توجه به شواهد موجود : استفاده از سوگامادکس در بیماریهای کبدی – صفراوی باید توام با احتیاط باشد .

آیا سوگامادکس تاثیری بر تست های انعقادی می گذارد ؟

بله . سوگامادکس سبب تغییر پاره ای پارامترهای انعقادی همچون aPTT و PT/INR می شود ( میلر ص ۱۱۳۸)

— باید توجه داشت که  گرچه این پارامترها به صورت گذرا ( کمتر از یک ساعت) افزایش می یابند ولی این امر سبب افزایش خطر خونریزی نمی شود ( میلر ص ۸۵۸ و ۸۵۹)

آیا انتخاب نوع بیهوشی ( وریدی یا استنشاقی) بر توانایی سوگامادکس تاثیری دارد؟

خیر. بیهوشی ( چه استنشاقی و چه وریدی ) تاثیری بر سوگامادکس ندارد . ( برعکس آنتی کولین استرازها )

شلی عضلانی بیماری را با سوگامادکس ریورس کرده ایم  ولی به دلایل جراحی نیاز به استفاده مجدد شل کننده عضلانی داریم . آیا می توان در این مرحله مجددا از روکورونیوم یا وکورونیوم استفاده کرد؟

در حال حاضر اینگونه توصیه می شود که : طی ۲۴ ساعت بعد از تجویز سوگامادکس دیگر از شل کننده عضلانی استروئیدی استفاده نشود . ( میلر ص ۸۵۹)

دوز سوگامادکس برای ریورس شل کننده های عضلانی چقدر است؟

برای ریورس سوگامادس بصورت کلی از سه دوز استفاده می شود: ( میلر ص ۱۳۶۹ و ۱۳۶۵)

از روکورونیوم (۰٫۹- ۱٫۲ mg/Kg) بجای سوکسنیل کولین جهت القای سریع بیهوشی (RSI) استفاده کرده ایم ولی قادر به لوله گذاری و ونتیلاسیون بیمار نیستیم . آیا میتوانیم از سوگامادکس برای ریورس فوری اثر روکورونیوم استفاده کنیم؟

بله ولی با دوز ۱۶ mg/Kg.

اثر روکورونیوم تقریبا سه دقیقه بعد از تجویز سوگامادکس از بین می رود .

 اثر سوکسنیل کولین زودتر از بین می رود یا ترکیب روکورونیوم + سوگامادکس ؟

ترکیب روکورونیوم و سوگامادکس

سوگامادکس  شلی عضلانی را در در چه سطحی از بلوک ریورس می کند؟

بر عکس نئوستگمین (که قادر به برگرداندن بلوک در حالت عمیق نیست) سوگامادکس قادر به برگرداندن شلی عضلانی در هر سطحی از بلوک می باشد ( البته با  دوزی که در بالا گفته شد ).

آیا سوگامادکس تاثیری بر کارآیی قرصهای ضدبارداری هورمونی (OCP) دارد؟

بله . سوگامادکس سبب کاهش  کارآیی داروهای ضدبارداری هورمونی  می گردد.  این اثر مثل آن است که بیمار یک دوز روزانه OCP را فراموش کرده باشد. 

باید به بیمار توصیه نمود که  بعد از عمل هم  OCP  را مصرف کند و هم به مدت ۷ روز از روشهای ضدبارداری غیرهورمونی  استفاده کند .( میلر ص ۸۶۰)

آیا داروی سوگامادکس مورد تائید FDA است ؟ 

بله . این سازمان  در  دسامبر ۲۰۱۵  اقدام به تائید سوگامادکس نمود . ( میلر ص ۲۵۹۰)

ولی هنوز FDA  کاربرد سوگامادکس را در مورد اطفال تائید نکرده است ( میلر ص ۱۱۳۸)

آیا کاربرد سوگامادکس محدودیت سنی دارد؟ ( میلر ص ۸۵۵)

— در بچه ها و  نوجوانان  ۲  تا ۱۷ سال کاملا مشابه بالغین ( و بدون هر مشکلی ) است 

— در کودکان زیر ۲ سال ، فعلا مطالعات قابل ارزیابی نیست  

استفاده از سوگامادکس در کدام مورد ممنوع ( contraindicated ) است ؟( میلر ص ۸۵۸)

ازدیاد حساسیت ( hypersensitivity ) شناخته شده نسبت به سوگامادکس .

آیا ممکن است سوگامادکس سبب آنافیلاکسی شود ؟

بله . 

استاندارد طلائی برای تائید تشخیص آنافیلاکسی کدام است ؟

تست پوستی ( میلر ص ۸۵۸)

— البته در این زمینه افزایش تریپتاز سرم  و ارزیابی سطوح هیستامین ( سرم و ادرار)  و تست فعال سازی بازوفیل نیز کمک کننده هستند 

آیا در افراد سالخورده نیازی به تغییر دوز سوگامادکس داریم ؟

خیر

برای ریورس شل کننده های عضلانی در چاقی ، نئوستیگمین بهتر است یا سوگامادکس ؟( کواگزیست ص ۴۰۱و  میلر ص ۸۵۷)

سوگامادکس .چون سوگامادکس سبب می شود تا :

— عملکردهای نروماسکولر به شکل مطمئن تری باز گردند 

— خطر ریکاوری ناقص در مرحله بعد از عمل (Recurarization) کمتر باشد 

 در افراد چاق انتخاب دوز سوگامادکس بر اساس چه معیاری است؟

 اختلاف نظر در کتب بیهوشی وجود دارد :

— میلر (ص ۸۵۷) :  actual body weight 

— میلر ( ص ۱۹۲۴) : Ideal body weight

— کواگزیست (ص ۴۰۱) :   lean body weight 

(  در راهنمای سوگامادکس که از سوی شرکت MERCK منتشر شده است ، در همه موارد تاکید بر محاسبه دوز سوگامادکس بر اساس  actual body weight است) 

و در آخر ….

— سوگامادکس فاقد اثرات قلبی عروقی (در بیماران بدون مشکل قلبی و یا دارای مشکل قلبی ) است.

— در مادر حامله  و مادر شیرده مشکل جدی بر روی مادر و نوزاد ندارد ( مقادیر بسیار کم آن در شیر مادر ترشح می شود که مشکل آفرین نمی باشد)

— در بیماریهایی همچون میاستنی گراویس نیز کاربرد خوبی داشته است

— در شوک درمانی الکتریکی(ECT) ترکیب روکورونیوم + سوگامادکس اثری مشابه سوکسنیل کولین دارد 

— در سوختگی اثرات جانبی سوکسنیل کولین مشاهده نمی شود

— فشار داخل چشم (IOP) بعد از ریورس شل کننده ها با سوگامادکس تغییری نمی کند ( در حالیکه این فشار با نئوستیگمین و آتروپین افزایش می یافت) .

—  از اثرات جانبی سوگامادکس می توان به  سرفه ، حرکت ، اختلال در حس بویایی (parosmia) و افزایش سطح ادراری ان – استیل گلوکووزآمینیداز  اشاره کرد. 

خارج از امتحان :

در راهنمای سوگامادکس( شرکت MERCK)  نوشته شده است :

— مواردی از برادیکاردی واضح ناشی از سوگامادکس گزارش شده  که در مواردی منجر به ایست قلبی شده اند  . اگر بیمار از جهت بالینی دچار برادیکاردی واضح شد باید از آنتی کولینرژیک (مثل آتروپین) استفاده کرد و بیمار تحت مانیتورینگ دقیق تر قرارگیرد .

— تجویز دوز سوگامادکس باید حداقل ۱۰ ثانیه طول بکشد 

==================================================================================================================

برای اطلاع در مورد مانیتورینگ عصبی عضلانی سوگامادکس بر روی لینک زیر کلیک کنید  :

درس مانیتورینگ عصبی عضلانی

==================================================================================================================

 این دو شکل از BRIDION  از طرف شرکت بهستان دارو ، در بازار ایران عرضه شده است :

====================================================================================

توجه داشته باشید این آزمون صرفا برای کمک به یادگیری یک “مفهوم بیهوشی” ارائه شده و هیچگونه امتیاز یا اطلاعاتی در این سایت ذخیره نمی شود.

پیام خود را در زمینه این درس به  اینجا  یا  https://t.me/anespain ارسال کنید .